Клиническое течение и ведение родов.

Период раскрытия.

Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10–15 минут сокращений матки, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними сокращаются. В начале родов каждая схватка продолжается 10–15 сек., к концу I периода родов 60–80 секунд. Паузы между схватками в начале родов длятся 10–15 мин., затем укорачиваются к началу периода изгнания плода схватки наступают через 1–2 мин.

Сократительная деятельность матки в родах характеризуется тонусом матки, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой и во II периоде родов - наличием потуг.

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов, и в норме в I периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Во II периоде родов интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги) достигает 90–100 мм рт. ст. Продолжительность схваток в I периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек., во II периоде она равна примерно 90 сек. Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя в I периоде родов – 60 сек, во II периоде – 40 сек. В норме в течение родов количество схваток увеличивается от 2 до 5 за 10 мин.

I латентной фазой называют промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3–4 см). Длительность латентной фазы 4-8 часов, частота схваток – 1-2 за 10 мин., малоболезненные.

II активная фаза родов характеризуется быстрым открытием маточного зева (3-4 часа). Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0, 35 см/ч, а в активной фазе (открытие от 3 см до 8 см) равна 1, 5–2 см/ч у первородящих и 2–2, 5 см/ч у повторнородящих. Частота схваток – 3 – 5 за 10 мин., болезненные.

III фаза замедления (от раскрытия шейки матки на 8 см до полного раскрытия), скорость – 1-1, 5 см/ч, (40 мин. – 2 ч. у первородящих).

Клиническое течение I периода

Существующие взгляды на механизм раскрытия шейки матки в родах в настоящее время отражены в следующих концепциях:

а) концепция контракции – ретракции – дистракции;

б) теория тройного нисходящего градиента;

в) концепция гидравлического клина;

г) дискретно-волновая теория.

Ведение I периода родов

· Контроль за состоянием роженицы: общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения и др.

· Измерение пульса и артериального давления на периферических артериях не реже 1 раза в час.

· Измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 ч.

· Оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря (мочеиспускание не реже 1 раза в 4 ч, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания – выведение мочи катетером, количество, цвет мочи, примесь крови).

· Оценка сократительной активности матки – тонус, частота, продолжительность, сила, болезненность – не реже 1 раза в 2 ч.

· Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1 раза в 2 ч.

· Кардиотокография плода при поступлении в течение 40 мин –1 ч, далее в прерывистом режиме по 20–30 мин, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8 см.

· При отсутствии кардиотокографии сердцебиение плода выслушивается с помощью стетоскопа в течение 30 с – 1 мин каждые 15–30 мин, а также после излития вод, при появлении кровяных выделений, ухудшении состоянии роженицы.

· Ведение партограммы.

· Запись дневников в истории родов проводится не реже чем каждые 2–3 ч.

· Влагалищное исследование: при излитии околоплодных вод, перед обезболиванием, каждые 4 ч. в течение родов; при изменении акушерской ситуации (ухудшение состояния роженицы, нарушение сердцебиения плода, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление или чрезмерное усиление родовой деятельности и пр.).

· Амниотомия (раскрытие шейки матки более 6 см, плоский плодный пузырь).

· Для исключения повторных венепункций и обеспечения срочной инфузии при возникновении экстренной необходимости в периферическую вену устанавливается постоянный внутривенный катетер.

· Внутривенное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты – см. список лекарственных препаратов).

· Внутримышечное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты – см. список лекарственных препаратов).

· Ректальное введение лекарственных средств (спазмолитики – см. список лекарственных препаратов).

· Осмотр врачом-анестезиологом (перед обезболиванием и в процессе обезболивания – по протоколу обезболивания).

· Обезболивание родов (эпидуральная аналгезия или наркотические анальгетики – по протоколу обезболивания.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмам родов.

При переднем виде затылочного предлежания различают 4 момента механизма родов.

I. Сгибание головки.

II. Внутренний поворот головки.

III. Разгибание головки.

IV. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

При заднем виде затылочного предлежания различают 5 моментов механизма родов:

I. Сгибание головки.

II. Внутренний поворот головки.

III. Дополнительное сгибание головки.

IV. Разгибание головки.

V. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

Клиническое течение II периода родов

Различают:

1) Головка над входом в малый таз.

2) Головка во входе в малый таз малым сегментом.

3) Головка во входе в малый таз большим сегментом.

4) Головка в широкой части полости малого таза.

5) Головка в узкой части полости малого таза.

6) Головка в выходе таза.

Ведение II периода родов

· Оценка состояния роженицы (общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушения зрения).

· Контрольное измерение пульса и артериального давления на периферических артериях в начале второго периода родов, каждые 30 мин, с наступлением потуг.

· Определение высоты расположения головки плода наружными приемами или влагалищным исследованием. В начале второго периода, затем через 1 ч, при появлении потуг, далее каждые 15 мин.

· Выслушивание сердцебиения плода в течение 30 с – 1мин в начале второго периода родов каждые 15 мин, далее после каждой потуги.

· Вызов на роды неонатолога и подготовка к приему ребенка (раскрытие родового комплекта, согревание пеленального стола, детского белья и др.).

· В норме потуги должны появляться при расположении головки плода не выше узкой части полости малого таза. Если при головке плода, расположенной в узкой части полости или выходе таза, у женщины появляются эффективные потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдания плода), нет необходимости в регулировании потуг. При отсутствии эффективной потужной деятельности применяют регулирование потуг, обращая внимание женщины на обеспечение правильного дыхания, координированность схватки и потуги, правильное распределение усилий, направленных на продвижение головки плода.

· Ручное пособие в родах (оказывает акушерка), положение женщины – полусидя (на кровати- трансформере):

1) уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров;

2) воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и бережное выведение головки из половой щели вне потуг;

3) освобождение плечиков и рождение туловища.

· Рассечение промежности проводится не рутинно, а по четким показаниям (угроза ее разрыва, острая гипоксия плода, показания со стороны матери).

· Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде родов путем введения утеротонических средств (в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно в конце первого периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора с помощью инфузомата, начиная с 1, 9 мл/ч. После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15, 2 мл/ч. Пересечение пуповины проводится после прекращения пульсации или через 1 мин после рождения ребенка.

· Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

· Размещение новорожденного на груди матери (проводит акушерка).

· Опорожнение мочевого пузыря.

· Уход за новорожденным осуществляется по протоколу базовой помощи доношенному новорожденному.

Последовый период

При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты (плацентарная площадка). Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее отслойка.

Понятие о физиологической кровопотере

Физиологической кровопотерей считается кровопотеря, составляющая 0, 5 % от массы тела беременной; пограничной считается кровопотеря от 0, 5 до 0, 7 %, патологической – свыше 0, 7 % от массы тела беременной. Кровотечение, в результате которого теряется 1, 5 % от массы тела, считается массивным акушерским кровотечением.

Признаки отделения плаценты:

1. Альфельда – лигатура от половой щели опускается на 10 см.

2. Шредера – увеличение высоты матки и смещение её вправо.

3. Микулича-Кальмана – позыв на потугу.

4. Клейна – удлинение и отсутствие обратного движения пуповины после натуживания.

5. Кюстнера – Чукалова – отсутствие втяжения пуповины при надавливании ребром ладони над лоном.

6. Штрассмана – отсутствие кровенаполнения пережатого конца пуповины при натуживании.

7. Довженко – пуповина при глубоком вдохе не втягивается во влагалище.

Приемы выделения отделившегося последа:

1. Прием Абуладзе — потуживание при захватывании передней брюшной стенки.

2. Прием Гентера — давление от дна по ребрам матки книзу и внутрь.

3. Прием Креде-Лазаревича — выжимание последа после обхвата дна матки ладонной поверхностью руки.

4. Прием Роговина – тело матки двумя ладонными поверхностями отводят кверху, после чего правой рукой производят выжимание последа путем сжимания матки в переднезаднем направлении и одновременного надавливания на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

5. Прием Брандт-Эндрю – левой рукой слегка натягивают пуповину, в то время как правой отодвигают дно матки кверху; затем, продолжая натягивать пуповину, пальцами правой руки оказывают давление между дном матки и симфизом, оттесняя дно матки дальше вверх, а послед вниз. (Рекомендовано ВОЗ).

Ведение III периода родов

· Оценка состояния матери в третьем периоде родов (общее состояние, жалобы, болевые ощущения, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения, объем кровяных выделений из половых путей).

· Измерение пульса и артериального давления на периферических артериях матери после рождения ребенка.

· Забор крови из сосудов пуповины для определения группы крови, резус-фактора ребенка, проведения проб Кумбса и Розенфельда при 0(I) группе или Rh -отрицательной принадлежности крови женщины.

· Определение признаков отделения последа.

· Применение наружных приемов выделения отделившегося последа

Ранний послеродовый период

· Осмотр последа.

· Осмотр мягких родовых путей с помощью зеркал.

· Восстановление целости мягких тканей родовых путей (под местной или эпидуральной аналгезией).

· Наблюдение за родильницей в родильном блоке в течение 2 ч после родов:

1) оценка общего состояния родильницы, жалоб после рождения последа и каждые 20‒ 30 мин;

2) измерение пульса и артериального давления на периферических артериях после рождения последа и перед переводом в послеродовое отделение;

3) наблюдение за состоянием матки каждые 20–30 мин;

4) контроль за количеством и характером выделений из половых путей каждые 20–30 мин;

5) прикладывание ребенка к груди родильницы и проведение первого кормления; 6) вызов анестезиолога для удаления катетера из эпидурального пространства перед переводом родильницы в послеродовое отделение;

7) опорожнение мочевого пузыря родильницы перед переводом в послеродовое отделение через 2 ч после родов.

· Наружный массаж матки после рождения последа.

· Тщательная оценка величины кровопотери.

Время занятия: 5 часов.

Оснащение занятия: таблицы, слайды, фантом, обменные карты, истории родов, кукла.

Место проведения занятия: отделения родильного дома и женская консультация.

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия «роды». Причины наступления родов, предвестники, прелиминарный период.

2. Первый период родов, родовые изгоняющие силы, методы регистрации сокращения матки.

3. Механизм периода раскрытия. Факторы, способствующие раскрытию шейки матки.

4. Клиническое течение I периода.

5. Ведение I периода родов, методика влагалищного исследования в родах.

6. Обезболивание родов.

7. Биомеханизм родов при пер. виде затылочного предлежания.

8. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

9. Клиническое течение II периода родов. Отношение головки плода к различным плоскостям таза.

10. Ведение II периода родов. Акушерское пособие.

11. Последовый период.

12. Понятие о физиологической, пограничной и патологической кровопотере.

13. Признаки отделения плаценты, способы выделения отделившегося последа.

14. Ведение III периода родов.

15. Ранний послеродовый период.

Тема 5: «Артериальная гипертензия во время беременности. Преэклампсия, эклампсия беременных. Особенности возникновения, клиника, влияние на плод, ранняя диагностика, лечение, акушерская тактика, профилактика».

Цели и задачи занятия

После изучения темы студент должен

ЗНАТЬ:

- этиологию и патогенез артериальной гипертензии;

-классификацию артериальной гипертензии;

-осложнения для матери и плода при артериальной гипертензии;

-клинику хронической и гестационной артериальной гипертензии;

-лечение артериальной гипертензии;

- этиологию, патогенез, классификацию, диагностику, клинику и лечение преэклампсии;

- этиологию, патогенез, классификацию, диагностику, клинику и лечение эклампсии;

- осложнения для матери и плода при преэклампсии и эклампсии;

- реабилитация пациенток, перенесших преэклампсию и эклампсию.

уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования клинических анализов, функциональных и инструментальных методов исследования определить наличие артериальной гипертензии, преэклампсии и эклампсии у беременной и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; составить план лечения и ведения беременной в соответствии с диагнозом.

Содержание занятия: особенности течения беременности и родов на фоне артериальной гипертензии. Понятие преэклампсии, критерии постановки диагноза. Критерии тяжести преэклампсии. Клинические проявления. Диагностика. Терапия. Показания к родоразрешению. Эклампсия: понятие, классификация, неотложная помощь.

Артериальная гипертензия (АГ) у беременных является одним из наиболее распространенных и, одновременно, опасных состояний. В России АГ встречается у 5-30% беременных.

По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 12 %, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ.

Артериальная гипертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты и массивных кровотечений, может стать причиной развития нарушения мозгового кровообращения у женщины, отслойки сетчатки, эклампсии. Осложнениями АГ являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях - асфиксия и гибель плода.

Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ).

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒