Ультразвуковое сканирование (сонография) почек

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 7Следующая ⇒

В связи с безвредностью и высокой информативностью сонография в большинстве случаев является первым методом, с которого начинают обследование с помощью лучевых методов больного в урологической клинике. Сонографию почек проводят в различных направлениях: сагиттальном, фронтальном, косом, поперечном. Обычно исследование начинают со стороны спины при горизонтальном положении пациента. В любой проекции детектор последовательно перемещают через каждые 1-1, 5 см, рассматривая получаемые изображения и производя необходимые измерения.

Нормальная почка на сонограмме отображается как овальное образование с неоднородной эхогенностью. Почка окружена тонкой (около 1-1, 5 мм) гиперэхогенной фиброзной капсулой, поэтому она хорошо дифференцируется от окружающего паранефрального жира, представляющего собой зону повышенной эхогенности и однородной структуры.

Срединный (центральный) эхокомплекс расположен в среднем отделе почки и соответствует почечному синусу. Он образуется при отражении эхосигнала от расположенных в почечном синусе чашек, лоханки, сосудов, нервов, жировой и фиброзной ткани. Наружный контур срединного эхокомплекса неровный, зазубренный. Он имеет высокую эхогенность, неоднородную эхоструктуру, что связано с неравномерным отражением эхосигнала от структур почечного синуса.

Чашки видны только при наличии в них мочи и представляют собой анэхогенные образования округлой формы с четкими гиперэхогенными стенками, диаметром не более 5 мм.

Лоханка в норме не визуализируется. Она может быть видна лишь у пациентов с внепочечным вариантом строения чашечно-лоханочной системы. В этом случае она имеет вид жидкостного образования правильной формы с четкими гиперэхогенными стенками, расположенного в воротах почки. При поперечном или продольном сканировании в сагиттальной плоскости лоханка имеет вид двух параллельных линейных гиперэхогенных эхосигналов с анэхогенным содержимым между ними.

Паренхима почки представляет собой гипоэхогенную зону и состоит из двух слоев.

Мозговой слой расположен между срединными структурами и корковым веществом и представлен отдельными пирамидами, имеющими вид почти анэхогенного округлого, овального или конусовидного образования диаметром 5 -9 мм.

Корковый слой находится непосредственно под капсулой почки, распространяется в пространство между пирамидами и представляет собой единое целое. Ткань коры однородна, эхогенность значительно ниже эхогенности срединного комплекса, но выше эхогенности пирамид.

Нормальные мочеточники при эхографии не определяются. Они выявляются только при диаметре 10 мм и более. Нижний отел мочеточника визуализируется только через наполненный мочевой пузырь.

Проксимальная часть почечной артерии обычно видна при сканировании со стороны передней брюшной стенки. Остальные отделы артерий определяются не всегда из-за скопления газа в кишечнике.

На поперечных эхограммах, сделанных со стороны передней брюшной стенки, мочевой пузырь имеет форму горизонтально расположенного овала. Наполненный пузырь представляет собой анэхогенное образование, лишенное внутренних эхоструктур, с четкой и ровной поверхностью. Стенки МП определяются как гиперэхогенные линейные структуры, толщиной не более 4 мм. Применение внутриполостных датчиков в ряде случаев позволяет дифференцировать различные слои стенки органа.

Предстательная железа вырисовывается непосредственно позади мочевого пузыря и в норме также имеет ровные очертания. Ткань железы представлена сплошным чередованием эхонегативных участков и мелких точечных и линейных структур. Достаточно ясно различима капсула железы. При исследовании через мочеиспускательный канал или прямую кишку достигается более четкое изображение предстательной железы, ее размеры, площадь поверхности, объем и при необходимости использовать устройство, способствующее точному наведению иглы для пункции и биопсии.

Рентгенологический метод

Нативная урография – это рентгенологическое исследование, проводимое в условиях естественной контрастности, основной целью которого является получение изображения почек и обнаружение в зоне органов мочевой системы различных патологических включений (конкрементов, обызвествлений, инородных тел, скоплений газа и др.). Показаниями к этому исследованию являются малейшие подозрения на заболевание или повреждение органов мочевой системы, а также необходимость дифференциальной диагностики поражений этих органов с патологическими процессами близлежащих структур.

Нативная урография включает в себя, прежде всего, обязательное выполнение стандартной обзорной рентгенограммы области мочевых органов, начиная от верхних концов почек и кончая нижней стенкой мочевого пузыря. Для этого больного необходимо подготовить – очистить кишечник накануне вечером и утром в день исследования. В рентгеновский кабинет пациент должен явиться натощак. Исключение составляют лишь больные с острой почечной коликой: их приходится обследовать без очищения кишечника. Снимок производится при горизонтальном положении больного на спине с согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах при задержке дыхания пациента после неглубокого вдоха.

Характеристика почек по нативным рентгенограммам включает оценку их положения, формы, контуров, размеров, смещаемости.

Обзорная нативная рентгенография обязательно должна предшествовать каждому рентгеноконтрастному и не должна сводиться к производству только стандартной обзорной рентгенограммы. Наиболее часто оказывается необходимым производство обзорных снимков в боковой, косых проекциях (для уточнения патологических теней), при вертикальном положении тела пациента (для оценки смещаемости почек), прицельных снимков (для более детального изучения какой-либо области).

Экскреторная урография (син. - внутривенная, выделительная урография). Обзорные снимки дают лишь ориентировочное представление об анатомии почек. Значительно более полные сведения о состоянии чашечно-лоханочной системы, паренхимы почек и их выделительной и концентрационной функции получают с помощью внутривенной экскреторной (выделительной) урографии.

Урография – метод рентгенологического исследования мочевыделительной системы, основанный на физиологической способности почек захватывать из крови йодированные органические соединения, концентрировать их и выделять с мочой.

Предназначена экскреторная урография для визуализации мочевых путей, а также для оценки выделительной и концентрационной функции почек. Противопоказаниями являются выраженная сердечная недостаточность сердца, печени, почек и непереносимость йодистых препаратов.

В клинической практике используются четыре варианта экскреторной урографии: традиционная, высокоскоростная, высокодозная и инфузионная. Отличаются они друг от друга по количеству и скорости внутривенно вводимого контрастного вещества (верографин, урографин, уротраст, телебрикс-35, омнипак, визипак, ультравист).

Вся процедура экскреторной урографии, независимо от ее вида, проводится в рентгеновском кабинете. Вначале обязательно выполняется и анализируется нативная обзорная урограмма, после чего вводят РКС. Обычно первую рентгенограмму делают спустя 5-7 мин после инъекции, вторую – через 10-15 мин, третью – через 20-25 мин. Молодым людям рентгенограммы следует производить несколько раньше, пожилым – несколько позже. Если на этих снимках нет тени мочевых путей, то производят так называемые отсроченные рентгенограммы – через 40-60 мин, 1 и 2 ч. Чтобы улучшить изображение почечной паренхимы, прибегают к высокоскоростной урографии (введение контрастного вещества быстро, струйно) либо к инъекции препаратов, отличающихся диуретическим действием. При этом первый снимок производится для фиксации изображения почек в нефрофазу сразу после введения РКС (снимок «на конце иглы»).

При пониженной экскреторной функции почек, что наблюдается, например, у больных пиелонефритом или нефросклерозом, применяют высокодозную, а чаще инфузионную урографию, при которой больному медленно вводят посредством системы для капельного введения жидкостей 100-150 мл РКС в 5% р-ре глюкозы или физиологическом растворе. По ходу введения контраста делают снимки. Все снимки обычно производят в прямой проекции. По окончании всей серии часто добавляют снимок при вертикальном положении пациента, чтобы оценить смещаемость почек и функциональное состояние чашечно-лоханочной системы.

Анализ экскреторных урограмм, наряду с характеристикой почек, производимой так же, как при нативном исследовании (положение, форма, размеры, контуры), включает в себя следующие обязательные моменты:

· степень и сроки контрастирования мочевых путей, начало и достижение максимума, общая продолжительность;

· характеристика чашек и лоханок;

· оценка функционального состояния почек;

· характеристика мочеточников – положение, диаметр, сохранность цистоидного строения;

· характеристика мочевого пузыря – положение, размеры, форма, контуры.

Значительно повышает диагностические возможности экскреторной урографии сочетание ее с томографией (нефротомографией), а также дополнение рентгеноскопией, использованием медикаментозных препаратов (методика фармакоурографии).

Следует подчеркнуть, что урография в основном метод морфологического исследования. О функции почек она дает лишь самое общее представление и в этом отношении решительно уступает радионуклидным методикам.

В момент мочеиспускания контрастное вещество из мочевого пузыря поступает в уретру. Съемка в процессе мочеиспускания получила название микционной цистографии. Она позволяет получить изображение мочеиспускательного канала (уретрография). Но более четкое изображение уретры получают, вводя контрастное вещество через ее наружное отверстие. Микционная цистография дает возможность выявить такой феномен, как забрасывание содержимого пузыря в мочеточник – пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Ретроградная пиелоуретерография – это методика, позволяющая получить изображение чашечно-лоханочного комплекса и мочеточника путем ретроградного заполнения их рентгеноконтрастным веществом. Общим показанием для использования методики ретроградной пиелоуретерографии является необходимость получения хорошего изображения верхних мочевых путей в случаях, когда этого не удалось сделать при внутривенной урографии. Конкретными показаниями чаще всего служат подозрения на наличие уратных конкрементов, папиллярной опухоли лоханки, стриктуры мочеточника.

Катетер вводят в асептических условиях с помощью цистоскопа через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь и далее в соответствующий мочеточник до избранного уровня (вплоть до лоханки). После этого по мочеточниковому катетеру, предварительно отсосав содержимое лоханки, медленно вводят водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество. Иногда вместо водорастворимого РКС вводят газ – методика пневмопиелографии. Противопоказаниями являются острые воспалительные процессы мочевых путей и мужских половых органов, тотальная гематурия, сердечная декомпенсация. Ретроградной пиелоуретерографии свойственны также и существенные недостатки, которые в значительной мере ограничивают ее проведение: нефизиологичность и необходимость инструментального вмешательства (цистоскопии, катетеризации мочеточника), обременительного для больных и сопряженного с опасностью серьезных осложнений.

Пневмоперитонеум, пневморен, пневмоперицистография. На обзорных снимках при всех видах урографии не всегда четко вырисовываются наружная поверхность почек и окружающие их ткани. Поэтому были разработаны специальные методики отображения забрюшинных органов, заключающиеся во введении газа (закись азота) в забрюшинное пространство (пневмоперитонеум), непосредственно в околопочечную клетчатку (пневморен) или в окружающую мочевой пузырь клетчатку (пневмоперицистография). В связи с развитием сонографии и компьютерной томографии эти методики применяют редко.

Почечная ангиография – это методика рентгеноконтрастного исследования сосудов почек, предназначенная, главным образом, для изучения их архитектоники и морфологического состояния, а также диагностики некоторых почечных заболеваний и оценки функционального состояния почек. Она необходима для диагностики поражений этих сосудов (аномалий их ветвлений, аневризма, стенозов) и для распознавания ряда заболеваний, которые сопровождаются изменением кровотока и морфологии сосудистой сети почек.

Различают общую и селективную ангиографию. Вначале для определения количества и типа ветвления магистральных почечных артерий выполняют общую и обзорную аортографию с установкой катетера на уровне XII грудного позвонка. Затем с учетом этих данных для получения детального изображения сосудистой системы каждой почки в отдельности проводят селективное исследование с введением катетера поочередно непосредственно в одну и другую почечные артерии (артериография) или вены (флебография). После быстрого введения автоматическим инъектором водорастворимого контрастного вещества (для общей ангиографии 40-60 мл, для селективной 10-15 мл) с помощью специальных устройств производят серию снимков.

На полученных серийных снимках последовательно отображаются фазы прохождения контрастного вещества в почках и его экскреция в чашечно-лоханочный комплекс (рис.40)

I фаза – ранняя артериальная. Хорошо выявляются магистральные почечные артерии и их ветви.

II фаза – поздняя артериальная, характеризующаяся контрастированием мелких разветвлением внутрипочечных артерий.

III фаза – нефрографическая. В этой фазе изображение почечных сосудов отсутствует, но отмечается значительное повышение интенсивности тени паренхимы почки, обусловленное скоплением контрастного вещества в капиллярах и мочевых канальцах.

IV фаза –флебографическая, во время которой появляются слабые тени магистральных почечных вен, непригодные однако для диагностического анализа.

V фаза – урографическая, наступающая когда контрастное вещество начинает выделяться с мочой (через 2-3 мин) и появляется изображение чашечно-лоханочного комплекса. Этот заключительный этап ангиографии при необходимости может быть продолжен в виде экскреторной урографии.

Наряду с традиционной аналоговой ангиографией, в настоящее время в клинической практике все шире используется новая технология ангиорентгенологических исследований – дигитальная субтракционная ангиография, позволяющая получать изолированное изображение сосудов, что существенно улучшает его качество. Преимуществами этой методики являются также малая инвазивность, использование меньших доз РКС, возможность полипроекционного исследования.

Компьютерная томография

Компьютерная томография - метод рентгеновской томографии, при котором пучок рентгеновского излучения проходит через тонкий слой тела пациента в разных направлениях.

Рентгеновская КТ значительно расширила рамки морфологического исследования почек, мочевого пузыря и предстательной железы. Спиральная КТ обеспечивает всю необходимую информацию для хирургического лечения, особенно при нефрощадящих резекциях. СКТ улучшает выявление и характеристику маленьких опухолей почек. Доказано, что СКТ без контрастирования является точным методом диагностики у пациентов с почечной коликой. Посредством КТ обнаруживается больше мочевых камней, чем традиционными методами, независимо от содержания в них кальция. КТ также позволяет обнаружить признаки острой обструкции и острые осложнения и обеспечивает важную информацию для прослеживания пациентов и для планирования лечения. КТ обычно является методом оценки острой травмы, сосудистых поражений и инфекционных осложнений.

Подготовка пациента: для оптимального изображения ЧЛС и для защиты от нефротоксического действия контрастных средств нужна гидратация, которая проводится посредством внутривенного введения жидкости или приема ее внутрь. Гидратацию можно комбинировать с контрастированием кишечника. Для исследования только почек достаточно 500 мл контрастного средства, для исследования таза необходимо 1000 мл. Если потребуется КТ-ангиография в артериальной или венозной фазах контрастирования, для приема внутрь должно использоваться негативное контрастное средство (вода).

Пациент располагается на столе томографа в горизонтальном положении на спине. Съему начинают от уровня XI – XII грудных позвонков и завершают, произведя серию срезов через 0, 75 – 1, 6 см, на высоте III поясничного позвонка (при обычном положении почек).

Перед внутривенным контрастированием необходимо произвести КТ-исследование без контрастирования. Нативные изображения обязательны для выявления маленьких камней и помогают обнаружить кровоизлияния и измерить плотность жирового компонента при ангиомиолипомах. При КТ получается изображение поперечных (аксиальных) сечений живота. КТ-изображение почек в норме всегда отчетливое даже при нативном исследовании, что обусловлено разницей рентгеновской плотности самих почек (+30…+40 НU) и окружающей их жировой клетчатки (-70…-130 НU). Разница плотностей обеспечивает также дифференцирование изображения почек на две части: паренхиму и почечный синус, тоже содержащий жировую клетчатку. Вместе с тем слои самой паренхимы почек (корковый и мозговой) из-за незначительной денситометрической разницы на нативных компьютерных томограммах не дифференцируются. Это возможно при использовании методики контрастного усиления, когда в корковом веществе контрастное вещество накапливается в большей мере, чем в мозговом. Эта же методика необходима для визуализации ЧЛС почек.

При КТ с внутривенным контрастированием на экране компьютера последовательно отображаются фазы прохождения контрастного вещества:

· Кортико-медуллярная (артериальная, сосудистая) фаза – начинается через 20-25 с после инъекции и характеризуется интенсивным усилением коркового вещества почек и почечных столбов;

· Нефрографическая (паренхиматозная) фаза – начинается через 60-80 с после артериальной фазы и характеризуется медленным увеличением плотности мозгового вещества почек. Задержка начала нефрографической фазы указывает на нарушение функции почек.

· Экскреторная (пиелографическая) фаза – начинается через 3-5 мин после начала инъекции и характеризуется контрастированием ЧЛС и мочеточников. У пациентов с острой или хронической обструкцией мочевых путей контрастное усиление мочи может значительно задерживаться.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 Следующая ⇒