Вторичный (обструктивный) острый??? пиелонефрит на фоне гипоплазии и тазовой дистопии левой почки, активная фаза, степень активности II, без нарушения функции почек – ПН0. Пиелоэктазия слева ???

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 9Следующая ⇒

ОАМ (амбулаторно): неполная прозрачность, pH нейтральная (N 7, 6-7, 8), белок N (0-0, 033 г/л), лейкоцитурия (мал 0-4, дев 0-6 в поле зрения), эритроциты N (0-1 в поле зрения).

ОАК: N (Hb 120-145 г/л), эритроциты N (4-5х10¹²/л), лейкоцитоз (6-8*10⁹/л), нейтрофилы ↑, сдвиг влево (43-59%), лимфоциты ↓ (N 32-46%) -> лимфопения, моноциты ↑ (2-8%), СОЭ ↑ (4-10 мм/час).

Посев мочи на стерильность: Рост энтерококка в титре 100000 в 1 мл (10⁵) -> значимая бактериурия.

Б/х крови: общий белок N (60-80 г/л), альбумины ↓ (65-85%), α 2 глобулины – N (9-14%), мочевина ↑ (4, 3-6, 8 ммоль/л), креатинин N (44-115 мкмоль/л), СРБ ↑.

УЗИ почек и мочевого пузыря : гипоплазия и тазовая дистопия левой почки. Расщирение ЧЛС слева (норма до 5 мм) (пиелоэктазия! ).

2. План обследования:

1) Лабораторные

· анализы мочи в динамике (ОАМ, проба Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому или определение осмолярности мочи, проба Аддиса-Каковского??? ),

· посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии + определения ее чувствительности к АБ и уросептикам,

· контроль диуреза с определением ритма и объема спонтанных мочеиспусканий,

· б/х мочи (суточная экскреция оксалатов, уратов, цистина, кальция),

· клиренс эндогенного креатинина и определение СКФ по Шварцу (см выше)

2) Инструментальные

· измерение АД или СМАД,

· УЗ доплерография почечного кровотока

· рентгеноконтрастные исследования (экскреторная урография, микционная цистография – «золотой стандарт» для диагностики ПМР), биопсия почки в стадии ремиссии (по показаниям - ХГН)

3. Дополнительное обследование: 1) Лабораторные:

- исследование мочи на грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза;

- исследование осадка мочи и/или соскобов на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР,

культуральный, цитологический, серологический методы);

• морфология осадка мочи;

• показатели нестабильности канальцевых мембран: уровень перекиси, липидов, этаноламииа, фосфоэтаноламина в суточной моче;

• антикристаллообразующая способность мочи;

• суточная экскреция белка с мочой;

• исследование Ig крови. Т- и В-субпопуляций лимфоцитов, секреторного IgA, состояния фагоцитоза;

• экскреция с мочой В₂-микроглобулина, ретинол-связывающего белка, миоглобина;

• уропротеинограмма;

• определение ферментурии (аланинаминополипентидаза, лактатдегидрогеназа, у-глютамилтранспсптидаза, ЩФ, N - ацетил – B - D - глюкозаминидаза);

• проба с хлористым аммонием;

• ренин, ангиотензин 1, альдостерон в плазме крови;

2) Инструментальные:

• ультразвуковая доплерография почечного кровотока;

• радионуклидные исследования (статическая и динамическая нефросцнтиграфия);

• реитгеноконтрастные исследования но показаниям (микциониая цистография, экскреторная урография, экскреторная урография с фуросемидовым тестом);

• цистоуретроскопия (по показаниям);

• функциональные методы исследования мочевого пузыря, по показаниям (урофлоуметрия, цистометрия).

Обязательно для диагноза — определение пиурии (лейкоцитурии и бактериурии) и степени поражения тубулоинтерстициальной ткани почек. Обычно при ПиН выявляется либо аномалия строения ОМС, либо выраженные обменные нарушения, возможно их сочетание.

4. Дифф диагноз:

· острый гломерулонефрит (с изолированным мочевым синдромом),

· ХГН

· интерстициальным нефритом

· баланит

· туберкулез почек, внутриклеточная инфекция (микоплазма, хламидии)

· «острый живот», кишечные и респираторные инфекции, пневмония, сепсис.

5. Консультация специалистов: нефролог, уролог, инфекционист

6. Методы функционального исследования: определение концентрационной функции почек – анализ мочи по Зимницкому, определение азотовыделительной функции – б/х крови и мочи, определение фильтрационной функции – клиренс по эндогенному креатинину, определение канальцевой функции – КОС, б/х мочи

Определение клубочковой фильтрации – СКФ (клиренс по эндогенному креатинину, мочевина и креатинин крови).

Определение канальцевой реабсорбции и секреции – по эксретируемой фракции (это отношение клиренса фещества к СКФ, определяемой по клиренсу креатинина); 1) определение функции проксимального канальца - б/х мочи и крови (фосфаты, аминокислоты, глюкоза и др.), экскреция с мочой B₂-микроглобулина; 2) определение функции дистального канальца (способность к концентрированию и закислению) – проба Зимницкого, проба с сухоедением (проба на концентрирование), определение осмотической концентрации почек, pH мочи, определение содержания кетонов в моче, антикристаллообразующая способность мочи, проба с хлористым аммонием, определение ферментурии.

3. Тактика врача: (см. задачу 78)

· Госпитализация

· принудительные мочеиспускания каждые 2 часа

· антибиотики (амоксиклав, аугментин, ЦС) 10-14 дней

· уросептики (фурагин, фуромаг, невиграмон, 5-НОК, палин) от 2-х недель

· гипотензивные препараты (В-адреноблокаторы)

· иммунные препараты (виферон, солкоровак, лейкинферон)

· фитотерапия (листья брусники, укроп, хвощ полевой)

· витамины (аевит В6, перидоксаль-фосфат)

· антиспастическая терапия при болевом синдроме (но-шпа, папаверин, баралгин)

· санация очагов хронической инфекции

· хирургическое лечение в фазе ремиссии пиелоэктазии

4. Лечебное питание:

· суточное количество жидкости в 1, 5 раза > возрастной N. Дополнительную жидкость (20-50мл/кг) больной получает за счет арбуза, клюквенного или брусничного морса, соков, компота, кефира.

· свежие овощи и фрукты, особенно дыни, кабачки – диуретический эффект.

· В период обострения на короткий срок – молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1, 5-2 г/кг) и соли (до 2-3 г), а затем перевести ребенка на стол №5а.

· Целесообразно назначение щелочных минеральных вод (боржом, саирме, смирновская, арзни и др.)

5. Исходы: выздоровление, хронический пиелонефрит, ХПН

6. Диспансерное наблюдение (см. задачу 78) в течение 5 лет. Осмотры педиатра, нефролога, ЛОР, стоматолога, сдача анализов крови и мочи.

ЗАДАЧА 79

Мальчик 10 лет поступил с жалобами на боли в поясничной области, слабость и головокружение.

Ребенок от 3-й беременности, протекавшей с нефропатией, угрозой прерывания. Роды в срок. Масса при рождении 2800 г, длина 49 см. Грудное вскармливание до 1 месяца. Часто болеет ОРВИ.

Впервые заболел в возрасте 2-х месяцев, когда отмечалось повышение температуры тела до 38-39°С, в анализе мочи – лейкоцитурия (до всех полей зрения). Диагноз: острый пиелонефрит, лечился антибиотиками. Впервые обследован в стационаре в возрасте 1 года, был диагностирован двусторонний ПМР IV степени, справа - в гипоплазированную почку, со значительным снижением ее функции. Проведена антирефлюксная операция слева и нефроэктомия справа. В дальнейшем неоднократно выявлялась лейкоцитурия, бактериурия, подъемы температуры тела. С 9, 5 лет стали отмечаться подъемы АД, в анализах мочи –протеинурия до 1г/сут.

При осмотре: кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, систолический шум на верхушке. АД 140/90 мм.рт.ст. Симптом поколачивания положительный слева.

Клинический анализ крови: Нb – 92 г/л, эр – 3, 4х10¹²/л, лейк – 9х10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 54%, эозин –1%, л –35%, м – 5%, СОЭ – 18 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - желтый, прозрачность - полная, рН –6, 0, белок 0, 6 г/л, лейкоциты до 100 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: Общий белок – 68 г/л, холестерин 5, 0, мочевина – 12 ммоль/л, креатинин –170 мкмоль/л, калий 3, 8 мэкв/л, клиренс по эндогенному креатинину 63 мл/мин.

Проба Зимницкого: ДД =420 мл, НД = 1300 мл, колебания относительной плотности- 1000-1008.

УЗИ почек: Контур левой почки неровный, размеры 83х40 мм, паренхима толщиной 9-10 мм, уплотнена, дифференцировка слоев нарушена. Лоханка – 12 мм. Мочеточник прослеживается в верхней трети, диаметром до 1, 0 см.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.

3. Каков патогенез заболевания у этого больного?

4. Каков патогенез протеинурии у этого больного?

5. Каков патогенез анемии у этого больного?

6. Назовите функциональные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

7. Консультации каких специалистов необходимы этому больному?

8. Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.

9. Назначьте лечение.

10. Каков возможный исход заболевания?

1. (ОТВЕТ ИЗ МЕТОДИЧКИ) Вторичный хронический пиелонефрит, активная стадия, рецидивирующее течение. ПМР, рефлюкс-нефропатия слева. Состояние после антирефлюксной операции слева и нефрэктомии справа. ХПН (ХБП 2 степень). ИЛИ

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 Следующая ⇒