Вторичные морфологические элементы сыпи

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 75Следующая ⇒

Различают следующие вторичные элементы сыпи: дисхромию кожи, чешуйку, корку, трещину, экскориацию, эрозию, язву, рубец, вегетацию, лихенификацию.

Дисхромия кожи (dischromia cutis) — нарушение пигментации кожи, возникающее на месте разрешившихся морфологических элементов сыпи.

Гиперпигментация может появиться на месте различных первичных элементов, например сифилитических папул, бугорков, пузырьков, пустул, а также вторичных — эрозий и язвенных поражений, т. е. после острого или хронического воспалительного процесса. В основе пигментации такого рода лежит увеличение содержания меланоцитов в очаге воспаления, которое сохраняется после его разрешения.

Гистологическая картина при этом характеризуется увеличением количества пигмента меланина в клетках базального слоя эпидермиса, толщина которого в зависимости от характера бывшего элемента может быть различной. В дерме изменений практически не происходит, за исключением образования рубцов при язвенном поражении кожи.

Гиперпигментация на месте бывших первичных элементов может возникнуть вследствие отложения не только кожного пигмента меланина, но и кровяного пигмента гемосидерина (например, macula coerulea на месте укусов платяных вшей вследствие воздействия слюны паразита на гемоглобин разрушившихся эритроцитов). Уменьшение отложений меланина в коже обусловливает вторичные гипо- или депигментации, именуемые вторичной лейкодермой. Вторичные гипер- и гипопигментации исчезают бесследно.

Чешуйка (squama ) представляет собой разрыхленные отторгающиеся клетки рогового слоя, потерявшие связь с подлежащим эпидермисом. Отторжение их происходит постоянно, постепенно и незаметно как физиологический процесс при трении кожи об одежду, мытье и др. При различных заболеваниях кожи чешуйки образуются в большом количестве на месте первичных морфологических элементов сыпи, чаще всего воспалительного характера (пятна, узелки, бугорки), или являются основным симптомом заболевания (ихтиоз) и хорошо видны невооруженным глазом.

Гистологическая картина. В основе шелушения лежат дистрофические изменения на некоторых участках эпидермиса, сопровождающиеся нарушением кератинизации в виде гиперкератоза и паракератоза, а также воспалительными изменениями в дерме. После стихания воспаления на участках дистрофии эпидермиса начинается регенераторный процесс, в результате которого вновь образованные пласты эпидермиса отодвигают кверху некротизированные и паракератотические участки, которые затем отторгаются. В зависимости от распространенности дистрофического и деструктивного процессов в эпидермисе (фокусные или более обширные некрозы) в одних случаях наблюдается отрубевидное мелкопластинчатое, в других — крупнопластинчатое шелушение.

Отрубевидное мелкопластинчатое шелушение (desquamatio pityriasiformis) выявляют, например, при кори, отрубевидном лишае. Крупнопластинчатое шелушение (desquamatio lamellosa) характерно, в частности, для скарлатины, токсикодермии, дерматита. Чешуйки могут отделяться от поверхности кожи пластами. При синдроме Лайелла пласты рогового слоя могут отторгаться в виде перчатки или чулка. Цвет чешуек варьирует от блестяще-белого до буровато-желтого и даже серо-черного в зависимости от примеси экссудата, пыли, кожного сала, пигмента. Размеры чешуек также различны. Чешуйки могут быть рыхлыми, слабо укрепленными, легко соскабливаться с поверхности кожи, например при псориазе, напоминая асбест или стеарин. При каплевидном парапсориазе чешуйки имеют вид облатки, прикрепленной лишь в центре, и легко удаляются при потягивании за свободно лежащий край. Периферическое шелушение, напоминающее воротничок, наиболее ярко выражено при папулезном сифилиде (воротничок Биетта), а также на месте разрыва пузырьков, пузырей и при отторжении центральной части чешуек на элементах розового лишая.

Форма чешуек может иметь важное значение в диагностике. В частности, для розового лишая характерны тонкие складчатые чешуйки. При красной волчанке чешуйки плотно прикреплены к коже, в связи с чем соскабливание их затруднено и болезненно (симптом Бенье — Мещерского). Это обусловлено особенностями формы чешуек: нижняя поверхность их имеет шипики, проникающие в устье волосяных фолликулов. Наслоение плотных, сухих, с трудом удаляемых с поверхности кожи роговых масс желтоватой или сероватой окраски — кератоз — характерно для керагодермии. Обычно кератоз развивается на ограниченных участках кожного покрова (ладони, подошвы) и может быть первичным или вторичным, появившись на фоне воспаления.

Корка (crusta) — продукт сгущения и высыхания на поверхности кожи экссудата, содержимого пузырьков и пустул, распавшихся тканей, отделяемого эрозий и язв. Различают серозные корки, состоящие в основном из фибрина, среди волокон которого находится небольшое количество лейкоцитов и деструктивно измененных клеток эпидермиса; гнойные, которые пронизаны большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, и кровянистые, характеризующиеся тем, что среди масс фибрина, кроме лейкоцитов и распадающихся эпидермальных клеток, находится большое количество гемолизированных эритроцитов.

Величина корок обычно соответствует величине предшествовавшего ей элемента. Цвет корок зависит от характера ссыхающегося отделяемого и примешанных к ним частиц пыли, лекарственных веществ и т. д. При серозном отделяемом цвет корок серовато-желтый, желтый, медно-желтый, при гнойном — желтый, серовато- или зеленовато-желтый, при кровянистом отделяемом — красный, коричневый, черновато-бурый.

Корки могут быть тонкими, плоскими, толстыми, коническими, слоистыми, плотными, рыхлыми. Структура корок зависит от вида микробной флоры. Например, при вульгарном стрептостафилокок-ковом импетиго корки слоистые, толстые, желтой или желтовато-коричневой окраски, в то время как при стрептококковом импетиго они тонкие, прозрачные.

Плотно сидящие корки наблюдаются при вульгарной эктиме, рупиоидном псориазе, гангренозной пиодермии. Толстые, массивные, слоистые, устрицеподобные, конические корки — рупии — встречаются при вторичном сифилисе (syphilis maligna). Особая разновидность корок, характерная для фавуса, — скутула, небольших размеров, блюдце образной формы, желтоватого цвета, кро-шковатая, проникает в устье волосяного фолликула.

Элементы смешанного характера — корко-чешуйки — образуются в тех случаях, когда экссудат пропитывает чешуйки. Корко-чешуйки наблюдаются при экссудативном псориазе, себорее, сёборейной экземе.

Трещина (rhagas, fissura) — линейные дефекты — разрывы кожи, возникающие вследствие потери ее эластичности и инфильтрации отдельных участков кожи. Чаще всего трещины образуются в местах естественных складок и растяжений кожи (в углах рта, в области заднего прохода, над суставами и др.). Трещины болезненны. Различают поверхностные трещины, располагающиеся в пределах эпидермиса и заживающие, не оставляя следа, и глубокие, захватывающие не только эпидермис, но и глубокие отделы дермы, после заживления которых остаются рубцы. Поверхностные трещины возникают при повышенной сухости кожи, экземе кистей и стоп (особенно тилотической, роговой), эпидермофитии стоп, заеде, опрелости. Глубокие трещины вокруг рта развиваются при раннем врожденном сифилисе. Трещины кожи при этом образуются в зоне диффузного специфического инфильтрата и оставляют после себя кисетообразчые радиарные рубцы.

Экскориация (excoriatio) — нарушение целости кожного покрова в результате механического повреждения. В большинстве случаев экскориации (ссадины) возникают вследствие расчесов кожи ногтями или иными предметами в связи с интенсивным зудом при различных дерматозах (экзема, нейродермит и др.). Экскориации могут быть также нанесены вследствие патомимии. Обычно они линейные, полосовидные или округлой формы.

Гистологическая картина характеризуется признаками основного заболевания, а также нарушением целости эпидермиса с образованием эрозий, покрытых толстой коркой, состоящей из фибрина и эритроцитов. На подлежащем участке дермы отмечаются расширение сосудов и воспалительная инфильтрация различной интенсивности. Экскориации могут быть поверхностными, для которых характерно нарушение целости только эпидермиса и сосочкового слоя дермы, и глубокими, проникающими в глубокие отделы дермы. В последнем случае на месте экскориаций образуются кровянистые корки, по отторжении которых остается рубец.

Если экскориации захватывают какой-либо первичный элемент, чаще пузырек, пустулу, узелок, то дефект эпидермиса соответствует величине элемента, подвергающегося экскориации. Например, при чесотке наряду с линейными расчесами наблюдаются экскориации, по форме соответствующие пузырькам. В связи с этим локализация и форма экскориаций имеют важное значение в диагностике.

Эрозия (erosio) — дефект эпидермиса, образующийся после вскрытия полостных первичных элементов: пузырьков, пузырей, поверхностных пустул. Дно эрозии обычно выстлано эпидермисом или (частично) сосочковым слоем дермы. Дефект эпидермиса в свежих, случаях покрыт фибрином, в петлях которого находятся нейтрофильные лейкоциты и деструктивно измененные клетки эпидермиса. Вокруг эрозии выражены межклеточный отек и экзоцитоз, иногда акантоз. На подлежащих участках дермы наблюдается воспалительная реакция различной интенсивности.

По форме и величине эрозии чаще соответствуют предшествовавшему первичному элементу. Однако они могут возникать первично при механическом раздражении эпидермиса во время расчесов (экскориации), а также вследствие мацерации и трения соприкасающихся поверхностей эпидермиса на внутренней поверхности бедер, в пахово-бедренных складках и других участках кожи. Эрозии также могут возникать на поверхности папул (эрозивные папулы при сифилисе) или на фоне ограниченного инфильтрата (эрозивный твердый шанкр). Дно эрозии обычно ярко-красного цвета, покрыто серозным отделяемым или корками. В ряде случаев над краями эрозии нависают обрывки эпидермиса (например, при вскрытии пузыря). При экзематозном процессе и дисгидрозе эрозии могут быть мелкоточечными, из них выделяется лимфа («колодцы мокнутия»). Эрозии на месте простого герпеса обычо четко сохраняют форму и соответствуют количеству бывших пузырьков. После заживления эрозии не остается стойких изменений кожи.

Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму и нередко подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичных инфильтративных элементов в глубоких отделах дермы — бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул, а также возникают первично вследствие некроза тканей, обусловленного трофическими нарушениями в связи с изменением сосудов (атеросклероз, хроническая венозная недостаточность).

Гистологическая картина. Дно и края язвы покрыты наслоениями некротических масс различной толщины, отделенными от подлежащей живой ткани лейкоцитарным валом. Дно язвы состоит из юной грануляционной ткани, богатой сосудами и содержащей большое количество клеточных элементов в различных стадиях зрелости. При хронических гнойных воспалительныхПроцессах среди этих элементов находится большое количество нейтрофильных лейкоцитов. При тщательном гистологическом исследовании дна и краев язвы при различных патологических процессах можно обнаружить опухолевые элементы, инфекционные гранулемы, имеющие большую диагностическую ценность. Язвы следует отличать от ран, которые возникают вследствие травматизации (механическое, лучевое, холодовое и тепловое воздействие и др.). Вместе с тем течение раневого процесса и развивающиеся на его фоне воспалительные, гнойные и другие процессы позволяют в дальнейшем рассматривать раны как язвы.

Язвы могут быть различной величины, формы и глубины. Обычно остро развивающиеся язвы небольшого размера, в то время кик язвы, возникающие при длительно существующих хронических патологических процессах (варикозное расширение вен, хроническая язвенная пиодермия и др.), нередко отличаются значительными размерами. Форма и края язвы имеют большое значение в диагностике. Так, язвенный твердый шанкр и изъязвившиеся гуммы имеют круглую форму и резко очерченные края. Варикозные язвы и язвы при туберкулезной волчанке имеют причудливые фестончатые очертания.

Края язвы бывают подрытыми, отвесными, блюдце образными, каллезными, мягкими и т. п. Так, при язвенном твердом шанкре они ровные, геометрически правильной формы с постепенным «блюдцеобразным» переходом к дну язвы. При колликвативном туберкулезе, некоторых формах пиодермии, глубоких микозах края язв мягкие, подрытые, нависают над дном. При центральном некрозе воспалительных узлов (сифилитическая гумма) язвы имеют отвесные края в виде валика, возвышающиеся над уровнем кожи. Валикообразные края характерны для язвы при плоскоклеточном раке, изъязвившейся кератоакантоме, распаде опухолевых элементов грибовидного микоза. В некоторых случаях выступающие края язвы очень плотные, их поверхность покрыта плотными роговыми массами (плоскоклеточный рак, трофические язвы) или гладкая и лишена подобных наслоений (кератоакантома, грибовидный микоз и пр.). Язвы сифилитических гумм, распадающихся злокачественных опухолей (рак, саркома, лимфома) обычно очень глубокие, в то время как при других заболеваниях (язвенная форма индуративной эритемы Базена, варикозный симптомокомплекс, липоидный некробиоз и др.) язвы более поверхностные.

Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр) или неровным, как бы извилистым (колликвативный туберкулез, карбункул), кратероподобным (сифилитическая гумма). На его поверхности могут быть выражены грануляции (лейшманиозные, трофические язвы), вегетации (вегетирующая пиодермия). В большинстве случаев оно покрыто серым гнойным или кровянистым отделяемым, которое придает язве ту или иную окраску. Нередко отделяемый со дна язвы секрет ссыхается в серозные, гнойные или геморрагические корки. При распаде инфекционной гранулемы (сифилитическая гумма) вокруг язвы выражены инфильтрат и застойная гиперемия. При застарелых варикозных язвах по периферии часто наблюдаются диффузное уплотнение, склероз тканей. При первичной сифиломе вокруг язвы в ряде случаев может отмечаться плотный отек (oedema indurativm). При вульгарной волчанке и колликвативном туберкулезе вокруг язв образуется тестова-тый, цианотичный инфильтрат. При гнойных воспалительных процессах вокруг язвы наблюдаются отек, гиперемия, в ряде случаев отсевы в виде пустул. Совокупность перечисленных выше признаков язвы нередко имеет решающее значение в дифференциальной диагностике. После заживления язвы всегда образуется рубец, особенности которого в ряде случаев (бугорковые сифилиды, гумма, колликвативный туберкулез и др.) позволяют предположительно определить характер перенесенного заболевания.

Рубец (cicatrix) — грубоволокнистые, соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи (с разрушением дермы и нередко подлежащих тканей). Поверхность рубца лишена характерных для кожи бороздок, пор, пушковых волос. Рубцы развиваются на месте порезов, ожогов, изъязвлений, глубоких пустул и трещин, бугорков, узлов. Рубцы могут формироваться без предшествующего изъязвления ткани, так называемым сухим путем, в результате замещения соединительной тканью инфекционных гранулем при туберкулезе, лепре, сифилисе или обширных инфильтратов, например, при красной волчанке. Свежие рубцы имеют розово-красную окраску, их поверхность блестит. По величине и форме они соответствуют замещаемому дефекту кожи. Более старые рубцы могут быть гиперпигментированы или депигментированы. Кроме того, различают плоские рубцы, лежащие на одном уровне с окружающей кожей; гипертрофические (келоидные), возвышающиеся над поверхностью окружающей кожи, и атрофические с истонченной поверхностью, расположенные ниже уровня окружающей кожи.

Гистологическая картина в одних случаях характеризуется атрофией, в других — некоторым утолщением эпидермиса, но без гипертрофии эпидермальных отростков. В зависимости от глубины бывшего дефекта в дерме обнаруживают разрастание волокнистой соединительной ткани, коллагеновые пучки которой большей частью грубые, располагаются беспорядочно. Выявляют участки гомогенизации коллагеновых волокон, а в некоторых случаях отложения гиалина, в результате чего рубец иногда блестит. Клеточных элементов очень мало. Они представлены в основном зрелыми формами — фиброцитами. Придатки кожи — волосяные фолликулы, сальные и потовые железы — в области рубца, как правило, отсутствуют. В отличие от обычных рубцов при рубцовой атрофии развивается в меньшем количестве и более нежная соединительная ткань. При этом пораженная кожа резко истончается, легко собирается в складки наподобие папиросной бумаги (симптом Поспелова), поверхность ее лишена характерного для эпидермиса рельефа.

Величина, форма, локализация, цвет и глубина рубцов имеют важное значение в дифференциальной диагностике. При этом в одних случаях рубцы помогают диагностировать уже закончившийся патологический процесс (например, при сифилисе, туберкулезе, ожогах), в других являются симптомом существующего в момент обследования больного патологического процесса. Рубцы, образующиеся на месте фурункула или эктимы, обычно небольшие, а при туберкулезе кожи и ожогах они могут достигать значительных размеров. При гуммозном сифилисе рубцы гладкие, овальной, округлой или звездчатой формы, глубоко втянутые, в то время как при колликвативном туберкулезе они имеют неправильную форму, как бы изъедены, поверхность их неровная, покрыта перемычками — мостиками, под которыми может проходить зонд. Такие рубцы встречаются при хронической глубокой пиодермии. На месте папулонекротических туберкулоидов остаются как бы штампованные поверхностные рубцы. Бугорковые сифилиды оставляют после себя пестрые мозаичные рубцы с фестончатыми очертаниями.

Вегетация (vegetatio) образуется в результате разрастания сосочков кожи и утолщения шиповатого слоя эпидермиса. Вегетации представляют собой ворсинчатоподобные образования на поверхности папул, воспалительных инфильтратов, эрозий и др. Интенсивно развитые вегетации по внешнему виду могут напоминать цветную капусту. На их поверхности может быть сохранен роговой слой, и тогда вегетации имеют сероватый цвет, они сухие и плотные при пальпации (например, при бородавках) или эрозированы (например, при вегетирующей пузырчатке). В последнем случае вегетации представляют собой мягкие, сочные, легко кровоточащие, розовато-красной окраски ворсинчатоподобные образования, покрытые серозным или серозно-гнойным отделяемым.

Гистологическая картина характеризуется акантозом с удлинением эпидермальных отростков, которые иногда погружаются глубоко в дерму. При вегетирующей пузырчатке в акант отичн ом эпидермисе имеются пузыри с акантолитическими клетками и большим количеством эозинофилов (рис. 19). При болезни Дарье в дерме отмечаются удлинение и утолщение сосочков дермы (рис. 20), которые покрыты, как правило, одним или двумя рядами эпителиальных клеток и проникают в пузыри либо лакуны. Последние могут быть инфильтрированы воспалительными элементами или фиброзно изменены.

Лихенификация (lichenificatio) — изменение кожи, характеризующееся ее утолщением, уплотнением, усилением рисунка, шероховатостью, в результате чего она напоминает шагреневую кожу. Лихенификация может развиться первично в результате длительных расчесов одних и тех же участков кожи или вследствие папулезной инфильтрации дермы (например, при экземе, микседематозном лихене). В этих случаях она является вторичной.

Гистологическая картина характеризуется, как правило, гиперкератозом и акантозом с удлинением эпидермальных отростков, иногда паракератозом и спонгиозом. В дерме обнаруживают хронический воспалительный инфильтрат, а при длительном течении наблюдаются явления фиброза. При импрегнации серебром среди клеток инфильтрата определяют значительное количество шванновских элементов (леммоциты).

2.3. Основные принципы дифференциальной диагностики кожных болезней Дифференциальная диагностика кожных болезней основывается на комплексной оценке анамнестических данных, особенностей морфологических изменений кожи и слизистых оболочек, общего состояния больного и его субъективных ощущений. Большую помощь в диагностике дерматозов оказывают результаты лабораторных исследований, особенно патогистологического исследования кусочка кожи, полученного при биопсии очага поражения.

Следует отметить, что уже после первого осмотра больного у врача складывается определенное мнение о характере заболевания. Если клиническая картина кожных изменений не укладывается в рамки определенного дерматоза или ее идентификация затруднена, то врач составляет подробный план обследования больного, намечает проведение тех или иных лабораторных исследований.

Однако следует помнить, что результаты лабораторных, функциональных, патогистологических и других исследований при всей их важности лишь подтверждают или отвергают концепцию врача. В конечном итоге именно врач устанавливает окончательный диагноз, основываясь главным образом на клинической картине заболевания и сопоставляя с ней результаты лабораторных исследований. В связи с этим в первую очередь необходимо определить характер морфологических элементов сыпи, формирующих клиническую картину дерматоза, их локализацию и особенности эволюции, сопоставляя эти сведения с общим состоянием больного и данными анамнеза его жизни и заболевания.

Анамнестические данные имеют исключительно важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике кожных заболеваний. Сведения о времени возникновения и особенностях течения заболевания, сезонности, склонности к рецидивам и т. д. нередко помогают установить правильный диагноз. Например, хронически рецидивирующее течение характерно для таких дерматозов, как экзема, псориаз, нейродермит, эпидермофития стоп, герпетиформный дерматит Дюринга, в то время как опоясывающий и розовый лишаи почти никогда не повторяются. При некоторых дерматозах рецидивы возникают в определенное время года. Например, некоторые формы псориаза склонны к обострению в летнее или зимнее время года, в связи с чем их принято обозначать как летнюю или зимнюю форму псориаза. В весенне-летнее время возникают обострения хронических фотодерматозов, красной волчанки, порфириновой болезни, а также развиваются флеботодермии, фитодерматиты, рецидивирует эпидермофития стоп. В осеннее и зимнее время обостряются диффузный нейродермит, экссудативная многоформная эритема, ознобления.

При некоторых дерматозах рецидивы возникают в зависимости от изменения физиологических особенностей организма. Так, известно, что герпес беременных может повторяться при каждой беременности, а прерывание беременности нередко служит единственным методом лечения этого страдания. Менструальный пузырьковый лишай повторяется в период менструации и т. д.

Анамнестические сведения о пребывании больных в эндемических очагах иногда являются решающими в подтверждении предполагаемого диагноза, например, лейшманиоза, лепры, тропических трепонематозов и др. Особенно важное значение приобретают анамнестические данные при подозрении на профессиональный характер заболевания. Например, установление факта соприкосновения больного по роду его работы с животными помогает подтвердить диагноз глубокой трихофитии, сибирской язвы, узелков доильщиц, а факта работы больного в контакте с парами углеводорода — диагноз токсической меланодермии. Подтверждением диагноза профессионального аллергического дерматита или экземы могут быть данные о контакте больного в условиях производства с химическими раздражителями — аллергенами и улучшении состояния во время очередных отпусков или при изменении характера работы и т. д.

Трудно переоценить значение данных о приеме больным тех или иных лекарственных препаратов в диагностике и дифференциальной диагностике лекарственных токсикодермий. Нередко сведения, полученные от больного, являются решающими не только в диагностике лекарственной болезни, но и в профилактике этого серьезного заболевания. Установление связи заболевания с приемом тех или иных пищевых продуктов имеет важное значение в диагностике крапивницы, токсикодермий, выяснении причины обострения некоторых хронических аллергических дерматозов (экзема, диффузный нейродермит и др.).

При опросе больного можно получить сведения о семейном характере заболевания, что имеет важное значение в диагностике контагиозных, например чесотки, грибковых и наследственных заболеваний, например семейной доброкачественной пузырчатки Гужера — Хейли — Хейли, болезни Дарье, ихтиоза и др. Наличие в анамнезе сведений о перенесенном ранее туберкулезе или сифилисе позволяет установить правильный диагноз в тех случаях, когда подозрения о наличии этих заболеваний возникли во время обследования больного.

Известно, что некоторые заболевания кожи встречаются преимущественно у женщин или мужчин. Например, болезнь Фокса — Фордайса, узловатая почесуха, хроническая трихофития взрослых,
уплотненная эритема Базена и некоторые другие дерматозы наблюдаются, как правило, у женщин, а ринофима, узелковый хондродерматит ушных раковин — у мужчин. Эти данные следует учитывать при диагностике и дифференциальной диагностике кожных заболеваний.

Не менее важное значение в дифференциальной диагностике имеют сведения о характере изменений очагов поражения в процессе развития патологического процесса. Например, вторичную.лихенификацию при экземе помогают дифференцировать от диффузного нейродермита указания на наличие в прошлом на очагах лихенизации пузырьков и мокнутия, что не характерно для нейродермита. В плане дифференциальной диагностики для врача представляют интерес сведения о том, на каких участках впервые появились признаки того или иного дерматоза, а также о частоте, длительности рецидивов и ремиссий, эффективности проводившейся в прошлом терапии и т. п.

Большое значение в диагностике кожных заболеваний могут иметь субъективные ощущения больного: зуд, боли, покалывание, жжение, жар и др. Однако следует иметь в виду, что субъективные признаки заболевания часто зависят не столько от тяжести и нозологической формы дерматоза, сколько от индивидуальных особенностей больного, состояния его нервной системы и т. п. Нередко больные предъявляют много жалоб при умеренно выраженном патологическом процессе или при таких дерматозах, которые обычно не сопровождаются выраженными субъективными ощущениями. В то же время при тяжелом течении дерматозов или при заболеваниях, при которых, как правило, отмечаются выраженные субъективные ощущения, больные иногда не предъявляют жалоб.

Все же, учитывая изложенное выше, следует повторить, что жалобы больного нередко оказывают помощь в установлении правильного диагноза и дифференциальной диагностике. Например, большое значение имеют данные о наличии или отсутствии зуда. Известно, что зуд является важным симптомом ряда дерматозов: чесотки, нейродермита, почесухи, особенно узловатой, грибовидного микоза, экземы и др. При других дерматозах зуд отсутствует или незначителен (псориаз, розовый лишай, болезнь Дарье, розовые угри, красная волчанка, склеродермия и др.). О наличии зуда могут свидетельствовать расчесы, а также блестящие, как бы полированные ногтевые пластинки со сточенным свободным краем. Наиболее характерны эти изменения при чесотке, вшивости, старческом зуде кожи, нейродермите. При других дерматозах (крапивница, красный плоский лишай и др.) подобные объективные признаки зуда отсутствуют, несмотря на его интенсивность. Следует также помнить, что зуд может быть локальным, диффузным, приступообразным, усиливаться или возникать в ночное время вследствие согревания кожного покрова. Ощущение жара или жжения появляется при заболеваниях, сопровождающихся активной гиперемией (эритемы, некоторые формы дерматита, герпес, дерматит Дюринп га и др.). Самопроизвольные боли или болезненность при надавливании также имеют важное значение в диагностике. Например, твердый шанкр при сифилисе, как правило, безболезнен, в то время как мягкий шанкр, фагеденические, некротические изъязвления всегда болезненны.

Наиболее важные для диагностики и дифференциальной диагностики данные врач получает при осмотре больного. Первостепенное значение при этом имеет объективная оценка морфологических изменений сыпи. Однако немаловажными являются также особенности индивидуальных свойств кожи: ее окраска, эластичность и т. д. Нормальная кожа имеет розовато-матовую окраску, не блестит. Изменение окраски кожи и слизистых оболочек нередко является важным дифференциально-диагностическим признаком. Так, желтая окраска кожи и слизистых оболочек полости рта возникает при гепатите, механической желтухе, приеме акрихина, отложении в коже каротина. Темная окраска кожи наблюдается при токсической меланодермии, аддисоновой болезни, сосочково-пигментной дистрофии кожи, пеллагре, ихтиозе и др. Застойные процессы характеризуются синюшностью кожи.

Уменьшение эластичности кожи наблюдается при атрофических процессах. При этом кожа, собранная в складку, медленно расправляется. Повышенная сухость кожных покровов характерна длц. ихтиоза, сухой себореи, диффузного нейродермита и др. Исключительно важны особенности морфологических элементов сыпи, их взаимоотношение, распространенность, локализация, окраска, консистенция, особенности эволюции. Принято различать мономорфные и полиморфные высыпания. Мономорфная сыпь характеризуется первичными элементами какого-либо одного вида. Так например, розеолезная сыпь наблюдается при сифилисе, папулезная — при красном плоском лишае, псориазе, везикулезная — при ветряной оспе, опоясывающем лишае, уртикарная — при крапивнице. В соответствии с этим и дерматозы, которым свойствен только один вид первичного элемента сыпи, называют мрноморфными.

Полиморфная сыпь характеризуется наличием разных видов элементов. Если сыпь состоит из первичных морфологических элементов нескольких видов, то говорят об истинном полиморфизме, а дерматозы, для которых характерны такие высыпания, называют полиморфными. К ним относят многоформную экссудативную эритему, герпетиформный дерматит Дюринга, грибовидный микоз, розацеа и др. При ложном полиморфизме отмечается наличие одного вида первичных, но нескольких видов вторичных элементов сыпи. В результате наблюдается пестрая клиническая картина и создается впечатление полиморфизма сыпи. Примерами заболеваний, характеризующихся ложным полиморфизмом сыпи, являются вульгарная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз, некоторые формы экземы (например, дисгидротическая) и др.

Важное значение в диагностике имеет распространенность кожных высыпаний. Сыпь может быть ограниченной, распространенной (диффузной или диссеминированной), универсальной. Кроме того, высыпания, формирующие очаги поражения, могут быть расположены симметрично и асимметрично, по ходу нервов и в зонах Захарьина—Геда. Важно тщательно осмотреть весь кожный покров, а не ограничиваться осмотром только тех участков, на которые указывает больной. Например, предполагаемый диагноз красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта в ряде случаев подтверждается наличием типичных папулезных элементов красного плоского лишая на коже туловища и конечностей. При наличии на половых органах высыпаний, подозрительных на сифилис, необходимо осмотреть весь кожный покров и слизистые оболочки, где обычно обнаруживают и другие проявления болезни. Точно так же при появлении распространенных высыпаний пятнисто-папулезного характера на туловище необходимо осмотреть половые органы для выявления первичной сифиломы, ее остатков или иных проявлений сифилиса.

Важным диагностическим критерием являются особенности взаиморасположения элементов сыпи. Высыпания могут иметь выраженную тенденцию к слиянию между собой, например при псориазе, туберкулезной волчанке и др., или оставаться изолированными. В этом случае говорят о фокусном расположении сыпи (заразительный моллюск, бугорковые сифилиды и др.). Иногда элементы сыпи группируются, при этом мгут образовываться различные геометрические фигуры: круг, овал и т. д. Например, при кольцевидной гранулеме узелки образуют очаги округлой или овальной формы с неизмененным центром. Могут возникать высыпания с эксцентрическим ростом, образующие очаги в виде круга, например, при многоформной экссудативной эритеме, кольцевидной центробежной эритеме Дарье и др. Сливаясь между собой, кольцевидные высыпания нередко образуют гирляндоподобные очаги, напоминающие географическую карту, в частности при псориазе, фигурных эритемах, герпетиформном дерматите Дюринга.

В ряде случаев сыпь располагается по ходу сосудисто-нервного пучка, например при опоясывающем лишае — по ходу пораженного нерва. Подобное расположение очагов отмечается при линеарном невусе, линеарной форме красного плоского лишая, псориаза, нейродермита. Такое расположение сыпи называют систематизированным.

Важное значение в дифференциальной диагностике имеет локализация морфологических элементов сыпи. Прежде всего необходимо установить приуроченность морфологических элементов сыпи
к придаткам кожи. По этому принципу различают, например, фолликулярные (приуроченные к волосяным фолликулам) и перипоральные (приуроченные к выводным протокам потовых желез)
элементы сыпи. Кроме того, морфологические элементы сыпи, формирующие очаги поражения при ряде дерматозов, имеют излюбленную локализацию.

Следует отметить, что одна и та же локализация сыпи может наблюдаться при различных дерматозах, характеризующихся разнообразными морфологическими элементами сыпи. Например, локализация очагов поражения на разгибательной поверхности предплечий характерна для таких дерматозов, как псориаз, папуло-некротические туберкулиды, почесуха и т. д. Однако указанные дерматозы имеют настолько индивидуальную клиническую картину, что отличить их не представляет большого труда, несмотря на одинаковую излюбленную локализацию очагов поражения. Сложнее дифференцировать дерматозы, сходные по клинике и морфологическим элементам сыпи, для которых к тому же характерна одинаковая излюбленная локализация очагов поражения, например: себорею и псориаз волосистой части головы, псориаз ладоней и подошв и болезнь Девержи (ограниченная форма), красные угри и роза-цеаподобную форму красной волчанки, узловатую эритему и уплотненную эритему Базена и др. Как справедливо подчеркивал Л. Н. Машкиллейсон (1960), знание излюбленной локализации очагов поражения при различных дерматозах помогает врачу прежде всего определить круг дерматозов, в отношении которых следует проводить дифференциальную диагностику. Что касается значения для дифференциальной диагностики окраски и консистенции элементов, способности их к обратному развитию, то об этом уже сказано в главе, посвященной характеристике элементов сыпи.

Для более объективной оценки морфологических элементов сыпи в дерматологии применяют специальные методы исследования.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒