Диагностические задачи при поступлении больного с легочным кровотечением

1. Установление факта легочного кровотечения.

2. Установление источника и причины легочного кровотечения.

3. Оценка объема кровопотери.

Установление факта легочного кровотечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Признаки	Легочное	Желудочное
Характер выделения крови	Выкашливается	Выделяется со рвотой
Вид крови	Светло-красная, пенистая, мало свернувшаяся	Темно-красная или кофейной гущи
Реакция	Щелочная	Кислая
Примесь пищевых остатков	Отсутствуют	Имеются

 

Алгоритм экстренного обследования больных поступающих с ЛК

l Лабораторное и функциональное обследование (выраженность анемии, ЭКГ признаки гипертензии в малом круге кровообращения, признаки гипертонической болезни)

l Р-графия легких с томографией по показаниям (органические изменения легких, их локализация, наличие аспирационных осложнений)

l Фибробронхоскопия (наличие эндобронхиальной патологии, выявление «причинного» бронха, определение продолжающегося характера кровотечения)

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ

Клинические проявления гиповолемии:

· головокружение, слабость, утомляемость, обмороки, анорексия, тошнота, рвота, жажда, спутанность сознания, запоры, олигурия.

· Физикальное обследование: снижение АД, (ортостатическая гипотензия); тахикардия; низкий тургор кожи; сухой язык; впавшие глазные яблоки; спавшиеся шейные вены; повышение температуры; быстрое снижение массы тела.

· Гемодинамические параметры: снижение ЦВД, давления в легочной артерии, сердечного выброса, среднего артериального давления и увеличение периферического сосудистого сопротивления.

· «Шоковый индекс Альговера» представляет собой отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (сАД).

Индекс Альговера	Объем кровопотери( в % от ОЦК)
0, 8 и менее	10%
0, 9 – 1, 2	20%
1, 3 – 1, 4	30%
1, 5 и более	40%

Принципы инфузионной терапии при ЛК

Величина кровопотери мл	Характер и объем трансфузионных сред
До 500	Удвоенный объем плазиозаменителей ( 1000мл)
До 1000	1/3 эритроцитарная масса(=300мл), 2/3 удвоенный объем плазмозаменителей ( 1400 мл)
До 1500	½ эритроцитарная масса ( 750 мл), 1/2 утроенный объем ( 2200м)
Более 1500	Эритроцитарная масса - до НЬ 70 г/л, эритроцитов - до 2, 5*10|2/л; плазмозаменители - до подъема АД до 90 мм рт. ст., ЦВД - до 40-50 мм вод. ст.

Принципы консервативного лечения больных с легочными кровотечениями:

l Профилактика аспирационных осложнений (покой, положение на “больном” боку, назначение седативных препаратов, санационная ФБС при ЛК 1ст; интубация трахеи двухпросветной трубкой; эндоскопическая окклюзия «причинного» бронха при ЛК 2-3ст).

l Терапия основного заболевания легких, которое явилось причиной легочного геморрагического синдрома (специфическая противотуберкулезная терапия, а/б терапия и т.д.).

l Гипотензивная терапия

l Гемостатическая терапия

l Инфузионно-трансфузионная терапия (гемостатическая, заместительная, коррекция водноэлектролитных нарушений).

l Лечение сопутствующей патологии

Методы гипотензивной терапии

l Медикаментозное

l Эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий

Методика применения нитросорбита

l Расслабляет гладкомышечные клетки в венах, артериях и артериолах. Снижение гидростатического давления в капиллярах легких происходит за счет ограничения притока крови к сердцу и оттока из малого круга.

l Нитросорбид может применяться перорально и сублингвально, причем во втором случае эффект развивается уже через 3—5 мин. 1. Нитросорбид - периферический вазодилататор.

l 2. Доза должна быть не менее 20 мг 5 раз в сутки.

l 3. Достаточно длительный прием препарата с поддержанием систолического АД на уровне 80— 100 мм рт. ст. не приводит к серьезным осложнениям.

l 4. В случаях, когда с помощью нитросорбида не удается поддерживать систолическое АД менее 100 мм рт. ст., необходимо увеличивать дозу нитратов или применять ганглиоблокаторы. Чаще используют пентамин или бензогексоний по 0, 5—1 мл в/м или в\в.

Методики применения ганглиоблокаторов

l 1. На высоте кровотечения вводят внутримышечно (подкожно) 1 мл 5%-ного раствора пентамина (2-З раза в сутки); После прекращения кровотечения целесообразно продолжить прием бензогексония в течение 2—3 дней, под контролем АД. не допускать снижения ниже 90— 80 мм, рт. ст.

l 2. Внутривенно - введением 5% пентамина по 0, 5 мл через 2—3 мин до снижения артериального давления 80—90 мм. После достижения искусственной гипотонии переливают кровь— усиление гемостатического эффекта гипотонии.

l Длительность поддержания гипотонии составляет 2—7 дней. Показанием к очередному ведению пентамина (внутривенно или внутримышечно) после прекращения кровотечения является повышение систолического давления до 95—100 мм, так как все случаи рецидивов кровотечения наблюдались при увеличении давления свыше 100 мм.

Гемостатическая терапия

l Восполнение факторов свертываемости (переливание свежезамороженной плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы, криопреципитата)

l Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая к-та, ПАМБА, назначение ингибиторов протеолиза)

l Укрепление эндотелия микроциркуляторного русла (дицинон, этамзилат, аскорбиновая к-та, кортикостероиды)

Оперативные вмешательства при легочных кровотечениях

l По времени: экстренные, срочные, плановые

l По радикальности: радикальные (лоб-билобэктомия, пневмонэктомия), паллиативные

Противопоказания к резекции легкого легочных кровотечениях

l Контрлатеральная аспирационная пневмония

l Первичное двухстороннее поражение легких (специфическое, неспецифическое)

l Тяжелая сопутствующая патология (инфаркт миокарда, инсульт и.т.п.)

Паллиативные методы остановки легочных кровотечений

l Хирургические (без резекции легочной ткани): перевязка легочной артерии; абсцессотомия, прошивание кровоточащего сосуда, тампонирование полости деструкции)

l Нехирургические: эндоскопическая окклюзия «причинного» бронха; эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий

Заключение

До ХХвека включительно считали, что легогчный геморрагический синдром имеет прямое отношение к известному афоризму Гиппократа: «... за отхаркиванием гноя следует отхаркивание крови, за отхаркиванием всего этого следует чахотка, а за чахоткой смерть...».

Между тем причиной легочного кровотечения наряду с туберкулезом могут быть более 100 заболеваний легких, сосудов, органов средостения, а также системные поражения соединительной ткани, крови и др. В рамках обсуждаемой проблемы основной интерес представляют хирургические болезни трахеобронхиальной системы. Однако в диагностике геморрагического синдрома необходимо иметь ввиду и более редкие заболевания, своевременное распознование которых может существенно повлиять на прогноз патологического состояния.

Список литературы

1. Амосова, Е.Н. Клиническая кардиология/Е.Н. Амосова. – К.: Книга-плюс, 1998. – Т. 1. – С. 595–642.

2. Баркаган, З.С. Геморрагические заболевания и синдромы/З.С. Баркаган. – М.: Медицина, 1980 – 334 с.

3. Беленков, Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертония/Ю.Н. Беленков, И.Е. Чазова. – М.: Нолидт, 1999. – 144 с.

4. Е. Браунвальд. Внутренние болезни/Е. Браунвальд. – М.: Медицина, 1993. – Т. 1. – С. 337–341.

5. Бураковский, В.И. Легочная гипертензия при врожденных пороках сердца/В.И. Бураковский, В.А. Бухарин, Л.Р. Плотникова. – М.: Медицина, 1975. – 248 с.

6. Виноградов, А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней/А.В. Виноградов. – М.: Медицина, 1987 – С. 282–287.

7. Вудли, М. Терапевтический справочник Вашингтонского университета/М. Вудли, А. Уэлан. – М.: Практика, 2004. – 450 с.

8. Коваленко, В.Н. Диагностика и лечение ревматических заболеваний/В.Н. Коваленко, П.П. Гуйда, И.К. Латогуз. – Харьков: Основа, 1999. – 285с.

9. Тейлор, Р.Б. Трудный диагноз. Т. 2/Р.Б. Тейлор. – М.: Медицина, 1992. – С. 79–95.

10. Комаров, Ф.И. Кровохарканье и легочное кровотечение//Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: oт симптома и синдрома — к диагнозу и лечению/под ред. Ф.И.Комарова.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 872 с.

11. Лукомский, Г.И. Эндоскопия в пульмонологии//Руководство по клинической эндоскопии/под ред. В.С. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. – М.: Медицина, 1985. – С. 348–368.

12. Мадьяр, И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов: в 2 т. – Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1987. – 1154 с.

13. Митюк, И.И. Хирургическая тактика при легочных кровотечениях/И.И. Митюк, В.М. Шостак, Абдул Хаким аль Камали//Внутренняя медицина. – 2008. – № 5–6. – С. 17–19.

14. Насонов, Е.Л. Васкулиты и васкулопатии/Е.Л. Насонов Е.Л., А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. – Ярославль: Верхняя Волга, 1999. – 567 с.

15. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь/под ред. Е.И. Чазова. – М.: Медицина. – 1990. –181 с.

16. Палеев, Н.Р. Болезни органов дыхания/Н.Р. Палеев. – М.: Медицина, 2000. – 800 с.

17. Пилипчук, Н.С. Туберкулез/Н.С. Пилипчук. – К.: Вища школа. – 1987. – 168 с.

18. Порханов, В.А. Торокоскопическая и видeоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: автореф. дис.... докт. мед. наук. – М., 1996. – 33 с.

19. Путов, Н.В. Диссеминированные процессы в легких/Н.В. Путов. – М.: 2000. – 200 с.

20. Свінціцький, А.С. Ревматичні хвороби та синдроми/А.С. Свінціцький та ін. – К.: Книга плюс, 2006. – 676 с.

21. Стерн, С. От симптома к диагнозу/С. Стерн, А. Сайфу, Д. Олткорн. – М.: ГЭОТАР, 2008. – 816 с.

22. Справочник по пульмонологии/под ред. Н.В. Путова, Г.В. Федосеева, А.Г. Хоменко. – Л.: Медицина. – 1988. – 224 с.

23. Спрингс, Д. Неотложная терапия, практическое руководство/Д. Спрингс, Д. Чемберс, Э. Джефри. – М.: ГЭОТАР, 2000. – 336 с.

24. Хегглин, Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней/Р. Хегглин. – М.: Медицина, 1965. – С. 104–120, 450–451.

25. Хирургические болезни/под ред. М.И. Кузина. – М.: Медицина, 1986. – 704 с.

26. Критические состояния в пульмонологии/Н.П. Чернобровый и др.- К.: Наукова думка. – 1989. – 168 с.

27. Чучалин, А.Г. Первичные легочные и системные васкулиты/А.Г. Чучалин. – Рус. мед. журн. – 2001. – 9 (21). – 912–918.

28. Российский терапевтический справочник/под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР. – 2005. – 880 с.

29. Lam S., MacAulau C., Paleic B. Detection and Localization of Earty Lung. Cancer by imaging Techniques chest. – 1993 – 103. – 1 (Suppl). –128–148.

30. Olivert Ed.D., R.M.du Bois. Interstitial lung diseases, Eur. Resp. Monograph, Vol. 5, 14–2000.

31. Primack S. et al. Diffuse pulmonary hemorrhage clinical, pathologic and imaging features, AIR, 164: 295–1995.

32. Task force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism, Eur. Heart J., 2000, 21: 1301–1336.

33. Thomson A.B. et al. Pathogenesis, evaluation and therapy for massive hemoptysis. Clin, Chest. Med., 13: 69–1992.

34. Wolfe J.D., Simmons D.H. Hemoptysis diagnosis and management|| West Indy Med. J. – 1977.-Yol. 127.- p. 383-390.

 

⇐ Предыдущая1234

Поделиться:

Популярное:

1. A. Оказание помощи при различных травмах и повреждениях.
2. A. особая форма восприятия и познания другого человека, основанная на формировании по отношению к нему устойчивого позитивного чувства
3. B. Принципы единогласия и компенсации
4. Cочетания кнопок при наборе текста
5. D-технология построения чертежа. Типовые объемные тела: призма, цилиндр, конус, сфера, тор, клин. Построение тел выдавливанием и вращением. Разрезы, сечения.
6. EP 3302 Экономика предприятия
7. Exercise 5: Образуйте сравнительные степени прилагательных.
8. H. Приглаживание волос, одергивание одежды и другие подобные жесты
9. I I. Цели, задачи, результаты выполнения индивидуального проекта
10. I. «Движение при закрытой автоблокировке (по путевой записке).
11. I. Если глагол в главном предложении имеет форму настоящего или будущего времени, то в придаточном предложении может употребляться любое время, которое требуется по смыслу.
12. I. Запоры — основная причина стресса