Сравнительная характеристика средств для неингаляционного наркоза

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 23Следующая ⇒

Показатели	Препараты
пропофол	кетамин	тиопентал-натрий
Быстрота наступления хирургической стадии наркоза	20-40 с	30-60 с	40-60 с
Длительность действия	3-10 мин	5-15 мин	20-25 мин
Наличие стадии возбуждения	нет	нет	нет
Тонус мускулатуры бронхов	повышется	-	повышется
Угнетение дыхательного центра	возможно	возможно	значительное
Угнетение сосудодвигательного центра	да	нет	выраженное
Угнетение сократимости миокарда	да	нет	выраженное
Чувствительность сердца к эпинефрину	Не изменяется	повышается	Не изменяется
Артериальное давление	понижается	повышается	понижается

Премедикация (подготовка к операции) проводится с целью устранения возможных осложнений и потенцирования действия общих анестетиков. Для устранения психоэмоционального напряжения применяют транквилизаторы и нейролептики, для уменьшения секреции желез и подавления ряда рефлекторных реакций – М-холиноблокаторы, для достижения антигистаминного и седативного эффектов – дифенгидрамин.

ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ.

Спирт этиловый (этиловый алкоголь, винный спирт, этанол) — прозрачная летучая жидкость с характерным спиртовым запахом и жгучим вкусом, легко воспламеняется, горит, смешивается в любых соотношениях с водой, эфиром, хлороформом.

В организме содержится небольшое количество эндогенного алкоголя, в крови его концентрация составляет от 0, 004% до 0, 01 %.

Спирт этиловый обладает местным, рефлекторным и резорбтивным эффектами.

МЕСТНОЕ ДЕЙСТВИЕ СПИРТА ЭТИЛОВОГО

· Вяжущее действие — результат дегидратации белков эпителия кожи (96 % спирт этиловый применяют для профилактики пролежней и предупреждения образования пузырей при ожогах).

· Раздражающее действие — возбуждение чувствительных нервных окончаний липофильными молекулами спирта, способными быстро проникать в глубокие слои кожи, проявляется жжением, гиперемией (20 — 40 % спирт этиловый используют для согревающих компрессов, растирания при обморожениях).

· Местное анестезирующее действие — потеря чувствительности после раздражения (применяется при ожогах; 96 % спирт этиловый вводят в нервные стволы и симпатические ганглии при невралгии тройничного нерва, неоперабельных опухолях).

· Бактерицидное действие — следствие дегидратации и денатурации белков бактерий.

В водной среде максимальным бактерицидным эффектом обладает 96 % спирт этиловый, его используют для стерилизации хирургических инструментов. В белковой среде наиболее сильное бактерицидное влияние оказывает 70 % спирт, у которого слабее вяжущие свойства и поэтому выше способность проникать в глубокие слои кожи, потовые и сальные железы. Спирт этиловый в концентрации 70 % применяют для обработки рук хирурга и операционного поля.

РЕФЛЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ СПИРТА ЭТИЛОВОГО

Спирт этиловый, раздражая чувствительные окончания кожи, вызывает сегментарные

трофические рефлексы и оказывает отвлекающее-обезболивающее действие. В концентрации 20 — 40% его применяют для согревающих компрессов при бронхите, радикулите, а также в виде капель в ухо при отите.

При приеме внутрь спирта этилового в слабых концентрациях возникают учащение дыхания, тахикардия, колебания АД. В крепких концентрациях он вызывает угнетение дыхания, брадикардию, артериальную гипотензию, рвоту, пилороспазм.

РЕЗОРБТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ СПИРТА ЭТИЛОВОГО

Резорбтивные эффекты спирта этилового зависят от его концентрации в крови.

Всасывание спирта этилового происходит простой диффузией во всех отделах пищеварительного тракта. 20% спирта всасывается в желудке, 80 % — в тонком кишечнике. Скорость всасывания зависит от концентрации этанола, вида и количества выпитого алкогольного напитка. При росте концентрации до 30 — 40 % скорость всасывания увеличивается. В крепких концентрациях спирт этиловый, вызывая пилороспазм, нарушает кишечную резорбцию, а также оказывает дубящее действие на слизистую оболочку, суживает сосуды кишечника. Углекислый газ (шампанское, виски с содовой) стимулирует кровообращение в кишечнике и повышает всасывание спирта этилового. Сахар и дубильные вещества сладких вин и обволакивающие продукты (сметана, масло, картофель, каши) тормозят поступление спирта в кровь.

Максимальная концентрация спирта этилового в крови развивается обычно через 30 — 90 мин.

Спирт этиловый вследствие липофильных свойств легко преодолевает мембраны и создает высокие концентрации в головном мозге (особенно в коре больших полушарий, лимбической системе, мозжечке), сердце, легких, печени, половых органах. При длительном употреблении повреждает гематоэнцефалический барьер. Высокая концентрация спирта в головном мозге сохраняется даже в фазе элиминации. Он хорошо проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко.

Спирт этиловый угнетает ЦНС подобно наркозным средствам. Для его наркозного действия характерны длительная стадия возбуждения и малая широта терапевтического действия. Вызываемое спиртом этиловым возбуждение не является истинным, а обусловлено подавлением тормозящих систем головного мозга. В современной анестезиологии спирт этиловый не используют.

Лекция №13.

Снотворные и противосудорожные средства.

Мотивация: Знание фармакологических эффектов препаратов данных групп дает возможность использования их в качестве снотворных средств в клинической практике, а также при различных судорожных состояниях.

СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА.

Снотворные средства облегчают засыпание, повышают глубину и продолжительность сна, применяются для лечения бессонницы (инсомнии).

Снотворные средства назначают только при хронической бессоннице (нарушение сна в течение 3— 4 нед.). Выделяют три генерации снотворных средств:

I генерация — производные барбитуровой кислоты (барбитураты) (фенобарбитал, пентобарбитал);

II генерация — производные бензодиазепина (нитразепам, флунитразепам, темазепам, оксазепам, триазолам), этаноламина (доксиламин), соединения алифатического ряда (натрия оксибутират);

III генерация — производные циклопирролона и имидазопиридина (зопиклон, золпидем).

Барбитураты.

Барбитураты являются лигандами барбитуратных рецепторов. В малых дозах они усиливают действие ГАМК на ГАМКА –рецепторы. В больших дозах барбитураты прямо повышают хлорную проницаемость мембран нейронов, тормозят высвобождение возбуждающ их медиаторов ЦНС — ацетилхолина и глутаминовой

кислоты.

Барбитураты подавляют систему бодрствования — ретикулярную формацию среднего мозга, что способствует наступлению сна. Угнетают также гипногенную систему заднего мозга, отвечающую за быстрый сон. В итоге преобладает синхронизирующее влияние на кору больших полушарий системы медленного сна — таламуса, переднего гипоталамуса и ядер шва.

Барбитураты облегчают засыпание, увеличивают общую продолжительность сна.

При приеме барбитуратов в течение 5 — 7 дней восстановление физиологической структуры сна наступает только через 5 — 7 нед. У больных формируется психологическая зависимость.

Барбитураты обладают противогипоксическим, противосудорожным и противорвотным эффектами.

Этаминал-натрий вводят в вену для неингаляционного наркоза. Фенобарбитал назначают при эпилепсии.

Барбитураты являются сильными индукторами ферментов метаболизма. В печени они вдвое ускоряют биотрансформацию стероидных гормонов, холестерина, желчных кислот, витаминов D, К, фолиевой кислоты и лекарственных средств с метаболическим клиренсом. Индукция сопровождается развитием рахитоподобной остеопатии, геморрагии, макроцитарной анемии, тромбоцитопении, метаболической несовместимости при комбинированной фармакотерапии. Барбитураты повышают

активность алкогольдегидрогеназы и синтетазы 8-аминолевулиновой кислоты. Последний эффект опасен обострением порфирии.

Несмотря на индуцирующее влияние, фенобарбитал подвергается материальной кумуляции (период полуэлиминации — 100 ч) и оказывает последействие в виде сонливости, депрессии, слабости, нарушения координации движений, головной боли, рвоты. Пробуждение происходит в состоянии легкой эйфории, вскоре сменяемой раздражительностью и гневом. Последействие этаминала-натрия выражено слабее.

Барбитураты противопоказаны при тяжелых заболеваниях печени и почек, порфири и, миастении, выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, миокардите, тяжелой ишемической болезни сердца, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, аденоме предстательной железы, закрытоугольной глаукоме, алкоголизме, индивидуальной непереносимости. При болевой бессоннице они вызывают делирий, усиливая восприятие боли.

Производные бензодиазепина.

Производные бензодиазепина, воздействуя как агонисты на бензодиазепиновые рецепторы ω 1, ω 2 и ω 5, усиливают ГАМК-ергическое торможение. Реакция с рецепторами ω 1потенцирует вызываемое ГАМК торможение коры больших полушарий и эмоциональных центров гипоталамуса и лимбической системы (гиппокамп, амигдала). Активация рецепторов ω 2 и ω 5 сопровождается развитием противосудорожного и центрального миорелаксирующего эффектов. Производные бензодиазепина облегчают засыпание, снижают число ночных пробуждений и двигательную активность во сне, удлиняют сон. Постсомническое действие темазепама, нитразепама, флунитразепама проявляется сонливостью, вялостью, мышечной слабостью, замедлением психических и двигательных реакций, нарушением координации движений и способности к концентрации внимания, антероградной амнезией (потеря памяти на текущие события), утратой полового влечения, артериальной гипотензией, усилением бронхиальной секреции. Последействие особенно выражено у пожилых больных, страдающих когнитивным дефицитом. У них наряду с двигательными расстройствами и снижением внимания возникают дезориентация в пространстве и времени, состояние замешательства, неадекватная реакция на внешние события и неуравновешенность.

Пробуждение после приема оксазепама не сопровождается симптомами последействия.

Триазолам вызывает дизартрию, серьезные нарушения координации движений, расстройства абстрактного мышления, памяти, внимания, удлиняет время реакций выбора.

Возможна парадоксальная реакция на прием бензодиазепинов в виде эйфории, отсутствия отдыха, гипоманиакального состояния, галлюцинаций. При быстром прекращении приема снотворных средств возникает синдром отдачи с жалобами на «возвратную» бессонницу, ночные кошмары, плохое настроение, раздражительность, головокружение, тремор и отсутствие аппетита. Некоторые люди продолжают прием снотворных средств не столько для улучшения сна, сколько для устранения неприятных проявлений синдрома отмены.

Снотворный эффект препаратов длительного действия сохраняется на протяжении 3 — 4 нед. систематического приема, препаратов короткого действия — в течение 3 — 14 дней.

Производные бензодиазепина в снотворных дозах обычно не нарушают дыхания, вызывают лишь легкую артериальную гипотензию и тахикардию. У пациентов с заболеваниями легких создается опасность гиповентиляции и гипоксемии, так как снижаются тонус дыхательной мускулатуры и чувствительность дыхательного центра к углекислому газу.

Производные бензодиазепина противопоказаны при наркомании, дыхательной недостаточности, миастении. Их назначают с осторожностью при холестатическом гепатите, почечной недостаточности, органических поражениях головного мозга, обструктивных заболеваниях легких, депрессии, предрасположенности к лекарственной зависимости.

Производные этаноламина.

Доксиламин блокирует Н1-рецепторы гистамина и М-холинорецепторы в ретикулярной формации. По эффективности при бессоннице он сравним с производными бензодиазепина. Препарат обладает дневным последействием, так как его период полуэлиминации составляет 11 — 12 ч. Побочные эффекты доксиламина, обусловленные блокадой периферических М-холинорецепторов, включают сухость во

рту, нарушение аккомодации, запор, дизурию, повышение температуры тела. У пожилых людей доксиламин может вызывать делирий. Он противопоказан при гиперчувствительности, закрытоугольной глаукоме, уретропростатических заболеваниях, детям до 15 лет. На период приема доксиламина прекращают грудное вскармливание.

Производные алифатического ряда.

Натрия оксибутират преобразуется в ГАМК. В качестве снотворного средства его принимают внутрь. Последействие и синдром отдачи отсутствуют. Действие натрия оксибутирата дозозависимо: в малых дозах он оказывает обезболивающий и седативный, в средних дозах — снотворный и противосудорожный, в больших дозах — наркозный эффекты.

Производные циклопирролона и имидазопирина.

Зопиклон и золпидем усиливают ГАМК-ергическое торможение в лимбической системе. Зопиклон воздействует на бензодиазепиновые рецепторы ω 1 и ω 2, золпидем — только на ω 1.

У больных, принимавших зопиклон или золпидем, не возникает ощущение «искусственности» сна, после пробуждения появляется чувство бодрости и свежести, возрастают работоспособность, скорость психических реакций, бдительность. Снотворное влияние этих средств сохраняется неделю после прекращения приема, синдром отдачи не возникает (только в первую ночь возможно ухудшение сна).

В больших дозах зопиклон проявляет противотревожные и противосудорожные свойства.

Препараты противопоказаны при дыхательной недостаточности, обструктивном апноэ во сне, тяжелых заболеваниях печени, беременности, детям до 15 лет. В период грудного вскармливания запрещено применение зопиклона (концентрация в грудном молоке составляет 50 % от концентрации в крови), с осторожностью допустимо использовать золпидем (концентрация — 0, 02 %).

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒