Клинические проявления преэклампсии

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 19Следующая ⇒

· Со стороны центральной нервной системы:

головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги

· Со стороны сердечно-сосудистой системы:

артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия

· Со стороны мочевыделительной системы:

олигурия, анурия, протеинурия

· Со стороны желудочно-кишечного тракта:

боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота

· Со стороны системы крови:

тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия

· Со стороны плода: задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Клинически целесообразно различать умеренную ПЭ и тяжелую ПЭ.

Умеренная ПЭ встречается у 3-8% беременных; из них в 1-2% случаях

приобретает тяжелое течение.

Тяжелая форма ПЭ может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти. Тяжелая ПЭ влияет на качество последующей жизни женщины.

Тяжелая ПЭ – ПЭ с тяжелой гипертензией (с цифрами ДАД ≥ 110 мм рт ст, САД ≥ 160 мм рт ст) и/или с наличием специфических симптомов и/или биохимических и/или гематологических нарушений.

Уровень суточной протеинурии превышает 3 г/л. Консультация невролога необходима для оценки тяжести состояния беременной и уточнения диагноза. Периорбитальная и транскраниальная допплерография сосудов основания головного мозга проводятся для исключения внутричерепной гипертензии и ангиоспазма.

Клинические критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и

протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:

· Расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);

· Нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня

креатинина);

· Отек легких;

· Внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;

· Отек зрительного диска;

· Нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ);

· Боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение

капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);

· Тромбоцитопения (ниже 100 х 106 /л);

· HELLP синдром;

· Подтверждение страдания плода (синдром ЗВУР плода, маловодие,

отрицательный нестрессовый тест).

Диагностические критерии умеренной и тяжелой ПЭ, а также ПЭ на фоне ХАГ

· Преэклампсия умеренная

Ø Артериальная гипертензия: САД ≥ 140 мм рт. ст. или

АД ≥ 90 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель у

женщины с нормальным АД в анамнезе

плюс

Ø Протеинурия ≥ 0, 3 г/л белка в 24 час пробе мочи

· Преэклампсия тяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и ≥ з следующих критериев)

Ø Артериальная гипертензия: САД ≥ 160 мм рт. ст. или

АД ≥ 110 мм рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом в 6

часов в состоянии покоя

Ø Протеинурия ≥ 5, 0 г/л в 24 час пробе мочи или > 3 г/л в

двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+»

тест-полоске

Ø Олигурия < 500 мл за 24 часа

Ø Церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.)

Ø Отек легких

Ø Цианоз

Ø Боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте

Ø Нарушение функции печени (повышение АлАТ, АсАТ)

Ø Тромбоцитопения (< 100 х 106 /л)

Ø Задержка внутриутробного роста плода.

Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии:

- двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия).

- одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.

Медикаментозная терапия

Базовая терапия преэклампсии/эклампсии должна быть направлена на решение следующих задач:

профилактика судорожных приступов (магния сульфат)
гипотензивная терапия (допегит, нифедипин)
оптимизация срока и метода родоразрешения
Инфузионная терапия (кристаллоиды)

Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, являются метилдопа (препарат первой линии), а-ß -адреноблокатор лабеталол, антагонисты кальция (нифедипин) и (ß -адреноблокаторы, а также некоторые вазодилататоры миотропного действия. При наличии показаний возможно использование гидрохлоротиазида, клофелина, празозина. Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин при беременности противопоказаны.

Применение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у беременных с обоснованием выбора препарата и после одобрения медицинской комиссией.

При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и вызвать ухудшение состояния плода.

Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных
Препарат (категория FDA)	Форма выпуска; дозы, способ применения	Примечание
метилдопа(В)	Таблетки 250 мг; 500-2000 мг/сут, в 2-3 приема (средняя суточная доза 1500 мг)	Препарат первой линии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения АГ в период беременности.
нифедипин (С)	Таблетки пролонгированного действия - 20 мг, таблетки с модифицированным высвобождением - 30/40/60 мг Средняя суточная доза 40-90 мг в 1 -2 приема в зависимости от формы выпуска, max суточная доза - 120 мг	Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГБ. Не применять короткодействующие формы для плановой терапии
метопролол (С)	Таблетки 25/50/100/200 мг по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки, max суточная доза- 200 мг	Препарат выбора среди В-АБ в настоящее время
Резервные ЛС
Препарат (категория FDA)	Форма выпуска: дозы, способ применения	Примечание	Примечание
амлодипин (С)	таблетки 5/10 мг; 5-10 мг 1 раз в сут	Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при отсутствии эффекта или плохой переносимости лечения нифедипином
верапамил (С)	таблетки 40/80 мг, таблетки пролонгированного действия 240 мг; 40-480 мг 1 -2 раза в сут в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 480 мг/сут	Применяется как антигипертензивный и антиаритмический препарат Имеются единичные исследования по применению во время беременности, в том числе в I триместре
бисопролол (С)	таблетки 5/10 мг по 5-10 мг, 1 раз в сут максимальная суточная доза 20 мг	Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при плохой переносимости лечения метопрололом
клон иди н (С)	таблетки 0, 075/0, 150 мг максимальная разовая доза 0, 15 мг, максимальная суточная 0, 6 мг	Применение возможно в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ
гидрохлоротиазид (С)	таблетки 25 мг 12, 5-25 мг/сут	Препарат третей линии при хронической АГ. Противопоказан при ПЭ, в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока, при ЗВРП
фуросемид (С)	таблетки 40 мг 20-80 мг/сут	Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью
празозин (С)	таблетки 1/5 мг, начальная доза 0, 5 мг, 2-20 мг в 2-3 приема	Показан при феохромоцитоме

ЛС для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности
Препарат	Дозы, способ применения	Примечание
нифедипин	10 мг в таблетках внутрь Время наступления гипотензивного эффекта 30-45 мин, повторить через 45 мин	Не рекомендовано сублингвальное применение С осторожностью применять одновременно с сульфатом магния
клонидин	0, 075-0, 15 мг внутрь Возможно в/в введение. Время наступления гипотензивного эффекта 2-15 мин	Применение при рефрактерной к терапии АГ: 0, 075 мг 3 раза в сут, максимальная разовая доза 0, 15 мг, максимальная суточная доза 0, 6 мг
нитроглицерин	В/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% р-ра глюкозы, скорость введения 1 -2 мг/ч, максимально 8-10 мг/ч Время наступления гипотензивного эффекта 1-2 мин	Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт. ст. Нежелательно применение более 4 ч, в связи с риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери
нитропруссид натрия	В/в капельно в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0, 25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/кг/мин Время наступления гипотензивного эффекта 2-5 мин	Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии Эффект отравления плода цианидом и развитие преходящей брадикардии у плода может наступить при использовании в течение более 4 ч

Магния сульфат не является собственно антигипертензивным препаратом. При тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома.

Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.

Антигипертензивная терапия в период лактации в течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.

В настоящее время, согласно инструкциям по медицинскому применению, зарегистрированным в РФ, во время лактации разрешен к применению препарат метилдопа.

Тактика антигипертензивной терапии:

Препарат	Относительная доза, %	Препарат	Относительная доза, %
нифедипин	2-5	метопролол*	3, 2
метилдопа	3, 2	пропранолол*	0, 4
лабеталол*	0, 3	окспреналол*	1, 5
каптоприл **	0, 014	надолол *
эналаприл**	0, 1	тимолол*	3, 3
Верапамил		гидрохлоротиаз ид* * *	2, 2
дилтиаэем		спиронолактон ***	1, 2

Относительная доза (процент материнской дозы в расчете на массу тела) - количество препарата, которое грудной ребенок получает ежедневно в сутки в расчете на 1 кг своей массы тела.

Необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники, обусловленной блокадой ß |-адренорецепторов. Американская Академия Педиатрии классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспреналол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием.

Прием метопролола считается совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебуталол и атенолол не следует применять кормящим женщинам. Возможно назначение при тяжелом течении АГ, сочетании АГ с сахарным диабетом, заболеваниями почек, при сохранении протеинурии у пациенток, перенесших ПЭ. Применение диуретиков может вызывать уменьшение образования молока.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒