Особенности кровохарканья при наиболее часто встречающихся заболеваниях легких

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 4Следующая ⇒

Бронхиты и ХОБЛ. Кровохарканье может возникнуть как при остром бронхите, так и при обострении хронического. Способствует кровохарканью сильный кашель. Кровь появляется в связи с разрывом мелких сосудов слизистой оболочки трахеи, она может находиться на поверхности мокроты или смешиваться с ней, образуя гомогенную массу красно-серого цвета. Кровохарканье обычно минимальное. Для диагноза имеет значение указание на острое начало заболевания при остром бронхите, наличие факторов риска (курение, работа во вредных условиях), длительный, не менее двух лет (при ХОБЛ), кашель преимущественно по утрам с выделением слизистой вязкой, а в период обострения гнойной мокроты. При аускультации легких выслушивают жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы над всей поверхностью легких или в межлопаточном пространстве. Для подтверждения диагноза необходимо провести исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

Бронхоэктатическая болезнь. Кровохарканье наблюдается у 25–50% пациентов с бронхоэктатической болезнью. Возникает оно в период обострения заболевания и является, как правило, повторным и необильным. Угрожающие жизни кровотечения встречаются редко, причиной их является разрыв артериовенозных анастомозов крупных бронхов. Обильные кровотечения развиваются после тяжелой физической нагрузки или перегревания. Клиническая картина бронхоэктатической болезни характеризуется кашлем, преимущественно по утрам с отхождением значительного количества мокроты. Участки, где выслушиваются влажные хрипы, сохраняются и в период ремиссии заболевания. Известны так называемые «сухие» бронхоэктазы, при которых повторные эпизоды кровохарканья являются единственным клиническим симптомом болезни. Диагноз в этих случаях подтверждается при проведении бронхографии. Поскольку в настоящее время стала доступной визуализация наиболее отдаленных отделов дыхательных путей при бронхоскопии, изменились показания к бронхографии. Основными показаниями для проведения бронхографии являются: подтверждение наличия локализованных бронхоэктазов, исключение генерализованных бронхоэктазов у больных, которым предстоит хирургическое лечение.

Пневмонии. Для пневмонии не характерны массивное кровохарканье и легочное кровотечение. Выделение коричневой, или «ржавой», мокроты встречается при крупозной пневмококковой пневмонии, вызванной первым–третьим серотипами Streptococcus pneumoniae. Кровохарканье характерно для пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae (пневмония Фридлендера). При этом заболевании мокрота обычно вязкой, желеобразной консистенции, кровянистая или с прожилками крови. В целом клинические проявления сходны с долевой пневмококковой пневмонией. Выявляются признаки уплотнения легочной ткани: притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание при малом количестве хрипов или при их отсутствии. В течение первых суток может развиться деструкция легочной ткани. Нередко обращают на себя внимание несоответствие тяжести общего состояния больного и объема поражения легких, невысокая лихорадка.

Кровохарканье встречается иногда при геморрагической пневмонии, вызванной вирусом гриппа, которая в свою очередь может сопровождаться деструкцией легочной ткани. Кровохарканье часто сопровождает стафилококковую или легионеллезную пневмонию.

Нагноительные заболевания легких. Причиной кровохарканья может быть нарушение целостности дренирующего бронха при прорыве через его стенку гноя из очага деструкции, а также изъязвление слизистой оболочки бронха вследствие гнойного воспаления. Обильное легочное кровотечение артериальной кровью происходит из расширенных бронхиальных артерий, располагающихся в подслизистом слое вблизи зоны деструкции, и может стать причиной острой анемии и гиповолемического шока. Попадание крови в бронхи приводит к развитию множественных ателектазов и легочной недостаточности.

Туберкулез легких. Кровохарканье является частым симптомом заболевания и может возникнуть на любой стадии. В 30–50% случаев кровохарканье и легочное кровотечение возникает у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и может оказаться смертельным. Кровохарканье может быть и ранним симптомом болезни, например, при легочном инфильтрате с распадом, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, когда происходит прорыв казеозных масс в бронхи с одновременным изъязвлением стенки крупного сосуда. В 9–15% случаев причиной кровохарканья является очаговый туберкулез легких. Диагноз туберкулеза основывается на клинической картине, характеризующейся слабостью, потливостью, снижением работоспособности, кашлем. Важное значение имеет рентгенологическая диагностика. Для туберкулеза характерна локализация процесса в верхушках легких. Физикальные данные (укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы) не всегда выражены. Если больной выделяет мокроту, необходимо ее исследовать на содержание микобактерий туберкулеза не только методом повторной бактериоскопии, но и методом флотации, люминесцентной микроскопии, бактериологическим методом. При отсутствии мокроты необходимо исследование мазка из гортани, промывных вод желудка [23, 29, 31, 32, 35].

Кровохарканье и опухоли легких. Кровохарканье является ранним, хотя и не обязательным признаком рака легкого (как центрального, так и периферического). Заболевание можно заподозрить в случае повторного кровохарканья у мужчин после 40 лет с хроническим бронхитом и длительным стажем курения в анамнезе. В мокроте могут находить прожилки крови, в некоторых случаях мокрота приобретает вид «малинового» желе. Диагноз устанавливается на основании комплексного клинического обследования с обязательной бронхоскопией и биопсией. Цитологическое исследование может дать отрицательный результат даже при наличии клинических симптомов опухоли. Обязательным является проведение КТ или МРТ для уточнения локализации, обширности поражения, в том числе метастазирования в лимфатические узлы средостения, что важно для выбора метода оперативного лечения.

Несколько сложнее диагностика периферического рака легкого. КТ и МРТ помогают уточнить диагноз в каждом конкретном случае. Кровотечение обычно не носит профузного характера, оно обусловлено развитием в бронхах новых сосудов по мере роста и распада опухоли.

Метастазы опухолей в легких редко вызывают кровохарканье, поскольку их рост начинается с микроэмболии сосудов опухолевыми клетками из отдаленных органов. Однако в поздней стадии заболевания кровохарканье не исключается [4, 6, 30].

Среди доброкачественных опухолей источником кровохарканья может служить аденома бронха, которая составляет 50% от числа всех доброкачественных опухолей легких. Болеют чаще женщины. Больных беспокоит мучительный упорный кашель, отмечаются повторные эпизоды кровохарканья. Поражаются обычно главные бронхи. При клиническом и рентгенологическом обследовании опухоль часто не выявляют. Основной метод диагностики — бронхоскопия. Поскольку аденомы гиперваскуляризированы, то необходимо учитывать возможность массивного кровотечения при проведении биопсии.

Муковисцидоз. Наследственное заболевание, которое характеризуется кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей вследствие закупорки их выводных протоков вязким секретом. Кровохарканье появляется при развитии бронхоэктазов. Диагноз муковисцидоза устанавливается при увеличении содержания натрия и хлоридов в потовой жидкости у лиц с отягощенным семейным анамнезом по муковисцидозу, ХОБЛ и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Паразитарные заболевания легких. Проявляются очаговыми поражениями, возникающими вследствие прямого воздействия возбудителя на легкое с возможной последующей деструкцией легочной ткани, приводящей к кровохарканью или легочному кровотечению.

При эхинококкозе легких вначале возникает сухой кашель, в дальнейшем кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, нередко с прожилками крови. Возможно постоянное или периодическое кровохарканье за счет эрозий мелких сосудов. С развитием и ростом кисты кровохарканье может усилиться. Разрыв эхинококковой кисты иногда сопровождается массивным легочным кровотечением.

Парагонимоз является достаточно распространенным заболеванием. Этот гельминтоз характеризуется длительным рецидивирующим течением и преимущественным поражением легких и плевры. Болезнь протекает сравнительно легко с образованием гранулем в легких, склонных к распаду и образованию кист. Незначительное кровохарканье наблюдается почти в каждом случае заболевания. Мокрота густая, вязкая, иногда слизисто-гнойная с примесью крови. В некоторых случаях возникает профузное легочное кровотечение. Диагностика основывается на данных эпидемиологического, клинического, рентгенологического и лабораторного исследования и подтверждается обнаружением яиц гельминтов в мокроте или кале.

Шистомозы — группа тропических гельминтозов, характеризующихся тяжелым хроническим течением с поражением мочеполовых органов или органов пищеварения и вторичным поражением органов дыхания. Заболевание имеет острую и хроническую стадии. В острой стадии в связи с миграцией паразитов через легкие появляется кашель с выделением густой мокроты или кровохарканье. Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза, клинических данных. Решающее значение имеет обнаружение яиц шистосом в моче или фекалиях.

При аскаридозе поражение происходит во время миграции личинок аскарид через легкие на 5–26-й день после заражения, с развитием в них воспалительной инфильтрации с зонами некрозов и геморрагий. В этот период заболевания возникает приступообразный кашель с выделением небольшого количества мокроты, кровохарканье, в мокроте могут быть обнаружены личинки аскарид. Для диагностики важны данные клинического обследования, показатель эозинофилии, сведения о результатах антибактериальной терапии.

Стронгилоидоз распространен в странах с жарким и влажным климатом. Поражение легких происходит на стадии миграции гельминта, когда возникают эозинофильные инфильтраты, внутриальвеолярные и интерстициальные геморрагии, клинически проявляющиеся одышкой, бронхоспазмом и кровохарканьем. Диагноз устанавливают на основании клинических данных, обнаружения личинок возбудителя в дуоденальном содержимом, фекалиях, иногда в мокроте.

Грибковые инфекции. Причиной кровохарканья могут быть пневмомикозы. Среди глубоких микозов, представленных 20 нозологическими единицами, для 15 характерно поражение легких. На вероятность актиномикоза указывают появление надсадного кашля со скудной мокротой, эпизоды кровохарканья, округлые очаги в легких с одним или несколькими просветлениями на рентгенограмме. Диагноз верифицируют при выявлении друз лучистого грибка в мокроте.

Кандидозное поражение бронхов и легких характеризуется повышением температуры тела, одышкой, болью в груди, кашлем. В слизисто-гнойной, желеобразной мокроте появляются прожилки крови, возможно кровохарканье. Диагноз устанавливают на основании клинических данных, обнаружения грибков рода Candida в мокроте и смывах бронхов.

При поражении легких плесневыми грибками — аспергиллезе — причиной кровохарканья часто является мицетома, или грибковый шар, местом развития которой могут быть старая каверна, бронхоэктазы. Причиной кровотечения может быть трение грибковых масс о стенки каверны, действие протеолитических ферментов, выделяемых грибками, или местное прорастание мицелия. Для диагностики, кроме клинической картины, важно повторное обнаружение элементов грибка в мокроте.

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒