Рак тела матки(рак эндометрия).

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 13Следующая ⇒

Занимает третье место среди опухолей гениталий. Развивается из поверхностного эпителия эндометрия или из его желез. Редко дает метастазы.

Классификация:

O стадия – тяжелая форма дисплазии гиперплазии эндометрия;

I стадия – а) длина полости матки не более 8 см;

б) длина полости более 8 см;

II стадия – раковая инфильтрация шейки матки;

III стадия – а) раковая инфильтрация параметрия;

б) раковая инфильтрация влагалища;

IV стадия – прорастание мочевого пузыря или прямой кишки или отдаленные метастазы.

Клиника. Характеризуется тремя основными симптомами: кровотечениями, белями и болями. Бели при РТМ имеют характерные особенности. Вначале они скудные, серозно-слизистые, а затем с примесью крови. Скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяжением стенки матки, особенно при выраженных её изгибах между шейкой и телом. В запущенных случаях бели имеют вид «мясных помоев», а боли отмечаются «ноющего», «грызущего» характера. Это поздние симптомы. В ранние стадии рак тела матки может протекать бессимптомно.

Диагностика рака тела матки затруднительна, поэтому данная патология часто диагностируется в запущенных стадиях. Основная роль в диагностике РТМ принадлежит вспомогательным методам обследования: цитологическому исследованию мазков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопии с прицельной биопсией эндометрия и гистологическим исследованием; определением маркеров рака, степени распространения опухолевого процесса (наряду с клиническими методами они устанавливаются с помощью УЗИ, лимфографии). Для выявления метастазов применяются рентгенологические методы исследования, УЗИ смежных органов и тканей (параметрия, прямой кишки, мочевыводящих путей), а также отдаленных органов (легких, костной системы).

Профилактика рака тела матки должна заключаться в устранении причин, способствующих его возникновению. Своевременная диагностика патологического течения перименопаузы, фоновых и предраковых состояний эндометрия и адекватная терапия – существенный момент профилактики РТМ. Важную роль в этом имеют профилактические осмотры женского населения с углубленным обследованием относящихся к группе риска.

Лечение рака тела матки включает хирургические, лучевые и гормональные методы. Выбор метода определяется локализацией опухоли, её гистотипом, степенью дифференцировки и распространенности (наличия метастазов).

Наиболее эффективным считается хирургическое или комбинированное лечение, при котором выживаемость больных (5 лет и более) на 20-30% больше, чем при сочетанной лучевой терапии. Лучевая терапия является методом выбора при невозможности выполнения радикальной операции или наличии противопоказаний (сопутствующих заболеваний).

Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного рака. При всех других видах, независимо от стадии распространенности процесса, показана расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма).

Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликаторов, введенных в полость матки, которые заполняются последовательно радиоактивными препаратами.

Комбинированное лечение проводится по различным модификациям: предоперационное внутриматочное облучение с последующей радикальной операцией, дистанционное и эндовагинальное облучение в послеоперационном периоде.

Гормональная терапия считается патогенетически обоснованной и перспективной. Используется применение прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен, зитазониум, кломифена – цитрат) – синтетических аналогов эстрогенов.

Лечение рецедивов РТМ осуществляется с помощью комбинированных приемов (хирургическое вмешательство в сочетании с лучевым, гормональным лечением и химиотерапией).

Химиотерапия проводится по различным схемам в виде полихимиотерапии (фторурацил, винкристин, циклофосфан, адриамицин).

Хорионэпителиома – одна из наиболее злокачественных опухолей женских половых органов. Развивается из эпителия ворсин хориона. Чаще возникает после пузырного заноса.

Характерны ациклические кровотечения. Матка размягчена, бугристая, увеличена, в яичниках - лютеиновые кисты.

Опухоль быстро метастазирует в легкие, реже во влагалище. Диагноз подтверждается определением в моче высокого уровня хорионального гонадотропина.

Лечение.

1. Экстирпация матки с придатками.

2. Химиотерапия (метатрексат, Д-актиномицин, рубомицин, винбластин, компацин и др.).

3. Лучевая терапия.

Саркома матки сравнительно редкое заболевание, встречается у женщин всех возрастов. Это неэпителиальная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развивается в быстрорастущей миоме. Развитие саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска саркомы.

Классификация.

· Лейомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме).

· Эндометриальная стромальная саркома.

· Карциносаркома (смешанная гомологическая мезодермальная опухоль).

· Смешанная (гетерологическая)мезодермальная опухоль.

· Другие виды сарком (включая неклассифицированные).

Клиника саркомы напоминает таковую при миоме. Наиболее частым симптомом является маточное кровотечение. В более поздние (запущенные) сроки могут отмечаться повышение температуры тела, слабость, похудание, прогрессирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, печень, кости и т.д.)

Диагностика саркомы матки имеет свои особенности. Эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируются теми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гистероскопии, цитологическое и гистологическое исследование эндометрия не выявляют саркомы матки, и обнаруживается она лишь после удаления матки. Макроскопически можно заподозрить злокачественную опухоль при удалении миомы на разрезе узла (некрозы, кровоизлияния, отеки), что является основанием для срочного гистологического исследования во время операции и позволяет выполнить операцию в должном объеме.

Лечение саркомы матки подобно таковому при раке тела матки, но имеет ряд особенностей. Хирургическое вмешательство при саркоме матки I-III стадий является основным, поскольку лучевая терапия менее эффективна. При лейомиосаркоме выполняется операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней третью влагалища. В последующем проводится химиотерапия (карминомицин, адриамицин) и дистанционное облучение. При всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширенной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционное и внутриполостное облучение, химиотерапия.

Лекция № 17.

«Бесплодный брак»

Бесплодие – серьезная медицинская и социальная проблема. Бесплодие не является болезнью.

По определению ВОЗ (1986), бесплодным считается тот брак, в котором у женщины в течение одного года не возникает беременности при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств предохранения, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.

Частота бесплодного брака, по различным данным, колеблется от 10-15% до 18-20%.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков. Причины, приводящие к увеличению числа бесплодных браков, многообразны. Наряду с наличием генетической детерминированности ряда эндокринных нарушений, ведущих к возникновению бесплодия, все большую роль играют социальные факторы и особенности репродуктивного поведения - раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, отсутствие контрацепции. Все перечисленные факторы могут приводить к инфицированию, развитию воспалительных заболеваний органов малого таза и в конечном итоге к трубному или перитонеальному бесплодию.

Классификация:

1. мужское;

2. женское;

3. первичное – у пары и до браку ни у одного из партнеров никогда не было детей;

4. вторичное – если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась – родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью;

5. комбинированное – сочетание женского и мужского или обусловленное несовместимостью супругов;

6. идиопатическое – неясной природы;

7. врожденное (абсолютное) - бесплодие, связанное с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (при врожденном отсутствии внутренних половых органов или их хирургическом удалении, двусторонней окклюзии маточных труб);

8. приобретенное;

9. физиологическое – до пубертатного периода (до полового созревания), во время беременности, лактации и после климактерия.

10. иммунологическое – иммунонесовместимость со сперматозоидами партнера из-за наличия специфических антител. Яйцеклетка не оплодотворяется либо уже оплодотворенная отторгается организмом женщины.

Принято считать, что фертильность (способность к зачатию) мужчин обеспечивается количеством сперматозоидов (от 20 до 100 млн/мл). По крайней мере 50% сперматозоидов через 2 часа после эякуляции должны сохранять подвижность, а через 24 часа более половины от исходного числа подвижных сперматозоидов еще живы.

По современным представлениям, репродуктивная система мужского организма осуществляет выработку сперматозоидов в тестикулах, придаточные железы обеспечивают среду - семенную жидкость, в которой сперматозоиды могут быть без травм доставлены в генитальный тракт женщины. Перед репродуктивной функцией женского организма природа поставила более сложные задачи: кроме выработки яйцеклетки, эта система обеспечивает условия для продвижения сперматозоидов к яйцеклетке. При этом на всех участках генитального тракта происходит тщательный биологический отбор " здоровых, жизнеспособных и наиболее фертильных спермиев". Кроме того, в генитальном тракте женщины должны быть созданы условия для оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки в матку и ее имплантации в матке, развития плода и родов. На каждом участке репродуктивной системы мужского и женского организма могут возникать те или иные патологические процессы, нарушающие сложный биологический механизм их работы и приводящие к бесплодию. Сложность и неоднозначность биологии воспроизводства потомства у человека определяют многофакторность бесплодия в браке.

Факторы бесплодия в браке

Женские:

- психосексуальные расстройства;

- гиперпролактинемия;

- гипофизарный уровень поражения (опухоль);

- аменорея с высоким уровнем ФСГ;

- аменорея с нормальным уровнем эстрогенов;

- аменорея с низким уровнем эстрогенов;

- олигоменорея;

- нерегулярные менструации и/или ановуляция;

- ановуляция при регулярном ритме менструаций;

- врожденные аномалии;

- двусторонняя непроходимость труб;

- спаечный процесс в малом тазе;

- эндометриоз;

- приобретенная патология матки и шейки матки;

- приобретенная трубная патология;

- приобретенная яичниковая патология;

- бесплодие неясного генеза;

- ятрогенные причины;

- системные заболевания;

Мужские:

- психосексуальные расстройства;

- изолированная патология семенной плазмы;

- ятрогенные причины;

- системные заболевания;

- врожденные аномалии;

- приобретенное повреждение яичек;

- варикоцеле;

- инфекция придаточных желез;

- иммунологический фактор;

- эндокринные причины;

- идиопатическая олигозооспермия;

- идиопатическая астенозооспермия;

- идиопатическая тератозооспермия.

Диагностика.

Обследование супружеской пары начинают с анализа спермограммы, так как это позволяет определить (либо исключить) 50% причин бесплодия супругов. Кроме того, данное обследование информативно, безвредно, не занимает много времени и средств. Затем необходимо провести оценку овуляции и проходимости маточных труб у женщин. Остальной набор диагностических тестов зависит от клинических особенностей и индивидуален для каждой супружеской пары. Для быстрого и достоверного установления причины бесплодия необходимо уже при первом обращении использовать современные гормональные, ультразвуковых и эндоскопические методы. Если имеющиеся диагностические возможности не позволяют объективно оценить состояние всех звеньев репродуктивной системы, то необходимо своевременно направлять супружескую пару в специализированное лечебно-диагностическое учреждение для окончательной постановки диагноза, помня, что затягивание процесса обследования снижает шансы на успех в восстановлении репродуктивной функции.

I. Методы исследования женского бесплодия:

§ Измерение ректальной температуры – способ оценки функции яичников в течение длительного промежутка времени, дает косвенную информацию об эндокринных нарушениях регуляции;

§ Ультразвуковая диагностика (процент выявления патологии 70-90%);

§ Гистеросальпингография – в матку вводится контрастное вещество и делается рентгеновский снимок, на котором видна полость матки и просвет труб (точность определения патологии колеблется от 40 до 55%);

§ Гормональное обследование – определение наличия или отсутствия овуляции, а также выявление причин и механизмов ановуляции;

§ Гистероскопия – в полость матки вводится тонкий оптический инструмент (гистероскоп), который позволяет осмотреть всю полость матки, выявить заболевания, которые не всегда обнаруживаются при обычном осмотре и при УЗИ;

§ Лапароскопия – метод диагностики и оперативного лечения, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей (точность диагностики приближается к 99%);

§ Посткоитальные тест или другие специальные исследования – проба Шуварского, определение антиспермальных антител – все это для определения иммунологической совместимости супругов.

II. Методы диагностики мужского бесплодия:

Клинические методы:

1) первичный опрос (без анамнеза);

2) общее медицинское обследование;

3) урогенитальное обследование;

4) консультация сексопатолога, генетика, эндокринолога, терапевта.

Лабораторно-диагностические методы:

1) анализ спермы;

2) анализ секрета простаты;

3) бактериологическое исследование спермы;

4) иммунологическое исследование;

5) термография органов мошонки;

6) определение гормонов крови;

7) медико-генетическое исследование;

8) рентгенологические методы;

9) оперативный метод; биопсия яичка.

Лечение.

Основной принцип лечения бесплодия – ранее выявление причин и последовательное проведение лечебных этапов.

Современные высокоэффективные методы лечения бесплодия – медикаментозные, эндоскопические, методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). При этом ВРТ – завершающий этап лечения бесплодия или альтернатива всем существующим методам.

Тактика терапии зависит от формы и длительности бесплодия, возраста, эффективности ранее применявшихся методов лечения. При отсутствии положительного эффекта от проводимого традиционным способом лечения (не более чем в течение 2 лет, а у пациенток старше 35 лет – не более года) целесообразно использование методов ВРТ.

Проблема лечения бесплодия приобретает не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение.

Под вспомогательными репродуктивными технологиями подразумевают:

Ø Внутриматочную инсеминацию спермой мужа;

Ø Экстрокорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки (ЭКО);

Ø Интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в ооцит, которую применяют в рамках программы ЭКО и которая позволяет иметь собственных детей супружеским парам с мужским бесплодием.

При лечении бесплодного брака в последние годы все большее распространение получает метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - оплодотворение ооцитов вне организма, культивирование их с последующей подсадкой дробящихся эмбрионов в полость матки. Первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное его оплодотворение, приведшее к развитию двухклеточного эмбриона человека, было осуществлено в 1944 г. учеными Rock и Melkin. Однако на протяжении десятилетий дальнейшие многочисленные попытки проведения ЭКО оказались несостоятельными, и только в 1978 г. английским ученым Steptol и Edwards удалось получить первую беременность и роды при ЭКО.

Метод ЭКО и ПЭ (пересадка эмбрионов) применяют при лечении абсолютного женского бесплодия, в частности при непроходимости маточных труб или их отсутствии. В последнее время ЭКО и ПЭ применяют и при лечении различных форм мужского бесплодия (метод ICSI).

Показания к ЭКО:

Женское бесплодие:

- абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или их непроходимость);

- бесплодие, обусловленное эндометриозом (при безуспешной медикаментозной терапии);

- эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии),

- бесплодие неясной этиологии;

- бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации);

- абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной неполноценностью яичников (дисгенезия гонад, преждевременная менопауза, ареактивные яичники), в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов.

Мужское бесплодие:

- олигоастенозооспермия I-II степени.

Смешанное бесплодие (сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия).

Противопоказания к ЭКО:

- соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности (по заключению профильных специалистов);

- врожденные аномалии: повторное рождение детей с однотипными пороками развития; рождение ранее ребенка с хромосомными аномалиями; доминантно-наследуемые заболевания одного из родителей;

- наследственные болезни;

- гиперпластические состояния матки и яичников;

- пороки развития матки;

- синехии полости матки.

Обследование пациенток включает следующие мероприятия:

- ультразвуковое исследование матки и придатков;

- измерение ректальной температуры в течение трех циклов;

- исследование состояния матки и маточных труб - гистеросальпингография (по показаниям лапароскопия);

- рентгенография черепа;

- анализ мочи на 17-КС;

- гормональное исследование крови;

- исследование мазков из половых путей;

- двукратное исследование спермы мужа.

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒