Острые лейкозы. Классиф. Клинические проявления. Дифферениальны диагноз. Лечение.

Лейкозы - опухолевые заболевания кроветворной ткани, с первичным опухолевым поражением костного мозга.

Классификация:

Лейкозы делятся на острые и хронические. В основу классификации лейкозов положена морфологическая характеристика опухолевых клеток, составляющих субстрат того или иного лейкоза в костном мозге, но не клиническая картина, течение или длительность болезни. К острым лейкозам относятся опухолевые заболевания системы крови, основным субстратом которых являются властные клетки: миелобласты, лимфобласты, монобласты, эритробласты, промиелоцитарные и недифференцируемые бласты.

Острые лейкозы.

Клиника: нарастающая “беспричинная” слабость, недомогание, потливость, головокружение, кровоточивость, повышение температуры тела, боли в костях. В различной степени могут быть увеличены периферические лимфоузлы, печень, селезенка, отмечается гиперплазия десен.

Диагностика: выявлении бластных клеток в крови и костном мозге.

Б\х и общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения. Количество лейкоцитов может быть повышенным, сниженным или в норме. Лейкопенический вариант острого лейкоза встречается почти у 50 % больных. В лейкоцитарной формуле - лимфоцитоз, бласты, по цитохимическим признакам которых устанавливается вариант острого лейкоза. В миелограмме бластные клетки составляют от 20 до 90 %.

У взрослых наиболее часто встречаются миелобластный и миеломонобластный лейкозы, у детей - лимфобластный. Лечение.

Индукция ремиссии состоит из двух последовательных курсов “7+3” в следующих дозах: цитарабин - 100 мг/м² 2 раза в день каждые 12 ч в виде внутривенной капельной инфузии на 400 мл физиологического раствора в течение 1 ч в 1-7-й дни курса и рубомицин - 45 мг/м² в виде короткой (10 мин) внутривенной инфузии на 20 мл физиологического раствора в 1-3-й дни курса, не ранее чем через 2 ч после введения цитарабина.

Консолидационноя терапия в виде еще двух курсов “7+3” проводится после двух индукционных курсов “7+3” в тех же дозах (с поправкой на изменившийся вес больного) при условии достижения полной ремиссии после первого или второго индукционного курса. Перерыв между курсами составляет 21-28 дн, но может удлиняться максимально до 42 дн при наличии тяжелых инфекционных и других осложнений. Каждому больному в общей сложности проводится 4 курса индукции/консолидации.

Поддерживающая терапия (ротация) проводится всем больным, которым было проведено 4 курса индукции/консолидации. Она состоит из выполнения программы ротационных курсов “5+2” (цитарабин + рубомицин), “5+5” (цитарабин + 6-тиогуанин или 6-меркаптопурин), “5+1” (цитарабин + циклофосфан), “5+1” (цитарабин + винкристин + преднизолон), проводимой с интервалом в 4 нед, считая от последнего дня курса. Программа проводится в стандартных дозах: цитарабин (100 мг/м² внутривенно (капельно или струйно) или подкожно 2 раза в день с интервалом в 12 ч в 1-5-й дни курса) сочетается в 1-й месяц с 6-тиогуанином (100 мг/м²) или 6-меркаптопурином (75 мг/м²внутрь каждые 12 ч в 1-5-й дни курса); во 2-й месяц - с циклофосфаном (1000 мг/м² внутривенно капельно (не менее чем на 800 мл физиологического раствора) в 1-й день курса); в 3-й месяц - с рубомицином (45 мг/м² внутривенно 1 раз в день в 1-2-й дни курса); в 4-й месяц - с винкристином (2 мг внутривенно в 1-й день курса), преднизолоном (40 мг/м² внутрь в 1-5-й дни курса). Длительность поддерживающей терапии составляет 2 года. Пункции костного мозга производятся перед каждым вторым курсом в течение 2 лет.

26. Острая ревматическая лихорадка. Определение. Этиология. Патогенез. Роль бета-гемолитического стрептококка. Морфология различных стадий ревматизма. Классификация ОРЛ, её исходы.
27. Острая ревматическая лихорадка. Клиническая картина основных и дополнительных проявлений. Диагностика (план обследования, анамнез, физикальные и дополнительные данные). Диагностические критерии. Формулировка диагноза.
28. Лечение ОРЛ: цели, показания к госпитализации, немедикаментозная и медикаментозная терапия. Профилактика первичная и вторичная: цели, мероприятия, схемы введения препаратов, их продолжительность.

ОРЛ – постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллофарингита у предрасположенных лиц и связана с аутоиммунным ответом из-за перекрестной реактивности между аг стрептококка и аг поражаемых тканей чел-ка (феномен мимикрии). Проявляется в виде системного воспалительного заб-я соединительной тк. с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), гол. мозга (м. хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки).

Этиология – В-гемолит. стрепт. гр. А.

Патогенез. В развитии ОРЛ участвуют несколько мех-в: прямое токсическое повреждение компонентов миокарда кардиотропными ферментами стрептококка. Развитие клеточного и гуморального иммун. ответа на различные аг стрептококка. Синтезируемые антистрептококковые ат перекрестно реагируют с аг миокарда, а также с цитоплазматическими аг нервной тк.

Стадии патологического процесса:

1 ст мукоидного набухания 2 ст фибриноидного некроза (дезорганизация соединительной тк) 3 ст пролиферативных р-й, при которой происходит образование гранулем Ашофа- Талалаева в результате некроза тканей сердца и пролиферации кл. соединит тк. 4 ст. склероза.

Гранулемы обычно располагаются в миокарде, эндокарде, периваскулярной соединит тк. сердца. При хорее изменяются кл. полосатого тела гол. мозга. Поражение кожи и пжк обусловлено васкулитом и очаговой воспалительной инфильтрацией.

Классифик-я. Клинические формы: а) ОРЛ, б) повторная ревм. лих.

Исходы: выздоровление, хрон. ревматич. б-нь сердца (с пороком сердца, без порока сердца).

Клиника основных проявлений: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматич. узелки.

Клинические дополнительные проявления: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

Клиника. В половине случаев заб-е возникает через 2-3 нед после ангины, отита с внезапного повыш температуры, появления ассиметричных мигрирующих болей в крупных суставах и признаков кардита (боли в гр клетке, одышка, сердцебиение). Повторная атака ОРЛ связана с повторной перенесенной инфекцией глотки стрептококковой этиологии и проявляется развитием кардита.

Кардит – определяет тяжесть течения и исход заб-я. Основополагающим компонентом кардита явл вальвулит (митрального реже аортального клапана), который может сочетаться с поражением миокарда и перикардита.

Симптомы вальвулита:

- дующий систолический шум над верхушкой сердца, не изменяющийся при изменении положения тела, дыхания, связан с 1-м тоном (при митральной регургитации). - непостоянный мезодиастолический шум над верхушкой в обл митрального кл, следует за 3-м тоном - убывающий протодиастолический шум вдоль левого края грудины (при аортальной регургитации).

Могут вовлекаться миокард и перикард: тахикардия, расширение границ сердечной тупости, приглушенность тонов, шум трения перикарда, наруш. проводимости, кардиомегалия, возможна ХСН.

Степени тяжести кардита:

Легкий кардит – появление шумов в сердце без изменения его размеров Средне тяжелый к. – шумы в сочетании с кардиомегалией Тяжелый к. - шумы в сочетании с кардиомегалией и ХСН и/ или перикардитом.

Полиартрит (мигрирующий) – артралгии крупных суст. (коленные, плечевые, голеностопные). Припухлость за счет синовита, реже гиперемия. Полное обратное развитие при противовоспалит. терапии (НПВС, аспирин).

Малая хорея (Сиденгама) – диагностируется в 6-30% у детей, реже подростков через 1-2 мес. после стрептококковой инф. Синдромы: гипотонические гиперкинезы (при Паркинсоне гипертонические) – непроизвольные подергивания, нарушения почерка (писчий невроз), эмоциональная лабильность, сосудистая дистония. Хар-но исчезновение симптоматики во время сна.

Кольцевидная эритема (аннулярная) у 4-17% больных. Появляется на высоте ОРЛ. Бледно-розовые высыпания на туловище и конечностях. Без зуда, бледнеет при надавливании.

Подкожные ревматические узелки – наблюд. редко 1-3%. Плотные, малоподвижные безболезненные высыпания, чаще на разгибательной поверхности суставов, в обл лодыжек, пяточных сухожилий, остистых отростков позвонков. Обратное развитие через 2-4 нед.

Течение РЛ: - Первая атака в 10-16 лет - Ремиссия - Повторные атаки (рецидивы) до 35 лет связаны с повторной инфекцией В-гемол. стрепт. гр. А.

Варианты течения: о., подострое, затяжное, латентное.

Диагностика. План обследования.

Бактер. исслед. (посев из зева) Клинич анализ крови (лейкоцитоз, повыш СОЭ) Б/х крови (СРБ повыш., титры стрептококк. ат-АСЛО (N-63-250)) ЭКГ в динамике, 2D Эхо-КГ.

Диагностические критерии.

«Большие»: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидн. эритема, ревматич. узелки.

«Малые»: клинические: артралгия и лихорадка; лабораторные: повыш СОЭ и СРБ; удлинение интервала Р-Q(R). Признаки митральной или аортальной регургитации при Эхо-КГ.

Данные подтверждающие предшествующую стрептококковую инф: «+» А-стрептококковая культура из зева, повышенные или повышающиеся титры противострептококковых ат.

DS: ОРЛ считается достоверным при наличии: 2-х больших критериев или 1-го большого и 1-го малого + обязательное доказательство перенесенной инфекции.

Формулировка DS:

- ОРЛ: кардит средней степени тяж., полиартрит. НК1, ФК1. - Повторная ревм лих: кардит тяж степени, РБС: сочетанный митральный порок сердца. НК2А, ФК2 (NYHA).

Первичная проф-ка ОРЛ

1 Пенициллины: - бензатин-пенициллин 1.2/2.4 млн ЕД. (дети/взрослые) однократно. –феноксиметилпенициллин 1.5 г в сут. 10 дн. – амоксициллин 1.5 г в сут 10 дн.

2 Цефалоспорины: - цефадроксил 1г в сут 10 дн.

3 Макролиды: - азитромицин 0.5 г в 1-й день, затем 0.25 г 5 дн. – рокситромицин 0.3 г в сут 10 дн.

При непереносимости макролидов и В-лактамов – линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) т. е. своевременное лечение о и хрон. инф глотки.

Вторичная проф-ка ОРЛ

Бензатинбензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин) 2 400 000 ЕД каждые 3-4 нед в/м.

Продолжительность.

1 Ревмат лих с кардитом и клапанным поражением – 10 лет после последнего эпизода и до 40 летнего возраста. Иногда пожизненно. 2 Ревмат лих с кардитом, но без клап. поражения – 10 л или до достижения взрослого возраста. 3 Ревмат лих без кардита – 5 л или до достижения 21-го года.

Лечение ОРЛ. а/б терапия тонзилита, фарингита, отита (первичная проф-ка). Противовоспал терапия – НПВС, реже ГКС (преднизолон) 2-6 нед. Симптоматич терап (при наличии сердечной недостаточности или нарушений ритма).

29) Ревматоидный артрит.Определение.Частота.Этиология и патогенез(роль аутоиммунных нарушений и генетических факторов). Классификация:

Ревматоидный артрит- воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Частота в популяции составляет 1%. В 2, 5 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Этиология: неизвестна. В роли «артритогенных» выступают факторы: экзогенные (вирусные белки, бактериальные суперантигены идр), токсические( компоненты табака), эндогенные (коллаген типа 2, стрессорные белки_белки теплового шока), неспецифические ( травма, инфекция, аллергены идр). Среди вирусов, наиболее вероятно участие парвовируса В19, вируса Эпстайна- Барр, Т-лимфотропного вируса 1-го типа.

Генетическая предрасположенность: у близких родственников выше в 16 раз. При изучении главного компекса гистосовместимости идентифицирован так называемый Shared-эпитоп, локализующийся в 3-й гипервариабельной области В-цепи некоторых гаплотипов HLA-DR и выявляющийся у большинства пациентов с ревматоидным артритом.

Гормональные нарушения ( связано с половыми гормонами, пролактином): в возрасте до 50 лет ревматоидный артрит наблюдают примерно в 2-3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Патогенез: Локальное и системное иммунологически обусловленное (аутоиммунное) воспаление, приводящие наряду с поражением суставов и к развитию широкого спектра внесуставных ( системных) органных проявлений и катаболических нарушений (например к остеопорозу). В дебюте заболевания наблюдают антигенспецифическую активацию CD4-T лимфоцитов по Th1-типу (увеличение синтеза Y-ИФ и ИЛ-17) в сочетании с гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов ( ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-8, и др)и относительным дефицитом синтеза «антивоспалительных» медиаторов (ИЛ-4). Гиперпродукция Th2- цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-10), которые стимулируют синтез ревматоидного фактора В-лимфоцитами. Кроме того, ИЛ-6 индуцирует синтез белков острой фазы воспаления, в первую очередь СРБ. ФНО-а индуцирует прокоагулянтные и подавляет антикоагулянтные свойства эндотелия, усиливает экспрессию молекул адгезии, способствующих трансэндотелиальной миграции лейкоцитов по направлению к полости сустава, стимулирует синтез других провоспалительных медиаторов ( ИЛ-1, 6, 8), рост новых сосудов-равматоидный паннус: боль, лихорадка, кахексия и тд.

В целом основополагающую роль в развитии и прогрессировании ревматоидного артрита придают приобретенным дефектам иммунной системы, характер-ся нарушением способности поддерживать баланс между нормальными механизмами физиологической активации и супрессии воспаления.

Классификация:

Формы:

1.Ревматоидный артрит

Полиартрит

Олигоартрит

Моноартрит

2.Ревматоидный артрит с системными проявлениями

3.Особые синдромы

Синдром Фелти

Болезнь Стилла у взрослых

Ревматоидный фактор:

Серопозитивный

Серонегативный

Течение:

Быстропрогрессирующее

Медленнопрогрессирующее

Активность:

1-низкая

2-умеренная

3-высокая

Ремиссия

Рентгенологическая стадия:

1 стадия- околосуставной остеопороз

2 стадия- то же+ сужение суставных щелей

3 стадия- то же+ множественные эрозии

4 стадия- то же+ анкилоз

Функциональная способность

0- Полностью сохранена

1- Профессиональная способность сохранена

2- Профессиональная способность утрачена

3- Способность к самообслуживанию

30) Ревматоидный артрит. Клиническая картина с учетом стадии течения, остроты процесса и вовлечения в патологический процесс других органов и систем организма. Лабораторные показатели. Критерии постановки диагноза. Течение. Прогноз:

Общие проявления: ухудшение общего состояния ( ощущение генерализованной слабости, скованности, особенно в утренние часы, артралгии, субфебрильная температура тела, лимфаденопатия), которые могут предшествовать клтнически выраженному поражению суставов. Увеличение температуры кожи над суставами и их отек( чаще коленных, реже проксимальных межфаланговых и запястья). Характерно вовлечение в процесс коленных, голеностопных, локтевых и тазобедренных суставов, а так же шейного отдела позвоночника.

Наиболее частый и характерный признак воспаления синовиальной оболочки суставов – утренняя скованность. Ее длительность связана с выраженностью синовита и составляет не менее 1 часа.

Поражения суставов: ПОТЕНЦИАЛЬНО ОБРАТИМЫЕ (обычно ранние), связанные с развитием синовита. НЕОБРАТИМЫЕ структурные, развивающиеся на поздних стадиях болезни.

СУСТАВЫ КИСТИ: ульнарная девиация пястно- фаланговых суставов, поражение пальцев кисти по типу «бутоньерки», деформация по типу «лорнетки».

КОЛЕННЫЕ СУСТАВЫ: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.

СУСТАВЫ СТОПЫ: подвывихи в плюснефаланговых суставах, латеральная девиация и деформация большого пальца.

СУСТАВЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА: подвывихи в области атлантозатылочного сочленения.

ПЕРСТНЕВИДНО_ЧЕРПАЛОВИДНЫЙ СУСТАВ: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

ПОРАЖЕНИЕ СВЯЗОК: тендосиновиты. Бурситы чаще в области коленного сустава. Синовиальная киста- Бейкера ( повышение давление в суставе, разрыв, боль в икроножных мышцах, отек голеностопного сустава).

Внесуставные (системные) проявления:

Ревматоидные узелки ( в области сумки локтевого отростка и вдоль сухожилий, пяточного сухожилия, над мелкими суставами кистей).

Поражение легких ( плеврит, интерстициальный легочный фиброз).

Поражение сердца м.б вызвано развитием васкулита, амилоидоза, образованием узелков (перикардит сухой, реже выпотной).

Офтальмологические проявления (кератоконьюктивит).

Поражение нервной системы ( компрессионная невропатия- туннельный синдром, сенсорно- моторная невропатия, множественный мононеврит).

Поражение мышщ ( мышечная слабость вслдствие мышнчной атрофии на фоне воспаления суставов).

Поражение почек (при биопсии признаки мезангиального гломерулонефрита, мембранозной нефропатии).

Ревматоидный васкулит: гангрена конечностей и компрессионная невропатия.

Лабораторные данные: увеличение СОЭ и СРБ. При тяжелом течении: гипергаммаглобулинемия, снижение концетрации белков системы комплемента, тромбоцитоз и эозинофилия. Иногда увеличение ЩФ и трансаминаз, связанное с активностью заболевания.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: наличие ревматоидного фактора класса IgM. Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (ИФА).

Критерии постановки диагноза: для постановки диагноза необходимо наличие 4 из 7 критериев. Первые 4 признака должны устойчиво сохраняться не менее 6 нед.

КРИТЕРИИ:

1 Утренняя скованность ( сохр не менее 1 часа)

2 Артрит трех и более суставов (припухание, выпот; пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, запястные, локтевые, коленные и голеностопные)

3 Артрит суставов кисти (припухлость запястья, пястно- фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов)

4 Симметричный артрит (сходнное поражение суставов с обеих сторон)

5 Ревматоидные узелки (подкожные, на разгибательных поверхностях или околосуставных участках)

6 Ревматоидный фактор ( повышенное содержание в сыворотке крови)

7 Рентгенологические изменения ( эрозии, костная декальцификация)

Прогноз: Исход заболевания во многом зависит от индивидуальных особенностей воспалительного процесса, выраженности поражения внутренних органов и суставов. Прогноз для жизни в преобладающем большинстве случаев благоприятный, для выздоровления – сомнительный.

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒