Аномалии девственной плевы и вульвы.

Одним из нередких нарушений строения наружных половых органов является наличие сплошной девственной плевы. Такая патология может быть проявлени­ем атрезии влагалищного входа или аплазии влагалища. Атрезия гимена выявляется с наступлением периода полового созревания. Во время первой менструации кровь, не получая естественного оттока постепенно заполняет влагалише, матку и маточные трубы, возникают: гематокольпос, гематометра, гематосальпинкс. Практический интерес представляют также деформации вульвы, вызванные гипо- и эписпадией (при гермафродитизме) и противоестественным открытием во влагалище или в преддверие влагалища просвета прямой кишки.

Аномалии влагалища. Влагалище начинает формироваться на 8-й неделе внутриутробного периода и является непарным отделом парамезонефральных протоков, образовавшихся в результате слияния их каудальных концов.

Длина влагалища у новорожденной девочки 3 — 5 см, у девочки 8 — 9 лет — 5 — 6 см, у женщин 7, 5 — 10 см.

Следует отметить топографическую особенность влагалища, прису­щую детскому возрасту. В раннем детстве мочевой пузырь и тело матки с придатками расположены высоко за пределами малого газа, что и обусловливает топографоанатомические особенности детского влагали­ща. У маленьких девочек соответственно высокому расположению матки влагалище имеет почти вертикальное направление и лишь в 3 — 5 лет, когда матка опускается в малый таз, оно начинает располагаться под острым углом к горизонтальной линии (как у взрослых женщин), Эти топографоанатомические особенности необходимо учитывать при вагиноскопии.

Агенезия влагалища. Представляет собой первичное полное отсутствие влагалища, у таких больных между большими половыми губами сохраняется незначительное углубление, не превыша­ющее 2 — 3 см.

Аплазия влагалища. Первичное отсутствие части влага­лища, обусловленное прекращением канализации формирующейся вла­галищной трубки, что в норме завершается на 1 8-й неделе внутриутроб­ного периода развития.

Атрезия влагалища. Полное или частичное заращение влагалища вследствие воспалительного процесса, перенесенного в анте- или постнатальном периоде. Иногда влагалище имеет перегородку, которая может простираться от сводов до девственной плевы. Эта аномалия может сочетаться с двурогой маткой. Кроме продольной перегородки влагалища, бывает и поперечная.

Аномалии развития матки. Uterus didelfus — удвоение матки и вла­галища при их обособленном расположении, при этом оба половых аппарата разделены поперечной складкой брюшины. Эта патология возникает при отсутствии слияния правильно развитых парамезонефральных протоков, причем с каждой стороны имеется лишь один яичник. Обе матки хорошо функционируют и с наступлением половой зрелости беременность может возникать поочередно то в одной, то в другой.

Uterus duplex et vagina duplex— аномалия развития, сходная с предыдущей, однако на определенном участке обе части половой системы более тесно соприкасаются друг с другом, часто с помощью фиброзно-мышечной перегородки. Одна из маток нередко уступает другой по величине и в функциональном отношении, причем на стороне недоразвития может наблюдаться атрезия гимена или внутрен­него маточного зева.

Uterus bicornis bicolisпредставляет собой менее выражен­ное последствие отсутствия слияния парамезонефральных протоков. Здесь имеются общее влагалище и раздвоение шейки и тела матки.

Uterus bicornis unicolis— аномалия развития, при которой слияние парамезонефральных протоков распространяется на проксимальные части средних отделов.

Uterus bicornis с рудиментарным рогом обусловлена значительным отставанием в развитии одного из парамезонефральных протоков. Если рудиментарный рог имеет полость, то практически важно, сообщается ли она с полостью матки. Существование функцио­нирующего рудиментарного рога сопровождается такими осложнения­ми, как полименорея, альгодисменорея, инфицирование. В рудиментар­ном роге может иметь место эктопическая беременность. При гистологическом исследовании удаленного рудиментарного рога нередко нахо­дят очаги врожденного эндометриоза.

Uterus unicornis— редкая патология, возникающая при глубоком поражении одного из парамезонефральных протоков. При данной аномалии, как правило, отсутствуют одна почка и один яичник.

Uterus bicornis rudimentarius solidus— аномалия развития, известная под названием «синдром Майера—Рокитанского—Кюстера— Мюллера—Хаусера». При этой патологии влагалище и матка представ­лены тонкими соединительнотканными зачатками. Иногда в этих зачатках имеется просвет, выстланный однослойным цилиндрическим

эпителием с подлежащим тонким слоем эндометриальноподобной стромы без железистых элементов.

Аномалии развития маточных труб. При развитии плода в условиях, приближенных к оптимальным, формируется физиологичес­кая асимметрия, когда длина правой маточной трубы превышает длину левой не более чем на 5 мм. При патологическом течении беременности разница между длиной правой и левой маточной трубы может дости­гать 35—47 мм. При изучении длины маточных труб у женщин репродуктивного возраста установлено, что закономерность, которая формируется еще в антенатальном периоде онтогенеза (превалирование длины правой маточной трубы над левой), сохраняется и в дальнейшем. Приведенные данные в известной степени объясняют более частое возникновение трубной беременности в правой маточной трубе.

Осложненное течение беременности у матери (инфекция) может в ряде случаев обусловить возникновение врожденной непроходимости маточных труб, обычно в истмических отделах. При нарушении внутри­утробного развития возможно удвоение маточных труб (с одной или с обеих сторон). Однако чаще наблюдается недоразвитие или отсутствие одной маточной трубы, что нередко сочетается с аномалия­ми развития матки.

Аномалии развития яичников. В антенатальном периоде развития у плода возникает асимметрия развития яичников, выражающаяся в анатомическом и функциональном преобладании правого яичника. Эта закономерность сохраняется и в репродуктивном возрасте. Клиническое значение данного явления состоит в том, что после удаления правого яичника у женщин значительно чаще возникают нарушения менструаль­ной функции и нейроэндокринные расстройства. Из аномалий развития следует указать на отсутствие гонады с одной стороны, что обычно сочетается с однорогой маткой. Относительно редко встречается полное отсутствие гонадной ткани. В этих случаях на месте гонад находят фиброзные тяжи. Такая аномалия характерна для различных видов дисгенезий яичников, включая генетический (синдром Шерешевс-ого—Тернера). В последние годы все чаще диагностируется врожден­ное или приобретенное недоразвитие яичников (гипогонадизм).

Аномальные яичники нередко располагаются в несвойственных им местах, например в паховом канале, что следует учитывать во время диагностических манипуляций и операций.

Диагностика. Обнаружение аномалий половых органов происходит при рождении, в период полового созревания и в течение репродуктивного периода жизни женщины. Ведущим, а иногда и единственным симптомом аномалий половых органов является нару­шение менструальной функции в виде аменореи или полименореи.

Первичная аменорея — наиболее частый признак пороков развития половых органов. Во многих случаях аменорея носит ложный характер и связана с невозможностью оттока менструальной крови из-за атрезии или аплазии в любом участке половой системы, расположенном ниже внутреннего маточного зева. Значительно реже встречается вторичная аменорея.

Другим частым симптомом служит появление в пубертатном периоде болей в животе, ежемесячно усиливающихся, иногда сопровож­дающихся потерей сознания. В таких случаях иногда предпринимается даже чревосечение. При пальпации живота иногда удается определить опухолевидное образование, располагающееся в его нижней части (гематометра). Размеры гематометры иногда бывают настолько значительными, что она напоминает матку в поздние сроки беременнос­ти. Перитонеальные явления могут возникать при инфицировании гематометры либо при попадании в брюшную полость менструальной крови, что бывает при длительно существующей атрезии с образовани­ем гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса.

Осмотр наружных половых частей имеет решающее диагностичес­кое значение при атрезии гимена. Просвечивающее через ткани цианотичное образование (гематокольпос) способствует выбуханию гимена, а иногда и всей промежности.

Для выявления некоторых видов аномалий развития (перегородки и др.) целесообразно зондирование влагалища и матки.

Бимануальное влагалищное исследование помогает обнаружить такие аномалии развития, как удвоение матки, наличие рудиментарного рога, гематометры.

Существенную диагностическую ценность имеет ректальное иссле­дование. При наличии гематометры и гематосальпинкса определяется большая эластичная безболезненная «опухоль». Иногда в малом тазу может находиться дистопированная почка (или две почки), которую можно ошибочно принять за опухолевидное образование.

Осмотр влагалища в зеркалах позволяет установить удвоение шейки матки, перегородку влагалища и некоторые другие аномалии. Гистеросальпингография показана при подозрении на двурогую матку, наличие перегородок в ней, а также при рудиментарном роге, если его просвет сообщается с полостью матки.

Газовая пельвиграфия применяется при подозрении на наличие рудиментарного рога матки.

Биконтрастная геникография имеет большое диагностическое значе­ние при всех видах аномалий развития внутренних половых органов.

Определенное значение в диагностике аномалий развития половых органов имеют эндоскопические методы исследования: кульдоскопия, лапароскопия, цистоскопия и ректороманоскопия.

Лечение. При одних видах патологии (седловидная матка, однорогая матка и др.) не требуется никакого лечения. Однако знание вида аномалии развития необходимо в дальнейшем для правильного ведения беременности, родов, а также для выполнения различных внутриматочных манипуляций. При двурогой матке прибегают к хирургическому вмешательству. При синдроме Рокитанского—Кюстера лечение малоэффективно. Оно сводится в основном к обеспечению половой функции (создание искусственного влагалища перед вступлени­ем в брак).

Наиболее простой метод лечения применяют при атрезии девствен­ной плевы: в центре ее производят крестообразный разрез и после опорожнения гематокольпоса отдельными кетгутовыми швами формируют края искусственно созданного гименального отверстия.

В случаях атрезии или агенезии влагалища при нормально сформированных внутренних гениталиях показана операция. Создаваемое искусственное влагалище не только обеспечивает возможность половой жизни, но и выполняет роль канала, ведущего к освобождению влагалищной части шейки матки.

Рудиментарный, или добавочный, рог матки удаляют во время чревосечения.

Инфантилизм

Половой инфантилизм, устанавливаемый в возрасте старше 15 лет, характеризуется недоразвитием (анатомическим и гистологическим) половых органов и гипофункцией яичников. Если половой инфантилизм сочетается с общим, диагноз может быть поставлен в более раннем возрасте (13—14 лет). Общий инфантилизм характеризуется недоста­точной выраженностью вторичных половых признаков (отставание от возрастной нормы на 1—3 года) и нарушением антропометри­ческих показателей.

Половой инфантилизм встречается у 4—16% обследованных де­вушек; у половины из них он сочетается с общим инфантилизмом.

Этиология. Среди причин инфантилизма, помимо генных нарушений, осложненного течения внутриутробного развития, имеют также значение постнатальные факторы: нарушение питания (в част­ности, гиповитаминоз), детские инфекции, тонзиллит, ревматизм, операции на яичниках.

Классификация. Различают два варианта полового инфантилизма: а) сопровождающийся овариальной недостаточностью; б) не сопровождающийся гипофункцией яичников. Первый вариант встречается чаще. Он выражается в гипофункции яичников, неполно­ценных циклических изменениях эндометрия и других изменениях. Нередко наблюдается гиперфункция щитовидной железы.

При инфантилизме часто отмечается пониженная чувствительность яичников к гонадотропным гормонам, а органов-мишеней (матка, влагалище, молочные железы) — к стероидным гормонам. При инфантилизме, как правило, имеется избыточная продукция ФСГ при недостаточной выработке ЛГ.

Характерно для инфантилизма снижение сократительной способ­ности матки, что связано со снижением чувствительности или умень­шением содержания эстрогенных рецепторов. Немаловажную роль играют наблюдаемые при инфантилизме нарушения иннервации, а также внутриорганной и тазовой гемодинамики.

Клиника. Инфантильная девочка обычно невысокого роста (или несколько выше среднего), тонкокостная. Таз общеравномерно-суженный. Обычно отмечаются поздние менархе, гипоменструальный синдром, нередко сочетающийся с альгодисменореей. При генитальном инфантилизме отмечается несоответствие между пропорциональ­ным телосложением и недоразвитием (иногда выраженным) половых органов.

При определении выраженности полового инфантилизма большую роль играют размеры матки, находящейся в состоянии гипоплазии.

Различают три степени недоразвития матки: рудиментарная (зароды­шевая) матка, инфантильная матка и гипопластическая матка.

Рудиментарная, или зародышевая, матка. Длина матки от 1 до 3 см, при этом большую часть составляет шейка. Данный вариант встречается крайне редко и ближе стоит к аномалиям разви­тия половых органов, чем к недоразвитию. Наряду с резким уменьше­нием размеров матки у таких больных имеются гипоэстрогения и стойкая аменорея. В ряде случаев наблюдаются небольшие менструальноподобные выделения. Прогноз с точки зрения восстановления специфических функций женского организма неблагоприятный.

Инфантильная матка. Длина матки превышает 3 см. Соотношение между шейкой и телом матки составляет 3: 1, т. е. такое же, как у девочки в препубертатном периоде. При бимануальном исследовании обычно обнаруживают гиперантефлексию матки, слабую выраженность сводов влагалища. Яичники при этой форме инфантилизма располагаются высоко, маточные трубы длинные и извитые. Менструации редкие, болезненные. Для восстановления репродуктивной функции требуется длительная терапия. Прогноз более благоприятный, чем при предыдущей патологии.

Гипопластическая матка. Длина матки дости­гает 6—7 см. Соотношение между длиной шейки и тела матки пра­вильное— 1: 3. Гипопластическая матка возникает не только вслед­ствие отрицательных влияний, имевших место в антенатальном периоде и в детстве, но и как результат перенесенных в пубертатном периоде местных воспалительных процессов. Данная патология может самостоятельно исчезнуть после начала половой жизни и возникновения беременности.

Диагностика. Основывается на совокупности данных анам­неза и объективного исследования с применением антропометрии, зондирования матки, гистеросальпингографии, определения костного возраста (в детской практике), лабораторных исследований и др. В анамнезе часто имеются указания на неблагоприятное течение антенатального периода, а также большое количество инфекционных и других заболеваний в детстве. Наиболее типичные жалобы — позднее появление менструаций, нарушение менструального цикла типа гипо-менструального синдрома. Часто бывают болезненные менструации. При осмотре больной отмечаются низкий (реже высокий) рост, недоста­точно сформированная грудная клетка, недоразвитие молочных желез, суженный таз, скудное оволосение на лобке и в подмышечных впади­нах. Малые половые губы выдаются вперед, клитор кажется несколько увеличенным из-за гипоплазии наружных половых органов. Во время бимануального исследования находят недоразвитую матку, находя­щуюся в гиперантефлексии.

Если половой инфантилизм сочетается с общим недоразвитием, то в телосложении больной можно обнаружить некоторые интер­сексуальные черты: увеличение окружности грудной клетки, уменьше­ние размеров таза (особенно наружной конъюгаты), отставание кост­ного возраста от календарного.

При изучении концентрации в крови гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) устанавливают, что их выработка носит ациклический характер. В связи с этим снижается продукция половых стероидных гормонов. Уровень 17-кетостероидов в суточной моче соответствует возрастной норме. Содержание полового хроматина и кариотип у таких больных не изменены.

Среди рентгенологических методов исследования наибольшую диагностическую ценность имеет гистеросалышнгография. С ее по­мощью можно определить состояние внутреннего зева (расширение), канала шейки матки (удлинение с выраженными пальмовидными складками) и маточных труб (длинные, извитые). Отставание костного возраста, определяемое с помощью рентгенографии кисти, от календар ного достигает при инфантилизме 1—4 лет.

Дифференцировать инфантилизм половых органов необходимо прежде всего от ювенильного гипоталамического синдрома, синдрома Штейна — Левенталя (ранний вариант), дисгенезии гонад (чистая форма), врожденного эндометриоза.

Лечение. Терапия инфантилизма половых органов, за исклю­чением случаев резкого недоразвития (зародышевая матка), обычно успешна. При проведении лечения необходимо: а) устранить по возмож­ности причину отставания развития половых органов; б) создать «фон готовности», т. е. состояние повышенной чувствительности органов-мишеней к действию половых гормонов; в) подобрать адекватную заместительную гормонотерапию.

Для повышения чувствительности половых органов к гормональ­ной стимуляции проводят 2—4-месячные курсы лечения витаминами Е, С, В₆, Д применяют АТФ. Приступая к гормональной терапии необходимо убедиться в отсутствии аномальных гонад (ложный мужской гермафродитизм, тестикулярная феминизация) и исключить гормонально-активные опухоли яичника. В течение первых 2—3 месяцев лечение сводится к назначению минимальных доз сигетина (0, 05 г. один раз в сутки). Одновременно проводят курс лечения ганглероном (0, 04 г один раз в сутки) такой же продолжительности. В следующие 3—4 мес рекомендуется циклическое введение эстрогенов и про­гестерона в минимальных дозах. После курса гормонального лечения необходимо сделать перерыв на 3 мес. Следующий курс проводят только при недостаточном эффекте предыдущего.

Параллельно гормональному лечению рекомендуется проводить физиотерапию (парафин, электрофорез меди с 5-го по 13-й день цикла и цинка с 14-го по 24-й день), электрорефлексотерапию (акупунктура электропунктура, электростимуляция шейки матки), лечебную гимна­стику, бальнеотерапию. При легких степенях инфантилизма целесо­образно применение парафина, озокерита и сульфидных вод. При более выраженных формах прибегают к бальнеотерапии (углекислые воды и др.). Широко применяются также грязелечение и гинекологический массаж.

Больные с общим и генитальным инфантилизмом должны нахо­диться под диспансерным наблюдением и периодически получать заместительную терапию. Они должны быть включены в группу повышенного риска в отношении возможности развития опухолевых процессов половых органов.

Прогноз. В отношении реабилитации специфических функций женского организма при умеренно выраженных степенях инфантилиз­ма благоприятный.

 

Лекция № 8.

«Аномалии положения половых органов»

 

Нарушения нормального расположения половых органов у женщин встречаются сравнительно часто и могут быть проявлением самых разнообразных патологических процессов.

При определении правильного или неправильного расположения женских половых органов основное внимание уделяют положению матки и несколько меньшее — влагалища. Придатки матки очень подвижны и перемещаются, как правило, вместе с маткой, легко смещаются под влиянием изменения внутрибрюшного давления, наполнения или опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Значительное смешение матки происходит во время беременности. Характерным является то, что после прекращения действия этих факторов матка сравнительно быстро возвращается в свое первоначальное положение. В детском возрасте матка располагается значительно выше, а в старческом (в связи с развивающейся атрофией мышц тазового дна и связок) — ниже, чем в репродуктивном периоде жизни женщины.

В нормальном положении матку удерживает подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешенную матку), поддерживающий аппарат (тазовое дно).

Подвешивающий аппарат включает: 1) круглые связки 2) широкие связки 3) прямокишечно-маточные мышцы 4) собственные связки яичников 5) воронкотазовые связки

Круглые связки удерживают матку в состоянии аnteversio, широкие связки при перемещении матки напрягаются и тем самым способствуют удержанию матки в физиологическом положении, собственные связки яичника и воронкотазовые связки способствуют удержанию матки в срединном положении, крестцово-маточные связки притягивают матку кзади.

Закрепляющий аппарат матки состоит из соединительнотканных тяжей с небольшим количеством мышечных клеток, которые идут от нижнего отдела матки (зоны уплотнения клетчатки): а) кпереди к мочевому пузырю и далее к симфизу; б) к боковым стенкам таза — основные связки в) кзади, составляя соединительнотканный остов крестцово-маточных связок.

Поддерживающий аппарат составляют мышцы и фасции тазового дна, которые препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей.

Нормальное положение женских половых органов определяют, исходя из вертикального положения тела при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке. В физиологических условиях продольная ось матки совпадает с проводимой осью таза. Дно матки не выходит за плоскость входа в малый таз, а наружный зев находится на линии, соединяющей между собой седалищные ости (интерспинальная плоскость).

Матка наклонена несколько кпереди, в связи с чем дно ее направлено к передней брюшной стенке ( аnteversio) и имеет изгиб между шейкой и телом, образующий открытый кпереди тупой угол ( аnteflexio). Влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки.

Классификация. Смещения матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между шейкой и телом, называются изменением позиции ( positio).

Различают смещение матки кпереди — antepositio, кзади — retropositio, в стороны — lateropositio, вправо — dextropositio и влево — sinistropositio. Эти смещения матки чаще всего бывают обусловлены опухолями яичников, маточных труб, спаечным процессом в малом тазу. Аналогичное влияние на положение матки могут оказывать инфильтраты в околоматочной клетчатке. Патологические смещения матки могут быть связаны со спаечными процессами в брюшной полости в результате перенесенного воспалительного процесса.

В связи с тем что крестцово-маточные и кардинальные связки фиксируют в основном шейку матки на уровне внутреннего зева, при возникновении давления или натяжения по горизонтальной плоскости в области тела матки оно часто смещается соответственно этому воздействию, а шейка, наоборот, оказывается смещенной в противоположном направлении. При нормальном положении матки всегда имеется небольшое наклонение матки кпереди, при этом наружный зев матки направлен в сторону заднего влагалищного свод. Более резкое наклонение тела матки кпереди, когда шейка своим наружным зевом обращена кзади и кверху, свидетельствует о патологии. Наклонение тела матки вправо (шейка при этом наклоняется влево) называется декстроверсией, наклонение влево — синистроверсией. При наклоне тела матки кзади ( ретроверсия) дно матки направлено к задней стенке таза, а шейка матки своим наружным зевом — кпереди.

Перегиб матки может быть значительно усилен. В этих случаях угол между шейкой и телом становится острым. Это часто встречается при недоразвитии женских половых органов и сочетается с конической формой шейки, уменьшением размеров тела матки, нарушениями менструального цикла, бесплодием и другими проявлениями генитального инфантилизма.

Из смещений матки по вертикальной оси различают смещение кверху (еlevatio) и смещения книзу ( descensus uteri). Приподнятие матки характеризуется тем, что наружный зев шейки оказывается выше интерспинальной линии, дно матки располагается выше плоскости входа в малый таз.

Этот вид изменения положения матки обычно связан с наличием больших опухолей в области малого таза, находящихся ниже матки.

Смещение матки и влагалища книзу относится к сравнительно частой аномалии положения половых органов и является результатом нарушения функционального состояния мышц тазового дна, поддерживающих аппарат матки. Опущение, а в дальнейшем и выпадение матки являются динамическим процессом и развиваются постепенно. Смещения матки книзу I степени говорят о ее опущении. В таких случаях наружный зев шейки матки определяется ниже интерспинальной линии, но шейка матки не выходит за пределы половой щели даже при потуживании.

Если шейка матки и тем более часть тела матки оказывается за пределами половой щели, то речь идет о частичном выпадении матки ( prolapsus uteri partialis). Шейка матки в этих условиях часто гипертрофируется, удлиняется.

Полным считается такое выпадение матки ( prolapsus uteri totalis), когда она вся находится снаружи за пределами половой щели. При этом обычно происходит выпадение стенок влагалища с вовлечением стенок мочевого пузыря и прямой кишки.

При рождающемся подслизистом узле миомы возможен выворот матки (inversion uteri), характеризующийся выворотом слизистой оболочки тела матки наружу.

Матка (тело и шейка) может подвергаться смещениям вокруг вертикальной оси. Это происходит вследствие одностороннего роста опухоли матки, развития опухоли яичника и т. д. Если при повороте тела матки шейка, фиксированная связками, остается неподвижной, то говорят о перекручивании матки.

Из патологических положений матки наиболее часто в клинической практике встречаются смещения книзу, ретроверзия, ретрофлексия и гиперантефлексия. Самыми редкими вариантами аномалий положения являются поворот, перекручивание и выворот матки. У одной и той же больной возможно сочетание различных изменений положения матки, например ретроверзии и опущения матки, ретроверзии и ретрофлексии, ретроверзии и латеропозиции с элевацией и т. д.

Таким образом основными причинами возникновения неправильных положений половых органов являются:

1) опухоли, локализующиеся в половых органах (миома матки, кистомы яичников, иногда опухоли влагалища) или за ее пределами (новообразования на стенках малого таза — опухоли прямой кишки, мочевого пузыря);

2) воспалительные процессы в параметральной клетчатке, спаечные процессы в малом тазу, приводящие к фиксации матки к париетальной брюшине; 3) врожденные анатомические особенности внутренних женских половых органов; 4) недоразвитие половых органов (гиперантефлексия);

5) несостоятельность мышц тазового дна, перерастяжение и атрофия связочного аппарата матки.

Клинические проявления у больных с неправильными положениями половых органов определяются основным патологическим процессом, который вызвал ту или иную аномалию положения.

Поэтому лечение при всех аномалиях положения половых органов должно быть прежде всего направлено на коррекцию основного заболевания.

 

РЕТРОВЕРЗИЯ И РЕТРОФЛЕКСИЯ МАТКИ

Ретроверзия представляет собой отклонение тела матки кзади, а влагалищной части шейки — кпереди. При прогрессировании этого положения матки вначале утрачивает свой изгиб кпереди, а затем начинает формироваться изгиб кзади.

Угол между шейкой и телом матки, открытый кзади, вначале становится тупым, а в дальнейшем может превратиться в острый, причем дно матки оказывается обращенным в прямокишечно-маточное углубление. Если ретрофлексированной матке при бимануальном исследовании может быть придано правильное положение, говорят о подвижной ретрофлексии. При сращениях с париетальной брюшиной матка, находящаяся в ретрофлексии, теряя свою подвижность и не может быть выведена с помощью ручных приемов – фиксированная ретрофлексия.

Этиология. В происхождении отклонений матки кзади (ретродевиаций ) существенную роль играют потеря тонуса и расслабление связочного аппарата матки, являющиеся иногда врожденной особен­ностью организма женщины (астеническая конституция), но в боль­шинстве случаев результатом недоразвития половых органов, много­кратных родов (особенно при длительном положении родильницы на спине). В этих условиях матка легко смещается кзади переполненным мочевым пузырем, а после его опорожнения попадающие в пузырноматочное углубление петли кишечника препятствуют возвращению матки в первоначальное положение.

К возникновению фиксированной ретроверзии и ретрофлексии чаще всего приводят воспалительные процессы придатков матки. В связи с расположением придатков матки на заднем листке широких маточных связок основной очаг воспаления формируется кзади от матки, при этом здесь образуются ее сращения с париетальной брюшиной задней стенки таза. Ретродевиациям матки способствуют опухоли яичников, располо­женные спереди от матки, и узлы миомы матки, отклоняющие ее кзади.

Клиника. При ретродевиациях матки, особенно при подвиж­ных, симптоматика может отсутствовать. Иногда болевые ощущения появляются только после сообщения врачом о неправильном положе­нии (загибе) матки. Больная начинает фиксировать свое внимание на ощущениях, связанных с нижней частью живота и поясницей, при этом снижается порог болевой чувствительности нервных импульсов, исходя­щих из матки и придатков, и больная начинает жаловаться на боли. Наиболее сильные боли возникают при фиксированной ретрофлексии вследствие натяжения спаек брюшины. При спаечном процессе в брюшной полости, наиболее выраженном в позадиматочном углубле­нии, могут появляться боли во время полового акта.

При ретроверзии и ретрофлексии матки питающие ее сосуды, расположенные на боковых поверхностях органа, подвергаются переги­бу. Вначале перегибаются тонкостенные вены и по ним нарушается отток крови, притекающей под давлением по артериям, — развивается венозный застой, который приводит к гиперполименорее. Образование острого угла между телом и шейкой матки при ретрофлексии приводит к нарушению оттока менструальной крови и возникновению альгодисменореи.

Секреторная функция у больных с ретродевиациями матки обычно усилена вследствие застойных явлений в малом тазу. Поэтому такие больные нередко предъявляют жалобы на бели.

Нередко при ретроде­виациях матки нарушается функция мочевого пузыря (учащение, болез­ненность мочеиспускания) и прямой кишки (запоры).

При ретродевиациях матки глубокие изменения претерпевает репро­дуктивная функция. Многие женщины жалуются на бесплодие. Основ­ная причина бесплодия заключается в нарушении проходимости маточных труб вследствие воспаления придатков матки, обусловившего и отклонение матки кзади. Причиной бесплодия может быть и недоразвитие женских половых органов (инфантилизм). При наступле­нии беременности фиксированная ретрофлексия матки является частой причиной самопроизвольного аборта.

Лечение. При ретродевиациях матки терапия показана лишь при наличии жалоб больной. Лечебные мероприятия должны быть направлены не столько на исправление положения матки, сколько на коррекцию тех патологических процессов, которые привели к этой аномалии. При явлениях астении проводятся общеукрепляющие меро­приятия, при инфантилизме — соответствующая гормональная и физиотерапия.

Рубцово-спаечные изменения, образовавшиеся в малом тазу вслед­ствие воспалительного процесса и вызвавшие ретродевиацию, являются показанием для рассасывающего лечения (назначение алоэ, ФИБС), физиотерапии (озокерит, парафин, диатермия), курортного лечения.

При недостаточном эффекте от перечисленных терапевтических воздей­ствий наряду с ними назначают гинекологический массаж. Врач ежедневно или через день производит бимануальное воздействие на матку одновременными круговыми движениями руки снаружи, осто­рожно стремясь при этом вывести матку и поставить ее в правильное положение. Процедура длится 5—15 мин. Условием для проведения гинекологического массажа является отсутствие острых и подострых воспалительных явлений (нормальные температура, СОЭ, количество лейкоцитов в крови).

В настоящее время хирургическое лечение ретродевиаций матки применяется очень редко. Операции по этому поводу выполняются лишь как сопутствующие вмешательства (после удаления опухолей и т. д.). Из многочисленных методов хирургического лечения ретровер­зии и ретрофлексии матки наиболее часто применяют укорочение круглых связок и их фиксацию к задней стенке матки или крестцово-маточным мышцам.

 

ОПУЩЕНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний женских половых органов является опущение и выпадение матки и влагалища. Выпадение матки происходит вследствие образования грыжи тазового дна, причем грыжевое отверстие возникает в результате недостаточнос­ти функции тазовой диафрагмы. Книзу смещаются одновременно матка и стенки влагалища, что позволяет объединить эти формы неправиль­ных положений в одну группу и описывать их вместе под общим названием — «опущение и выпадение внутренних половых органов».

Этиология. Нарушение целости тазового дна и снижение тонуса мышц диафрагмы таза — основная причина, способствующая опущению и выпадению половых органов. У нерожавших женщин выпадение половых органов наблюдается чрезвычайно редко.

Повреждение мышц тазового дна чаще всего происходит в результа­те родовой травмы, особенно оперативной (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода и др.).

Глубокие разрывы промежности приводят к повреждению мышцы, поднимающей задний проход, и в некоторых случаях — мочеполовой диафрагмы. В результате этого мышцы утрачивают способность поддерживать нормальное положение внутренних половых органов и мочевого пузыря.

Нарушение координационных взаимоотношений между поддержи­вающим, подвешивающим и фиксирующим аппаратами матки приво­дит к опущению или выпадению внутренних половых органов. В неко­торых случаях это является следствием давления на матку опухолей.

Принято различать:

1) опущение и выпадение у рожавших женщин;

2) опущение и выпадение у нерожавших;

3) опущение и выпадение в старческом возрасте.

Клиника. Заболевание развивается постепенно, медленно прог­рессирует и неблагоприятно отражается на общем состоянии больной. При этом страдают не только основные специфические функции половой системы, но и функции смежных органов (мочевая система, нижний отрезок кишечника), снижается трудоспособность, в ряде случаев заболевание приводит к инвалидности.

Начальные формы опущения влагалища и матки могут не сопровож­даться какими-либо клиническими симптомами. При значительно выраженном выпадении влагалища и матки больные жалуются на присутствие в половой щели инородного тела, тянущие боли внизу живота, поясничной области и крестце, нарушение мочеиспускания, затруднение акта дефекации.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Аномалии характера и акцентуации индивидуально-психологических свойств личности
2. ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ БОЛЕЗНИ и АНОМАЛИИ
3. Развитие черепа в фило- и онтогенезе, возрастные половые и индивидуальные особенности черепа. Аномалии костей черепа,