Методика ЭКО состоит из следующих этапов:

1. Стимуляция суперовуляции под контролем эндокринологического и эхографического мониторинга.

2. Аспирация преовуляторных фолликулов под контролем эхографии.

3. Культивирование яйцеклеток и эмбрионов.

4. Пересадка эмбрионов в полость матки.

Остановимся несколько подробнее на каждом этапе.

В период освоения и изучения возможностей метода предпринимались попытки получения преовуляторных ооцитов в спонтанных циклах, прогнозируя время предстоящей овуляции по времени пика ЛГ или имитируя его введением хорионического гонадотропина (ХГ). Однако разработка метода ЭКО и ПЭ показала, что частота наступления беременности прямо зависит от числа перенесенных в матку предимплантационных эмбрионов. Поэтому в настоящее время получение преовуляторных ооцитов для экстракорпорального оплодотворения в спонтанных циклах без проведения стимулирующей терапии является достаточно редким явлением.

Стимуляция суперовуляции может быть осуществлена различными препаратами прямого или опосредованного действия. Наиболее простой, безопасной и дешевой является схема стимуляции с помощью аналогов кломифенцитрата, применяемых по общепринятой схеме с 4-5-го по 8-9-й день менструального цикла в различных дозах от 5 до 150 мг. Однако эффективность таких схем практически не отличается от результатов, получаемых в спонтанных циклах. Поэтому с 80-х годов стала применяться интенсивная схема стимуляции овуляции прямыми стимуляторами - человеческими менопаузальными гонадотропинами (ЧМГ). Эти препараты можно применять в различных вариантах. Возможно применение комбинированных методов.

Применение гонадотропных гормонов для стимуляции суперовуляции представляет достаточно сложную задачу, так как происходит наложение действия эндогенных и экзогенных гона-дотропинов. Избежать побочных явлений стимуляции суперовуляции возможно при использовании препаратов нового типа - агонистов рилизинг-гормона, способных при длительном применении подавлять эндогенную секрецию гонадотропинов. С этой же целью возможно применение и препаратов антагонистов гонадотропинов - даназола, дановала, даногена.

При достижении подавления гонадотропной функции гипофиза начинается стимуляция. Хорионический гонадотропин вводится во всех схемах в момент созревания лидирующего фолликула с целью запуска овуляции в расчетное время. При достижении лидирующим фолликулом диаметра 18-20 мм, толщины эндометрия не менее 8 мм, концентрации эстрадиола на один фолликул не менее 300 пкг/мл в плазме крови производится однократное введение овуляторной дозы ХГ. Через 35-36 ч от момента введения ХГ производится трансвагинальная пункция фолликулов с целью получения ооцитов. В начале применения ЭКО забор ооцитов производился во время лапароскопии. В настоящее время с этой целью используется трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ. Этот метод упрощает получение ооцитов, снижает риск для пациентки, удобен даже при наличии спаек, его можно применять амбулаторно.

Аспирированное содержимое одного или нескольких фолликулов подвергается микроскопированию, проводится морфологическая оценка ооцитов. Полученные преовуляторные ооциты оплодотворяются сперматозоидами мужа в специальном термостате. В этих условиях яйцеклетки культивируются в течение 2 сут. и в среднем через 40-48 ч от момента аспирации достигают стадии 4 бластомеров или более. Дробящиеся эмбрионы помещаются в специальный пластиковый катетер и трансцервикально переносятся в полость матки пациентки при минимальном объеме питательной среды. При наступлении имплантации и дальнейшем прогрессировании беременности ведение пациенток проводится по общепринятым методикам ведения беременности и родов у женщин с отягощенным анамнезом.

В целом эффективность проведения экстракорпорального оплодотворения в мире достигает 25-30% от числа женщин, которым были перенесены эмбрионы. При этом существует реальная перспектива, что частота наступления беременности будет еще выше, хотя вопрос о том, можно ли превысить естественную фертильность человека (около 30% на каждый менструальный цикл) остается дискуссионным.

Лекция № 18.

«Оплодотворение. Беременность. Методы диагностики беременности»

v Оплодотворение.

Оплодотворение – это процесс слияния зрелой яйцеклетки и мужской половой клетки (сперматозоида) в результате которого образуется клетка (зигота) являющаяся началом нового организма.

Образование сперматозоида происходит в семенных канальцах мужских гонад (яичках). Процесс созревания завершается в период половой зрелости, после двукратного деления, в результате которого в ядре половой клетки остается половина хромосом (23). Сперматозоид состоит из головки, шейки и хвостика. В результате колебательных движений хвостика сперматозоид способен самостоятельно совершать движения со скоростью 2-3 мм в минуту. Сперматозоиды обладают способностью двигаться против тока жидкости. Из влагалища они попадают в матку, а затем в маточные трубы, хотя ток жидкости имеет обратное направление. Способность двигаться сперматозоиды приобретают после попадания их в секрет семенных пузырьков и предстательных желез. Эта смесь называется семенной жидкостью или спермой. Сперма представляет собой студенистую массу беловатого цвета, имеющую специфический запах. При половом сношении во влагалище в задний свод извергается 3-5 мл спермы, в котором содержится 300-500 млн сперматозоидов. Во время полового возбуждения мускулатура матки сокращается, наружный зев приоткрывается слизистая пробка выступает из шейки и обволакивается спермой. После полового сношения слизистая пробка со сперматозоидами втягивается в шейку матки. Однако главным условием проникновения сперматозоидов является их способность к самостоятельному движению. Сперматозоиды попадают в шейку матки уже через 3 мин после излияния спермы. Слизь канала шейки матки обладает наибольшей проницаемостью для сперматозоидов в течение нескольких дней до овуляции и в период её. В настоящее время установлено, что в цервикальной слизи происходит гибель значительного количества аномальных сперматозоидов.

В щелочной среде, в матке и маточных трубах, сперматозоиды сохраняют способность к движению в течение 3-4 дней. Однако способность к оплодотворению сохраняется в течение 24-48 часов. Сперматозоиды, совершающие движения через 0, 5-1 ч попадают в матку, а через 1, 5-2 ч попадают в маточные трубы, где они встречаются с яйцеклеткой.

Яйцеклетка самостоятельной подвижностью практически не обладает. Попаданию её в трубы способствует присасывающие перистальтические движения трубы и бахромок, мерцание ресничек эпителия трубы, создающие ток жидкости от воронки к маточному концу трубы.

Способность яйцеклетки к оплодотворению является наиболее высокой непосредственно после овуляции и сохраняется в течение 12-24 часов. В дальнейшем происходит регресс и гибель яйцеклетки в связи с утилизацией её внутренних ресурсов и отсутствием способности к использованию внешних энергетических источников.

Оплодотворение обычно происходит в ампулярной части маточной трубы. К яйцеклетке устремляются миллионы сперматозоидов. На поверхности яйцеклетки навстречу сперматозоидам образуется воспринимающий бугорок. Проникновению множества сперматозоидов в протоплазму яйцеклетки препятствуют клетки лучистого венца и прозрачная оболочка. Сперматозоиды, усеивающие поверхность яйцеклетки, выделяют ферменты: трипсиноподобные, гиалуронидазу, муциназу и др.способствующие увеличению проницаемости лучистого венца и прозрачной оболочки и проникновению в яйцеклетку одного или нескольких сперматозоидов. Из нескольких сперматозоидов, только один участвует в процессе оплодотворения, ядро этого сперматозоида продвигается навстречу ядру яйцеклетки и сливается с ним. Слияние половых клеток не является простым суммированием, а взаимной ассимиляцией ядерного материала половых клеток, в результате которой образуется единое ядро зиготы. Зигота, обладающая двойной наследственностью, приобретает способностью к активному размножению, в ней происходит резкое усиление обмена веществ, определяющие её способность к быстрому развитию. Все сперматозоиды не попавшие в яйцеклетку погибают, распадаются и всасываются слизистой оболочкой трубы. С момента оплодотворения начинается беременность.

v Движение оплодотворенной яйцеклетки. Имплантация.

Вскоре после оплодотворения начинается дробление зиготы. В период дробления зародыш передвигается по трубе по направлению к полости матки. Миграция продолжается в течение 4-5 дней, после чего зародыш попадает в матку. Передвижение зародыша осуществляется за счет перистальтических движений трубы. Ещё в маточной трубе дробящееся плодное яйцо освобождается от клеток лучистого венца и прозрачной оболочки. Внешняя оболочка плодного яйца выделяет протеолитические ферменты, которые растворяют ткани слизистой оболочки матки. Плодное яйцо постепенно погружается в глубину функционального слоя эндометрия. Этот процесс называется имплантацией. Имплантация протекает быстро: в течение 24 часов плодное яйцо погружается на половину, а за 40 часов – полностью. Когда яйцо полностью внедряется в слизистую оболочку, отверстие над ним зарастает, процесс имплантации заканчивается. Полное заживление дефекта в эпителии завершается в течение 4-5 дней. Слизистая оболочка к моменту имплантации находится в стадии секреции: она содержит все вещества, необходимые для питания зародыша.

v Развитие зародышевых оболочек.

Вскоре после оплодотворения начинается дробление зиготы. В период дробления зародыш имплантируется в матке. Наряду с дроблением в зиготе происходят качественные изменения. В яйцеклетке образуются 2 слоя: наружный – трофобласт и внутренний – эмбриобласт. Из эмбриобласта образуется зародыш. Трофобласт представляет собой оболочку, которая осуществляет " прививку" яйца и питание зародыша. После имплантации яйцо быстро растет и развивается. На трофобласте образуются ворсины и наружная оболочка плодного яйца называется ворсинчатой или хорионом. Между ворсинами и слизистой оболочкой матки находится тканевой распад и циркулирует материнская кровь отсюда к зародышу поступают питательные вещества и кислород. Одновременно происходят изменения в эмбриобласте: образуется скопление клеток в котором выделяют 2 узелка – эктобласт и эндобласт. В центре этих узелков образуется полость и они постепенно превращаются в пузырьки.

Эктобластический пузырёк соединен при помощи ножки с трофобластом, из него образуется амниотическая полость, стенка этой полости превращается в амнион – водную оболочку.

Эндобластический пузырёк расположен ближе к центру, он превращается в желточную полость, клетки расположенные между амниотическим и желточным пузырьками образуют зачаток зародыша. Зародышевый зачаток состоит из 3 зародышевых листков: эктодермы, мезодермы и эндодермы. Из этих листков образуются все ткани и органы плода. После завершения начальных стадий развития плод окружен амниотической жидкостью и 3 оболочками: децидуальной, хорионом и амнионом.

Децидуальной оболочкой называется видоизмененной в связи с беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки. Плодное яйцо со всех сторон окружено элементами децидуальной оболочки. В соответствии с положением яйца децидуальная оболочка делится на 3 части:

1. Decidua capsularis – это часть покрывающая яйцо со стороны полости матки.

2. Decidua basalis – это часть расположенная между яйцо и стенкой матки.

3. Decidua capsularis – это оставшаяся слизистая оболочка, выстилающая полость матки.

По мере роста плодного яйца 1 и 3 оболочки растягиваются, истончаются и к 6 месяцу беременности эти оболочки сливаются. А 2 оболочка, наоборот утолщается, в ней развиваются сосуды. Эта часть превращается в материнскую часть плаценты.

Хорион (ворсинчатая оболочка). Первоначально ворсины покрывают равномерно всю поверхность плодного яйца. На 2 месяце беременности начинается атрофия ворсин на той части хориона, которая прилегает к decidua capsularis и он становится гладким. На противоположной стороне хориона, прилегающего к decidua capsularis ворсины разрастаются, становятся ветвистыми. Эта часть превращается в плаценту.

Амнион (водная оболочка) представляет собой замкнутый мешок в котором находится плод, окруженный околоплодными водами.

v Плацента. Околоплодные воды. Пуповина. Послед.

Плацента.

Важнейший орган, при помощи которого происходят дыхание, питание и выведение продуктов обмена плода. Она заменяет функцию легких, органов пищеварения, почек, кожи и других органов. Она формируется из базальной части децидуальной оболочки, прилегающей к хориону и самого хориона. Сосуды, проходящие в крупных ворсинах делятся на более мелкие и количество ворсин возрастает по мере развития беременности. По внешнему виду плацента похожа на округлую толстую лепешку. В конце беременности и к моменту родов диаметр её 15-18 см, толщину 2-3 см, масса 500-600 гр. Она имеет две поверхности: материнскую – прилегающую к стенке матки и плодовую – обращенную внутрь, в полость амниона. Плодовая поверхность покрыта гладкой блестящей водной оболочкой (амнионом) под которой проходят сосуды, идущие от места прикрепления пуповины к хориону. Материнская поверхность темно-красного цвета, разделена на дольки, состоящие из множества ветвящихся ворсин с сероватым оттенком, который ей придает децидуальная оболочка. В норме она прикрепляется по передней или задней поверхности, ближе к дну матки. Отдельные ворсины срастаются с материнскими тканями и называются закрепляющими, другие свободно погружаются в кровь, циркулирующую в межворсинчатом пространстве. Самый наружный покров – синцитий – перерабатывает питательные вещества, поступающие из крови матери, выводит продукты обмена плода, в нем происходят синтез белков, он содержит ферменты, которые расплавляют материнскую ткань, что обеспечивает имплантацию. Второй внутренний слой выполняет процессы обмена веществ.

Функция внешнего дыхания осуществления следующим образом: материнская кровь, омывающая ворсины не свертывается и не смешивается с кровью плода, протекающей по сосудам располагающимися внутри ворсин. Между кровью матери и кровью плода происходит постоянный обмен веществ: из крови матери поступает кислород, питательные вещества, а из крови плода поступают продукты обмена и углекислота, подлежащие удалению из организма плода.

В плаценте происходит синтез плодовых белков, в ней содержатся ферменты, расщепляющие углеводы, липиды, белки. Внутрисекреторная функция: в плаценте синтезируются гормоны: хориональный гонадотропин, который способствует развитию и функциональной активности желтого тела беременности, особенности в первые месяцы беременности. Образуются эндогенные гормоны, их количество возрастает к концу беременности: они усиливают возбудимость и сократительную активность матки. С 3-4 месяца беременности образуется прогестерон (когда прекращается функционировать желтое тело). В плаценте обнаружены групповые антигены соответствующие группе крови плода. Имеются данные указывающие о барьерной функции плаценты, т.е. о её способности задерживать переход к плоду веществ ненужных или вредных для его организма. Однако барьерная функция плаценты ограничена, через неё в кровь плода проникают эфир, закись азота, алкоголь, морфин, атропин, никотин, ртуть, мышьяк, сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты, сердечные гликозиды и другие лекарственные препараты. К плоду переходят многие микробы, вирусы, простейшие. Поэтому, иногда беременность рекомендуют прервать.

Околоплодные воды.

Их количество в конце беременности 0.5-1.5 литра. Они образуются в результате секреции эпителия амниона. К ним примешиваются чешуйки эпидермиса, продукты сальных желез, пушковые волосы. Околоплодные воды выполняют следующие функции:

1. создают условия для свободного развития плода и его движения.

2. защищают организм плода от неблагоприятных внешних воздействий.

3. предохраняют пуповину от сдавления между телом и стенкой матки.

4. в первом периоде родов способствуют открытию шейки матки.

Если образуется избыточное накопление околоплодных вод это называется многоводием. Причиной является нарушение функции амниона: как избыточное их продукция, так и замедленное их выведение через межворсинчатое пространство. Если вод мало это называется маловодием, связано с пониженной функцией амниотического эпителия. Оно неблагоприятно отражается на плоде: ограниченная подвижность может привести к деформации плода, возникновению уродств, осложнению течения беременности и родов.

Пуповина.

Или пупочный канатик, образуется в момент образования амниотического пузырька и идет от зародыша к хориону. Пуповина представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена, несущие кровь от плода к плаценте и обратно. Сосуды пуповины окружены как бы студенистой массой, вдоль них идут нервные стволы и клетки. Снаружи пуповина покрыта тонкой оболочкой, являющейся продолжением амниона. Длина и толщина её изменяется с возрастом плода: обычно она соответствует длине плода. Длина пуповины доношенного плода 50-52 см, диаметр 1.5 см.

Варианты прикрепления пуповины к плаценте:

1. центральная;

2. боковое;

3. краевое;

4. оболочечное.

Послед.

Состоит из плаценты, пуповины и оболочек: водной, ворсистой и децидуальной. Он изгоняется из полости матки после рождения плода.

Беременность – это физиологический процесс продолжительностью 280 дней или 40 недель (9 календарных месяцев).

Во внутриутробном развитии плода различают 2 периода:

1. эмбриональный – от оплодотворения до 8 недель беременности;

2. фетальный (плодовый) – от 8 недель до рождения.

В первом периоде образуются зачатки всех органов и систем, происходит формирование головы, туловища, конечностей, зародыш приобретает черты характерные для человека.

В фетальный период происходит быстрый рост плода, дифференцировка тканей и органов.

1. нервная система.

Зачаток закладывается на 1-ой недели, формирование центральной и периферической нервной системы происходит быстро. Двигательные рефлексы установлены с 8-ой недели. На 21 недели появляются спонтанные сосательные движения. У первобеременных движения плода ощущается с 20 недели, у повторнобеременных с 18 недели.

2. эндокринная система.

Зачаток закладывается на 4-8 недели беременности. На 21-26 недели беременности гипофиз плода сходен с новорожденным.

3. кроветворение.

Начинается вскоре после имплантации. Печень является основным органом гемопоэза. На 8-12 недели эта функция угасает и с 20 недели её полностью выполняет костный мозг.

4. кровообращение.

Зачаток сердца образуется на 2 недели, формирование заканчивается на 8 недели, тогда же образуются магистральные сосуды. Сердцебиение плода выслушивается через переднюю брюшную стенку с 18-20 недели.

5. дыхание плода.

Внешнее дыхание в период внутриутробного развития осуществляется через плаценту. Легкие, как орган, не функционируют до момента рождения.

6. питание плода.

Функция органов пищеварения замещается плацентой, через которую питательные вещества доставляются плоду из организма матери. Таким образом, развитие плода полностью зависит от питательных веществ поступающих из организма матери.

7. выделительная функция.

Конечные продукты обмена белков, жиров, углеводов из организма плода поступают в кровь матери и выводятся выделительными органами матери, главным образом, почками. Почки плода начинают слабо функционировать с 26-28 недели беременности.

Главным связующим звеном между организмом матери и плода является плацента, поэтому триаду мать-плацента-плод нужно рассматривать как единую функциональную систему (фетоплацетарный комплекс).

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8910 11 12 13 Следующая ⇒