Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Рак тела матки(рак эндометрия).



Занимает третье место среди опухолей гениталий. Развивается из поверхностного эпителия эндометрия или из его желез. Редко дает метастазы.

Классификация:

O стадия – тяжелая форма дисплазии гиперплазии эндометрия;

I стадия – а) длина полости матки не более 8 см;

б) длина полости более 8 см;

II стадия – раковая инфильтрация шейки матки;

III стадия – а) раковая инфильтрация параметрия;

б) раковая инфильтрация влагалища;

IV стадия – прорастание мочевого пузыря или прямой кишки или отдаленные метастазы.

Клиника. Характеризуется тремя основными симптомами: кровотечениями, белями и болями. Бели при РТМ имеют характерные особенности. Вначале они скудные, серозно-слизистые, а затем с примесью крови. Скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяжением стенки матки, особенно при выраженных её изгибах между шейкой и телом. В запущенных случаях бели имеют вид «мясных помоев», а боли отмечаются «ноющего», «грызущего» характера. Это поздние симптомы. В ранние стадии рак тела матки может протекать бессимптомно.

Диагностика рака тела матки затруднительна, поэтому данная патология часто диагностируется в запущенных стадиях. Основная роль в диагностике РТМ принадлежит вспомогательным методам обследования: цитологическому исследованию мазков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопии с прицельной биопсией эндометрия и гистологическим исследованием; определением маркеров рака, степени распространения опухолевого процесса (наряду с клиническими методами они устанавливаются с помощью УЗИ, лимфографии). Для выявления метастазов применяются рентгенологические методы исследования, УЗИ смежных органов и тканей (параметрия, прямой кишки, мочевыводящих путей), а также отдаленных органов (легких, костной системы).

Профилактика рака тела матки должна заключаться в устранении причин, способствующих его возникновению. Своевременная диагностика патологического течения перименопаузы, фоновых и предраковых состояний эндометрия и адекватная терапия – существенный момент профилактики РТМ. Важную роль в этом имеют профилактические осмотры женского населения с углубленным обследованием относящихся к группе риска.

Лечение рака тела матки включает хирургические, лучевые и гормональные методы. Выбор метода определяется локализацией опухоли, её гистотипом, степенью дифференцировки и распространенности (наличия метастазов).

Наиболее эффективным считается хирургическое или комбинированное лечение, при котором выживаемость больных (5 лет и более) на 20-30% больше, чем при сочетанной лучевой терапии. Лучевая терапия является методом выбора при невозможности выполнения радикальной операции или наличии противопоказаний (сопутствующих заболеваний).

Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного рака. При всех других видах, независимо от стадии распространенности процесса, показана расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма).

Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликаторов, введенных в полость матки, которые заполняются последовательно радиоактивными препаратами.

Комбинированное лечение проводится по различным модификациям: предоперационное внутриматочное облучение с последующей радикальной операцией, дистанционное и эндовагинальное облучение в послеоперационном периоде.

Гормональная терапия считается патогенетически обоснованной и перспективной. Используется применение прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен, зитазониум, кломифена – цитрат) – синтетических аналогов эстрогенов.

Лечение рецедивов РТМ осуществляется с помощью комбинированных приемов (хирургическое вмешательство в сочетании с лучевым, гормональным лечением и химиотерапией).

Химиотерапия проводится по различным схемам в виде полихимиотерапии (фторурацил, винкристин, циклофосфан, адриамицин).

 

Хорионэпителиома – одна из наиболее злокачественных опухолей женских половых органов. Развивается из эпителия ворсин хориона. Чаще возникает после пузырного заноса.

Характерны ациклические кровотечения. Матка размягчена, бугристая, увеличена, в яичниках - лютеиновые кисты.

Опухоль быстро метастазирует в легкие, реже во влагалище. Диагноз подтверждается определением в моче высокого уровня хорионального гонадотропина.

Лечение.

1. Экстирпация матки с придатками.

2. Химиотерапия (метатрексат, Д-актиномицин, рубомицин, винбластин, компацин и др.).

3. Лучевая терапия.

 

Саркома матки сравнительно редкое заболевание, встречается у женщин всех возрастов. Это неэпителиальная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развивается в быстрорастущей миоме. Развитие саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска саркомы.

Классификация.

· Лейомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме).

· Эндометриальная стромальная саркома.

· Карциносаркома (смешанная гомологическая мезодермальная опухоль).

· Смешанная (гетерологическая)мезодермальная опухоль.

· Другие виды сарком (включая неклассифицированные).

Клиника саркомы напоминает таковую при миоме. Наиболее частым симптомом является маточное кровотечение. В более поздние (запущенные) сроки могут отмечаться повышение температуры тела, слабость, похудание, прогрессирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, печень, кости и т.д.)

Диагностика саркомы матки имеет свои особенности. Эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируются теми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гистероскопии, цитологическое и гистологическое исследование эндометрия не выявляют саркомы матки, и обнаруживается она лишь после удаления матки. Макроскопически можно заподозрить злокачественную опухоль при удалении миомы на разрезе узла (некрозы, кровоизлияния, отеки), что является основанием для срочного гистологического исследования во время операции и позволяет выполнить операцию в должном объеме.

Лечение саркомы матки подобно таковому при раке тела матки, но имеет ряд особенностей. Хирургическое вмешательство при саркоме матки I-III стадий является основным, поскольку лучевая терапия менее эффективна. При лейомиосаркоме выполняется операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней третью влагалища. В последующем проводится химиотерапия (карминомицин, адриамицин) и дистанционное облучение. При всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширенной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционное и внутриполостное облучение, химиотерапия.

 

Лекция № 17.

«Бесплодный брак»

 

Бесплодие – серьезная медицинская и социальная проблема. Бесплодие не является болезнью.

 

По определению ВОЗ (1986), бесплодным считается тот брак, в котором у женщины в течение одного года не возникает беременности при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств предохранения, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.

 

Частота бесплодного брака, по различным данным, колеблется от 10-15% до 18-20%.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков. Причины, приводящие к увеличению числа бесплодных браков, многообразны. Наряду с наличием генетической детерминированности ряда эндокринных нарушений, ведущих к возникновению бесплодия, все большую роль играют социальные факторы и особенности репродуктивного поведения - раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, отсутствие контрацепции. Все перечисленные факторы могут приводить к инфицированию, развитию воспалительных заболеваний органов малого таза и в конечном итоге к трубному или перитонеальному бесплодию.

 

Классификация:

 

1. мужское;

2. женское;

3. первичное – у пары и до браку ни у одного из партнеров никогда не было детей;

4. вторичное – если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась – родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью;

5. комбинированное – сочетание женского и мужского или обусловленное несовместимостью супругов;

6. идиопатическое – неясной природы;

7. врожденное (абсолютное) - бесплодие, связанное с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (при врожденном отсутствии внутренних половых органов или их хирургическом удалении, двусторонней окклюзии маточных труб);

8. приобретенное;

9. физиологическое – до пубертатного периода (до полового созревания), во время беременности, лактации и после климактерия.

10. иммунологическое – иммунонесовместимость со сперматозоидами партнера из-за наличия специфических антител. Яйцеклетка не оплодотворяется либо уже оплодотворенная отторгается организмом женщины.

 

Принято считать, что фертильность (способность к зачатию) мужчин обеспечивается количеством сперматозоидов (от 20 до 100 млн/мл). По крайней мере 50% сперматозоидов через 2 часа после эякуляции должны сохранять подвижность, а через 24 часа более половины от исходного числа подвижных сперматозоидов еще живы.

 

По современным представлениям, репродуктивная система мужского организма осуществляет выработку сперматозоидов в тестикулах, придаточные железы обеспечивают среду - семенную жидкость, в которой сперматозоиды могут быть без травм доставлены в генитальный тракт женщины. Перед репродуктивной функцией женского организма природа поставила более сложные задачи: кроме выработки яйцеклетки, эта система обеспечивает условия для продвижения сперматозоидов к яйцеклетке. При этом на всех участках генитального тракта происходит тщательный биологический отбор " здоровых, жизнеспособных и наиболее фертильных спермиев". Кроме того, в генитальном тракте женщины должны быть созданы условия для оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки в матку и ее имплантации в матке, развития плода и родов. На каждом участке репродуктивной системы мужского и женского организма могут возникать те или иные патологические процессы, нарушающие сложный биологический механизм их работы и приводящие к бесплодию. Сложность и неоднозначность биологии воспроизводства потомства у человека определяют многофакторность бесплодия в браке.

 

Факторы бесплодия в браке

Женские:

- психосексуальные расстройства;

- гиперпролактинемия;

- гипофизарный уровень поражения (опухоль);

- аменорея с высоким уровнем ФСГ;

- аменорея с нормальным уровнем эстрогенов;

- аменорея с низким уровнем эстрогенов;

- олигоменорея;

- нерегулярные менструации и/или ановуляция;

- ановуляция при регулярном ритме менструаций;

- врожденные аномалии;

- двусторонняя непроходимость труб;

- спаечный процесс в малом тазе;

- эндометриоз;

- приобретенная патология матки и шейки матки;

- приобретенная трубная патология;

- приобретенная яичниковая патология;

- бесплодие неясного генеза;

- ятрогенные причины;

- системные заболевания;

Мужские:

- психосексуальные расстройства;

- изолированная патология семенной плазмы;

- ятрогенные причины;

- системные заболевания;

- врожденные аномалии;

- приобретенное повреждение яичек;

- варикоцеле;

- инфекция придаточных желез;

- иммунологический фактор;

- эндокринные причины;

- идиопатическая олигозооспермия;

- идиопатическая астенозооспермия;

- идиопатическая тератозооспермия.

 

Диагностика.

Обследование супружеской пары начинают с анализа спермограммы, так как это позволяет определить (либо исключить) 50% причин бесплодия супругов. Кроме того, данное обследование информативно, безвредно, не занимает много времени и средств. Затем необходимо провести оценку овуляции и проходимости маточных труб у женщин. Остальной набор диагностических тестов зависит от клинических особенностей и индивидуален для каждой супружеской пары. Для быстрого и достоверного установления причины бесплодия необходимо уже при первом обращении использовать современные гормональные, ультразвуковых и эндоскопические методы. Если имеющиеся диагностические возможности не позволяют объективно оценить состояние всех звеньев репродуктивной системы, то необходимо своевременно направлять супружескую пару в специализированное лечебно-диагностическое учреждение для окончательной постановки диагноза, помня, что затягивание процесса обследования снижает шансы на успех в восстановлении репродуктивной функции.

 

I. Методы исследования женского бесплодия:

§ Измерение ректальной температуры – способ оценки функции яичников в течение длительного промежутка времени, дает косвенную информацию об эндокринных нарушениях регуляции;

§ Ультразвуковая диагностика (процент выявления патологии 70-90%);

§ Гистеросальпингография – в матку вводится контрастное вещество и делается рентгеновский снимок, на котором видна полость матки и просвет труб (точность определения патологии колеблется от 40 до 55%);

§ Гормональное обследование – определение наличия или отсутствия овуляции, а также выявление причин и механизмов ановуляции;

§ Гистероскопия – в полость матки вводится тонкий оптический инструмент (гистероскоп), который позволяет осмотреть всю полость матки, выявить заболевания, которые не всегда обнаруживаются при обычном осмотре и при УЗИ;

§ Лапароскопия – метод диагностики и оперативного лечения, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей (точность диагностики приближается к 99%);

§ Посткоитальные тест или другие специальные исследования – проба Шуварского, определение антиспермальных антител – все это для определения иммунологической совместимости супругов.

 

II. Методы диагностики мужского бесплодия:

Клинические методы:

1) первичный опрос (без анамнеза);

2) общее медицинское обследование;

3) урогенитальное обследование;

4) консультация сексопатолога, генетика, эндокринолога, терапевта.

Лабораторно-диагностические методы:

1) анализ спермы;

2) анализ секрета простаты;

3) бактериологическое исследование спермы;

4) иммунологическое исследование;

5) термография органов мошонки;

6) определение гормонов крови;

7) медико-генетическое исследование;

8) рентгенологические методы;

9) оперативный метод; биопсия яичка.

 

 

Лечение.

Основной принцип лечения бесплодия – ранее выявление причин и последовательное проведение лечебных этапов.

Современные высокоэффективные методы лечения бесплодия – медикаментозные, эндоскопические, методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). При этом ВРТ – завершающий этап лечения бесплодия или альтернатива всем существующим методам.

Тактика терапии зависит от формы и длительности бесплодия, возраста, эффективности ранее применявшихся методов лечения. При отсутствии положительного эффекта от проводимого традиционным способом лечения (не более чем в течение 2 лет, а у пациенток старше 35 лет – не более года) целесообразно использование методов ВРТ.

Проблема лечения бесплодия приобретает не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение.

Под вспомогательными репродуктивными технологиями подразумевают:

Ø Внутриматочную инсеминацию спермой мужа;

Ø Экстрокорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки (ЭКО);

Ø Интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в ооцит, которую применяют в рамках программы ЭКО и которая позволяет иметь собственных детей супружеским парам с мужским бесплодием.

 

При лечении бесплодного брака в последние годы все большее распространение получает метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - оплодотворение ооцитов вне организма, культивирование их с последующей подсадкой дробящихся эмбрионов в полость матки. Первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное его оплодотворение, приведшее к развитию двухклеточного эмбриона человека, было осуществлено в 1944 г. учеными Rock и Melkin. Однако на протяжении десятилетий дальнейшие многочисленные попытки проведения ЭКО оказались несостоятельными, и только в 1978 г. английским ученым Steptol и Edwards удалось получить первую беременность и роды при ЭКО.

Метод ЭКО и ПЭ (пересадка эмбрионов) применяют при лечении абсолютного женского бесплодия, в частности при непроходимости маточных труб или их отсутствии. В последнее время ЭКО и ПЭ применяют и при лечении различных форм мужского бесплодия (метод ICSI).

Показания к ЭКО:

Женское бесплодие:

- абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или их непроходимость);

- бесплодие, обусловленное эндометриозом (при безуспешной медикаментозной терапии);

- эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии),

- бесплодие неясной этиологии;

- бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации);

- абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной неполноценностью яичников (дисгенезия гонад, преждевременная менопауза, ареактивные яичники), в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов.

Мужское бесплодие:

- олигоастенозооспермия I-II степени.

Смешанное бесплодие (сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия).

Противопоказания к ЭКО:

- соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности (по заключению профильных специалистов);

- врожденные аномалии: повторное рождение детей с однотипными пороками развития; рождение ранее ребенка с хромосомными аномалиями; доминантно-наследуемые заболевания одного из родителей;

- наследственные болезни;

- гиперпластические состояния матки и яичников;

- пороки развития матки;

- синехии полости матки.

Обследование пациенток включает следующие мероприятия:

- ультразвуковое исследование матки и придатков;

- измерение ректальной температуры в течение трех циклов;

- исследование состояния матки и маточных труб - гистеросальпингография (по показаниям лапароскопия);

- рентгенография черепа;

- анализ мочи на 17-КС;

- гормональное исследование крови;

- исследование мазков из половых путей;

- двукратное исследование спермы мужа.


Поделиться:



Популярное:

Последнее изменение этой страницы: 2017-03-03; Просмотров: 705; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.066 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь