Особенности кровообращения в легких

Введение

Смертность от болезней органов дыхания в нашей стране занимает третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных опухолей.

Лёгочные кровотечения (ЛК) являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего воспалительных, заболеваний органов дыхания.

На протяжении длительного времени самой частой причиной ЛК был туберкулёз легких. В последние 20-30 лет чаще стали развиваться ЛК у больных с неспецифическими гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких. На сегодняшний день ЛК составляет 1-4% от общего количества кровотечений, при этом летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, достигает 59-80%. Летальные исходы при лёгочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией даже при небольшом объёме кровотечения.

Причинами ЛК могут быть десятки заболеваний различных органов и систем. Если степень ЛК можно предположить, основываясь на клинических методах обследования, то диагностика причины ЛК всегда вызывает большие сложности. Поступление больного в стационар с диагнозом ЛК всегда требует неотлагательного участия врачей различного профиля для комплексного инструментального обследования и одновременного проведения целого ряда лечебных мероприятий, направленных на сохранение жизни больного.

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает. В клинической практике различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.

Кровохарканье — это выделение крови или мокроты с примесью крови из дыхательных путей при кашле. Количество откашливаемой крови может быть разным — от прожилок в мокроте до обильного выделения. По интенсивности кровопотери различают кровохарканье массивное и немассивное, в зависимости от этого применяют различные диагностические и лечебные подходы.

Легочное кровотечение – выделение с кашлем крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, то есть из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов.

Источники легочного кровотечения:

l Система большого круга кровообращения - Бронхиальные артерии;

l Система малого круга кровообращения - Легочные артерии и вены;

Особенности кровообращения в легких

Легкое - орган с двойным кровоснабжением, как из системы малого (легочные артерии и вены), так и большого круга кровообращения (бронхиальные артерии)

Имеются множественные анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на уровне субсегментарных стволов

Имеются анастомозы бронхиальных артерий с легочными венами на микроциркуляторном уровне

Большой объем кровотока (МОК соответствует большому кругу)

Давление в сосудах малого круга ниже, чем в большом (среднее ДЛА=20мм.рт.ст. в норме)

Причины

Кровохарканье наблюдается при многих заболеваниях. Источником кровотечения являются сосуды системы легочной артерии, бронхиальные сосуды или анастомозы между сосудами большого и малого круга кровообращения, либо между артериальными и венозными сосудами малого круга кровообращения. Среди причин рассматривают: заболевания бронхов и легких, сердечно-сосудистые заболевания, системные васкулиты, заболевания крови, травматические и токсические повреждения легких, оперативные вмешательства и др.

Заболевания бронхов и легких

· Бронхит (острый и хронический).

· Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

· Пневмония (пневмококковая, стафилококковая, вирусная, клебсиеллезная).

· Туберкулез легких.

· Бронхогенный рак легкого.

· Метастазы в легких.

· Доброкачественные опухоли бронхов и трахеи.

· Бронхоэктатическая болезнь.

· абсцесс и гангрена легкого.

· Поликистоз легких.

· Гипоплазия легкого.

· Муковисцидоз.

· Гельминтозы (эхинококкоз, парагонимоз, шистосомоз, стронгилоидоз, аскаридоз).

· Микотическое поражение легких.

· Инородные тела.

Алгоритм обследования при подозрении на заболевание бронхов или легких как причины кровохарканья должен включать сбор анамнеза, физикальное, лабораторное, рентгенологическое обследование, бронхоскопию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Анамнез. При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить количество откашливаемой крови, продолжительность кровохарканья, имел ли место кашель перед кровохарканьем. Важно выяснить наличие лихорадки, озноба, гнойной мокроты, которые чаще наблюдаются при деструктивных процессах в легких (стафилококковая пневмония, абсцесс легкого). Жалобы на хронический кашель с выделением мокроты более характерны для ХОБЛ и бронхоэктатической болезни. Для бронхогенного рака в начальной стадии заболевания характерно наличие немотивированной одышки, субфебрилитета, непродуктивного кашля, особенно в ночное время. При развитии опухоли на фоне хронических заболеваний легких (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь) важно выявление новых жалоб — снижение массы тела, снижение аппетита, появление осиплости голоса, боли в грудной клетке. Из анамнеза жизни важно выяснить, курит ли больной, стаж курения. Курение может быть причиной ХОБЛ и рака легкого. Имеет значение наличие профессиональной вредности, контакт с больным туберкулезом.

Больной с кровохарканьем, как правило, старается щадить больную сторону и занимает вынужденное положение, может предъявлять жалобы на боль определенной локализации, в некоторых случаях соответствующей месту кровотечения.

Физикальное обследование. При объективном обследовании необходимо принимать во внимание возраст больного. Так, например, бронхоэктатическая болезнь и туберкулез чаще являются причиной кровохарканья у пациентов в возрасте до 40 лет. У лиц старшего возраста причиной кровохарканья чаще является ХОБЛ, рак легкого, хотя не исключаются туберкулез и бронхоэктазы. Наличие диффузного цианоза, изменений формы фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол» характерно для ХОБЛ и бронхоэктатической болезни. Бочкообразная форма грудной клетки наблюдается при ХОБЛ. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания может быть связано с наличием плеврального выпота и обтурационного ателектаза легкого, что может свидетельствовать о раке легкого. На это может указывать западание грудной клетки, увеличение подмышечных, надключичных лимфатических узлов. Усиленные бронхофония и голосовое дрожание могут свидетельствовать об инфильтрации легкого при пневмококковой пневмонии, инфаркте легкого, наличии полостей при фиброзно-кавернозном туберкулезе. Локальные хрипы чаще выслушивают при наличии опухоли, крепитацию в сочетании с мелкопузырчатыми хрипами — при пневмонии и туберкулезе, средне- и крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах легких — при бронхоэктатической болезни. При кровохарканье, особенно массивном, возможно растекание крови по бронхиальному дереву, что может сопровождаться появлением хрипов.

Лабораторные данные. У больных с кровохарканьем необходимо провести не менее трех бактериологических (в том числе для выявления палочки Коха) и цитологическое исследование мокроты. Проведение последнего особенно необходимо у лиц в возрасте старше 40 лет. В общем анализе крови можно выявить признаки воспаления, характерные для бактериальных инфекций (обострение бронхита, пневмония, гнойный процесс в легких). При опухоли возможно ускорение СОЭ. Развитие анемии может быть обусловлено опухолевым процессом, обильным кровотечением. У больных с подозрением на муковисцидоз необходимо провести исследование пота на содержание натрия и хлоридов.

Рентгенологическое исследование. При кровохарканье важное значение для выявления его причины имеет рентгенография органов грудной клетки во фронтальной и боковой проекциях. Это дает возможность обнаружить инфильтративные изменения и объемные образования в легких (инфильтраты, каверны, опухоль, ателектаз, увеличенные лимфатические узлы). В то же время следует заметить, что в 50% случаев у больных с кровохарканьем при хроническом бронхите, ХОБЛ и бронхоэктатической болезни патологических изменений на рентгенограмме не обнаруживают. Ошибочная диагностика инфильтративных и очаговых изменений может быть связана с растеканием крови по трахеобронхиальному дереву и образованием рентгеноконтрастных инфильтратов вдали от источника кровотечения. Дальнейшим этапом обследования является КТ.

Бронхография. Данный метод исследования используют только у больных с подозрением на бронхоэктатическую болезнь, у которых при бронхоскопии не выявлены патологические изменения. В настоящее время для диагностики бронхоэктазов применяют КТ. При заболеваниях бронхов и легких КТ повышает точность диагностики на 42% [12, 23].

Бронхоскопия. В настоящее время бронхоскопия считается самым надежным методом обследования, позволяющим установить источник кровотечения при кровохарканье. Ее проводят, как правило, с помощью фибробронхоскопа, который способен проникать в мелкие бронхи. При массивных кровотечениях рекомендуется пользоваться жестким бронхоскопом, так как это дает возможность эвакуировать из бронхиального дерева значительное количество крови и при необходимости использовать его для искусственной вентиляции легких. Бронхоскопия показана даже при минимальном кровохарканье для исключения рака легкого у лиц в возрасте до 40 лет, с кровохарканьем длительностью менее недели и нормальной рентгенологической картиной органов грудной клетки.

Гемостатическая терапия

l Восполнение факторов свертываемости (переливание свежезамороженной плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы, криопреципитата)

l Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая к-та, ПАМБА, назначение ингибиторов протеолиза)

l Укрепление эндотелия микроциркуляторного русла (дицинон, этамзилат, аскорбиновая к-та, кортикостероиды)

Заключение

До ХХвека включительно считали, что легогчный геморрагический синдром имеет прямое отношение к известному афоризму Гиппократа: «... за отхаркиванием гноя следует отхаркивание крови, за отхаркиванием всего этого следует чахотка, а за чахоткой смерть...».

Между тем причиной легочного кровотечения наряду с туберкулезом могут быть более 100 заболеваний легких, сосудов, органов средостения, а также системные поражения соединительной ткани, крови и др. В рамках обсуждаемой проблемы основной интерес представляют хирургические болезни трахеобронхиальной системы. Однако в диагностике геморрагического синдрома необходимо иметь ввиду и более редкие заболевания, своевременное распознование которых может существенно повлиять на прогноз патологического состояния.

Список литературы

1. Амосова, Е.Н. Клиническая кардиология/Е.Н. Амосова. – К.: Книга-плюс, 1998. – Т. 1. – С. 595–642.

2. Баркаган, З.С. Геморрагические заболевания и синдромы/З.С. Баркаган. – М.: Медицина, 1980 – 334 с.

3. Беленков, Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертония/Ю.Н. Беленков, И.Е. Чазова. – М.: Нолидт, 1999. – 144 с.

4. Е. Браунвальд. Внутренние болезни/Е. Браунвальд. – М.: Медицина, 1993. – Т. 1. – С. 337–341.

5. Бураковский, В.И. Легочная гипертензия при врожденных пороках сердца/В.И. Бураковский, В.А. Бухарин, Л.Р. Плотникова. – М.: Медицина, 1975. – 248 с.

6. Виноградов, А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней/А.В. Виноградов. – М.: Медицина, 1987 – С. 282–287.

7. Вудли, М. Терапевтический справочник Вашингтонского университета/М. Вудли, А. Уэлан. – М.: Практика, 2004. – 450 с.

8. Коваленко, В.Н. Диагностика и лечение ревматических заболеваний/В.Н. Коваленко, П.П. Гуйда, И.К. Латогуз. – Харьков: Основа, 1999. – 285с.

9. Тейлор, Р.Б. Трудный диагноз. Т. 2/Р.Б. Тейлор. – М.: Медицина, 1992. – С. 79–95.

10. Комаров, Ф.И. Кровохарканье и легочное кровотечение//Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: oт симптома и синдрома — к диагнозу и лечению/под ред. Ф.И.Комарова.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 872 с.

11. Лукомский, Г.И. Эндоскопия в пульмонологии//Руководство по клинической эндоскопии/под ред. В.С. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. – М.: Медицина, 1985. – С. 348–368.

12. Мадьяр, И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов: в 2 т. – Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1987. – 1154 с.

13. Митюк, И.И. Хирургическая тактика при легочных кровотечениях/И.И. Митюк, В.М. Шостак, Абдул Хаким аль Камали//Внутренняя медицина. – 2008. – № 5–6. – С. 17–19.

14. Насонов, Е.Л. Васкулиты и васкулопатии/Е.Л. Насонов Е.Л., А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. – Ярославль: Верхняя Волга, 1999. – 567 с.

15. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь/под ред. Е.И. Чазова. – М.: Медицина. – 1990. –181 с.

16. Палеев, Н.Р. Болезни органов дыхания/Н.Р. Палеев. – М.: Медицина, 2000. – 800 с.

17. Пилипчук, Н.С. Туберкулез/Н.С. Пилипчук. – К.: Вища школа. – 1987. – 168 с.

18. Порханов, В.А. Торокоскопическая и видeоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: автореф. дис.... докт. мед. наук. – М., 1996. – 33 с.

19. Путов, Н.В. Диссеминированные процессы в легких/Н.В. Путов. – М.: 2000. – 200 с.

20. Свінціцький, А.С. Ревматичні хвороби та синдроми/А.С. Свінціцький та ін. – К.: Книга плюс, 2006. – 676 с.

21. Стерн, С. От симптома к диагнозу/С. Стерн, А. Сайфу, Д. Олткорн. – М.: ГЭОТАР, 2008. – 816 с.

22. Справочник по пульмонологии/под ред. Н.В. Путова, Г.В. Федосеева, А.Г. Хоменко. – Л.: Медицина. – 1988. – 224 с.

23. Спрингс, Д. Неотложная терапия, практическое руководство/Д. Спрингс, Д. Чемберс, Э. Джефри. – М.: ГЭОТАР, 2000. – 336 с.

24. Хегглин, Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней/Р. Хегглин. – М.: Медицина, 1965. – С. 104–120, 450–451.

25. Хирургические болезни/под ред. М.И. Кузина. – М.: Медицина, 1986. – 704 с.

26. Критические состояния в пульмонологии/Н.П. Чернобровый и др.- К.: Наукова думка. – 1989. – 168 с.

27. Чучалин, А.Г. Первичные легочные и системные васкулиты/А.Г. Чучалин. – Рус. мед. журн. – 2001. – 9 (21). – 912–918.

28. Российский терапевтический справочник/под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР. – 2005. – 880 с.

29. Lam S., MacAulau C., Paleic B. Detection and Localization of Earty Lung. Cancer by imaging Techniques chest. – 1993 – 103. – 1 (Suppl). –128–148.

30. Olivert Ed.D., R.M.du Bois. Interstitial lung diseases, Eur. Resp. Monograph, Vol. 5, 14–2000.

31. Primack S. et al. Diffuse pulmonary hemorrhage clinical, pathologic and imaging features, AIR, 164: 295–1995.

32. Task force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism, Eur. Heart J., 2000, 21: 1301–1336.

33. Thomson A.B. et al. Pathogenesis, evaluation and therapy for massive hemoptysis. Clin, Chest. Med., 13: 69–1992.

34. Wolfe J.D., Simmons D.H. Hemoptysis diagnosis and management|| West Indy Med. J. – 1977.-Yol. 127.- p. 383-390.