Основы КТГ в целях оценки состояния плода во время беременности и в родах

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 19Следующая ⇒

Показатели сердечной деятельности наиболее точно характеризуют функциональное состояние плода в анте и интранатальном периодах. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода осуществляется с помощью специально предназначенных для этих целей приборов — кардиотокографов (фетальных кардиомониторов).

Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения ЧСС и отображаются в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения (кардиотокограмма).

Приборы оснащены также тензометрическими датчиками для одновременной регистрации сократительной деятельность матки. Во время схватки давление на тензометрический датчик, расположенный на животе беременной, повышается пропорционально внутриматочному давлению и преобразуется датчиком в электрические импульсы, регистрирующиеся в виде кривой.

Таким образом, кардиотокограмма представляет собой две кривые, совмещённые по времени: одна из них отображает ЧСС плода, а другая — сократительную активность матки. Кривая маточной активности, помимо сокращений матки, регистрирует также двигательную активность плода.

Цель кардиомониторного наблюдения — своевременная диагностика нарушения функционального состояния плода. Это позволяет выбрать адекватную тактику лечебных мероприятий, а также оптимальные срок и метод родоразрешения.

Показания к КТГ во время беременности- наличие факторов риска гипоксии плода: преэклампсии, гипертонической болезни, СД, анемии, изоиммунизации, переношенной беременности, многоплодной беременности, ЗРП, маловодия, отягощённого акушерского анамнеза (перинатальные потери), снижения двигательной активности плода, гемодинамических нарушений в системе «мать–плацента–плод» по данным допплерометрии.

Во время родов проведение непрерывного кардиомониторирования плода показано всем роженицам.

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. Во время беременности используется только непрямая КТГ; в настоящее время её применение наиболее распространено и в родах.

Интерпретация КТГ

Базальная ЧСС плода

· Норма 110-160 уд\мин.

· Тахикардия – более 160 уд\мин. Наиболее неблагоприятный признак.

· Брадикардия – менее 110 уд\мин.

Вариабельность

· Норма – 5-25 уд\мин.

· Снижение меньше 5 уд\мин – крайне неблагоприятное прогностическое значение.

· Исчезновение вариабельности – терминальная кривая.

Акцелерация – моторно-кардиальный рефлекс, характеризуется учащением ЧСС в ответ на движения плода. Наличие двух акцелераций в течение 30 минут на 15 уд\мин и более и продолжительностью более 15 сек. на фоне нормальной базальной ЧСС и нормальной вариабельности, с большой долей вероятности говорит о том, что в ближайшие 7-10 дней можно не ожидать каких-либо нарушений в сердечной деятельности плода.

Децелерации - снижение ЧСС в ответ на шевеления или схватку.

Униформные: ранние и поздние. Ранние, как правило, физиологические и появляются на фоне схватки. Поздние появляются через некоторое время после схватки и требуют более пристального внимания.

Вариабельные децелерации.

Неосложненные децелерации – снижение ЧСС не более, чем на 60 уд\мин и продолжительностью не более 60 секунд. Перед децелерацией наблюдается акцелерация и с возвращением к базальному ЧСС может наблюдаться хвост акцелерации. Такие изменения говорят о временном нарушении доставки кислорода и хорошем состоянии плода.

Осложненные – продолжительность более 60 секунд, имеют важное клиническое значение. Осложненные пролонгированные децелерации. Снижение ЧСС на 80-100 уд\мин, продолжительностью 3-5 минут и более. Такие децелерации требуют дополнительных диагностических мероприятий и готовности к экстренным мерам.

Оценка сократительной деятельности матки

Норма – 5 и менее в течение 10 минут. Больше 5 сокращений часто свидетельствует о

нарушении маточно-плацентарного кровотока с нарушением процесса доставки

кислорода в организм плода.

Показания для проведения КТГ в родах

· «Входной тест» - КТГ сразу после поступления в родильное отделение до первого влагалищного исследования.

· Повторное КТГ при переходе в активную фазу первого периода родов.

· Сразу после излития околоплодных вод, независимо от того было ли оно спонтанным или после амниотомии.

· До и после проведения длительной эпидуральной анестезии.

· С началом второго периода родов до рождения ребенка.

Запись КТГ продолжается до однозначного исключения признаков нарушений состояния плода. Любые подозрения – переход к непрерывному мониторингу.

Показания для непрерывного КТГ мониторинга в родах

· Все виды родостимуляции – особое внимание.

· Преждевременные роды.

· Переношенная беременность.

· Многоплодная беременность.

· Тазовое предлежание.

· Рубец на матке.

· Все формы сахарного диабета.

· Преэклампсия.

· Маловодие.

· Иммунизация.

· Замедление роста плода.

· Нарушение кровотока в артерии пуповины.

· Не прогрессирующая отслойка плаценты.

· Аномалии сократительной активности матки и\или затяжные роды.

· Гипертермия в родах.

· Меконий в околоплодных водах.

Требования к интерпретации КТГ в родах

· Обязательное информирование ответственного дежурного врача и неонатолога

при поступлении роженицы высокого риска по развитию асфиксии плода в

родах.

· При выявлении сомнительной КТГ – ее повторная оценка ответственным дежурным врачом с корректировкой плана ведения родов.

· При выявлении патологической КТГ – экстренная оценка ответственным дежурным врачом с корректировкой плана ведения родов и родоразрешения.

· КТГ должна интерпретироваться только в совокупности с данными клинического наблюдения в динамике, в отношении периода родов, характера родовой деятельности и наличия дополнительных осложнений.

· Обеспечение экстренного родоразрешения в течение 15 минут от момента

принятия решения.

· Обязательное (! ) проведение биохимической оценки состояния плода путем определения кислотно-основного состояния и уровня лактата в артерии пуповины после рождения плода вне зависимости от метода родоразрешения. Затраты быстро окупаются и помогают в будущем точнее оценивать состояние

пациентов.

· На первом этапе внедрения КТГ, частота оперативных вмешательств обязательно увеличится, но в дальнейшем можно влиять на эти показатели, внедряя дополнительные методы исследования, снижающие частоту ложноположительных заключений.

· Обязательное владение методами оперативного родоразрешения через естественные родовые пути – вакуум-экстракция, акушерские щипцы.

Время занятия: 5 часов.

Оснащение занятия: приказы, таблицы, фантом таза и плода, тазомер, сантиметровая лента.

Место проведения занятия: учебная комната, отделения родильного дома и женская консультация.

Контрольные вопросы:

1. Методы обследования беременных.

2. Диагностика беременности.

3. Диагностика ранних сроков беременности.

4. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни и смерти плода.

5. Наружное тазоизмерение (размеры таза): крестцовый ромб, измерение таза (наружная конъюгата, прямой размер выхода, поперечный размер выхода).

6. Приёмы Леопольда-Левицкого.

7. Определение диагональной и истиной коньюгаты.

8. Влагалищное исследование беременной.

9. Аускультация беременных.

10. Дополнительные методы обследования беременных.

11. КТГ, ДПМ, УЗИ плода.

Тема 4: «Физиологические роды. Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания. I-II-III периоды родов. Шкала Апгар».

Цели и задачи занятия

После изучения темы студент должен

ЗНАТЬ

- причины развития родовой деятельности;

- признаки готовности к родам;

- нейроэндокринную регуляцию родовой деятельности;

- базовый протокол ведения родов;

- особенности прелиминарного периода;

- физиологические изменения, происходящие в организме роженицы по периодам родов;

- биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания;

- принципы обследования, наблюдения роженицы, ведения родов по периодам;

- особенности ухода за роженицей;

- оценка состояния новорожденного, первичный туалет новорожденного, доврачебную помощь, прикладывание к груди;

- причины родовой боли;

- история применения методов обезболивания в родах;

- современные методы обезболивания родов;

- принципы и методы физиопсихопрофилактического метода;

- принципы акушерского пособия в родах;

- медикаментозные методы обезболивания;

- физиологическое течение раннего послеродового периода;

- физиологическую и патологическую кровопотерю;

- признаки отделения плаценты;

- варианты отделения плаценты;

- способы выделения отделившегося последа;

- ручное обследование полости матки;

- основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде;

- уход за состоянием швов на промежности и передней брюшной стенке;

УМЕТЬ:

- поставить диагноз родов по периодам (или предвестников родов);

- собрать акушерский анамнез;

- проводить специальные методы акушерского исследования (влагалищное исследование, исследование при помощи зеркал, определение размеров и формы таза, наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому, аускультация сердечной деятельности плода, измерение окружности живота и высоты стояния дна матки);

- оценить характер схваток;

- посчитать общую продолжительность родов, продолжительность каждого периода в отдельности и безводного периода;

- оценить результаты клинических и лабораторно – инструментальных данных (КТГ, УЗИ и т.д.);

- наблюдать и осуществлять уход за роженицей (в каждом периоде родов);

- оценить состояние новорожденного, провести первичный туалет, оказать доврачебную помощь, приложить к груди;

- оценить правильно объем кровопотери;

- произвести ручное обследование полости матки;

- произвести выделение отделившегося последа;

- наблюдать и проводить уход за родильницей в раннем послеродовом периоде.

В том числе уметь выполнять следующие манипуляции и процедуры:

Ø оценка сократительной деятельности матки;

Ø определение высоты стояния контракционного кольца;

Ø объяснить женщине физиологический характер родов;

Ø объяснить женщине приемы самообезболивания в родах;

Ø акушерское пособие в родах (на фантоме);

Ø определение признаков отделения последа;

Ø первичный туалет новорожденного (на фантоме);

Ø осмотр последа;

Ø оценка кровопотери;

Ø отделение последа наружными приемами (на фантоме);

Ø осмотр родовых путей (на фантоме);

Ø катетеризация мочевого пузыря.

Содержание занятия: определение понятия «роды». Причины наступления родов, предвестники, прелиминарный период. Первый период родов, родовые изгоняющие силы, методы регистрации сокращения матки. Механизм периода раскрытия. Факторы, способствующие раскрытию шейки матки. Клиническое течение I периода. Ведение I периода родов, методика влагалищного исследования в родах. Обезболивание родов. Биомеханизм родов при пер. виде затылочного предлежания. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Клиническое течение II периода родов. Отношение головки плода к различным плоскостям таза. Ведение II периода родов. Акушерское пособие. Последовый период. Понятие о физиологической, пограничной и патологической кровопотере. Признаки отделения плаценты, способы выделения отделившегося последа. Ведение III периода родов.

Роды

Роды возникают в результате физиологических изменений в нервной, эндокринной, половой и др. системах организма беременной.

1.1. Большое значение имеют изменения нервной системы. Согласно теории о " доминанте беременности", под влиянием длительной афферентный импульсации (главным образом из матки) в ЦНС создается местный очаг повышенной возбудимости, который тормозит др. рефлексы.

В конце беременности матка начинает все сильнее реагировать на механические, химические и др. раздражения, исходящие из организма беременной (гормоны, электролиты и др.), плода и из внешней среды. «Доминанту беременности» сменяет «доминанта родов».

1.2. В конце беременности наступают изменения в соотношениях стероидных и др. гормонов, оказывающих сильное влияние на возбудимость и сократительную деятельность матки.

Уменьшается количество гонадотропинов и прогестерона, потому повышается синтез эстрогенов, вызывающих сокращения мускулатуры матки. Возрастает активность передатчика нервного возбуждения ацетилхолина, серотонина.

1.3. Многочисленными исследованиями доказано, что синтез эстриола осуществляется в фетоплацентарной системе.

Таким образом: нарушения в фетоплацентарной системе, а также нарушения в гипофизарно-надпочечниковой системе плода (при пороках и аномалиях его развития) приводят к изменению синтеза эстрогенов, прогестерона, окситоцина, способствующих подготовке организма матери к родовой деятельности.

Причины возникновения родов.

1.Теория «прогестеронового блока»

2.Окситоциновая теория

3.Простагландиновая теория

4.В настоящее время считают, что основная роль в возникновении родовой деятельности принадлежит плоду (G. C. Liggins).

Предполагают, что основные нейроэндо-кринные сдвиги, определяющие начало родов, возникают в системе эпифиз-гипоталамус-гипофиз-надпочечники плода.

Эпифиз выделяет плодовый фактор, его химическая структура еще не синтезирована, но установлено специфическое свойство развязывать родовую деятельность [Liggins G. С, 1976]. Плодовый фактор воздействует на фетальную зону коркового вещества надпочечников, стимулируя синтез кортизола и ДГЭАС. С мочой плода они проникают в околоплодные воды. Одновременно прекращается в эпифизе синтез меланотонина, блокирующего гипоталамус плода. Разблокируются либерины (рилизинг-гормоны), под влиянием которых гипофиз продуцирует фолитропин и пролактин. ДГЭАС проникает в плаценту, где ферменты сульфатазы отсекают сульфатную цепь и конъюгированные стероиды превращают в свободные (Э3).

Эстрогены (Э3) стимулируют образование новых рецепторов к факторам, сокращающим матку, и вызывают мощные биохимические изменения соединительной ткани шейки. Кортизол, проникнув в околоплодные воды, достигает зоны непосредственного контакта плодовых и материнских тканей (амнион - децидуальная ткань - миометрий). Происходит разрушение (дестабилизация) лизосом и запуск паракринного механизма развития родовой деятельности (каскадный синтез простагландинов). Кортизол плода активизирует ферментные системы плаценты, обеспечивая продукцию неконъюгированных эстрогенов. Также под влиянием кортизола ускоряется созревание лёгочной ткани и образование сурфактантной системы для обеспечения внешнего дыхания.

Первый период родов

Матке в значительной степени присущи свойства автоматизма, подобно мышце сердца.

К методам регистрации сократительной деятельности матки относятся:

1) гистерография,

2) многоканальная гистерография,

3) радиотелеметрия.

При характеристике состояния плода в родах оценивают параметры кардиотокограммы (базальный ритм сердечных сокращений, его вариабельность, характер акцелераций и децелераций сердечного ритма), сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятельность матки.

Механизм периода раскрытия

Таким образом, к началу родов происходит с одной стороны – повышение возбудимости матки, с другой – усиление механических и химических раздражений рецепторов матки. Когда возбудимость матки и сила раздражения, вызванная движениями плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейкой матки, достигают определенного предела, возникает родовая деятельность.

В подготовительном периоде значительно возрастает содержание в организме эстрогенов, релаксина, веществ, повышающих сократительную деятельность матки (окситоцин, ацетилхолин), увеличиваются признаки «зрелости» шейки матки и появляются др. предвестники родов.

Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и пояснице. Ритм сна и бодрствования не нарушается. Продолжительность прелиминарного периода - 6 часов. Постепенно схватки – предвестники переходят в регулярные родовые схватки.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒