Кровохарканье при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

Причиной кровохарканья и легочного кровотечения наиболее часто являются: заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления (АД) в системе малого круга кровообращения (прекапиллярная и посткапиллярная легочная гипертензия, пороки развития сосудов легких, васкулиты в системе малого круга кровообращения). Чаще всего приходится диагностировать следующие заболевания:

· митральный стеноз;

· левожелудочковую недостаточность;

· миксому левого предсердия;

· идиопатическую легочную гипертензию (ИЛГ);

· врожденные пороки сердца с увеличенным легочным кровотоком, синдромом Эйзенменгера;

· синдром Рандю – Вебера – Ослера;

· тромбэмболию легочной артерии (ТЭЛА);

· артериовенозные аневризмы (свищи);

· системные васкулиты (синдром Гудпасчера, болезнь Шенлейна – Геноха, гранулематозный артериит Вегенера).

Митральный стеноз. Кровохарканье является одним из самых частых (после одышки) и ранних клинических признаков заболевания. Оно обусловлено разрывом анастомозов между легочными и бронхиальными венами вследствие посткапиллярной (венозной) легочной гипертензии. Существует прямая зависимость между уровнем давления в левом предсердии и частотой кровохарканья при условии невысокой артериальной легочной гипертензии. Причиной кровохарканья может явиться отек легких, инфаркт легкого, рецидивирующий бронхит. Наиболее информативным методом диагностики является эхокардиография (эхоКГ).

Левожелудочковая недостаточность. Причиной является ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, кардиомиопатия, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана. Механизм возможного кровохарканья тот же, что и при митральном стенозе — повышение венозного давления в малом круге кровообращения, тромбозы in situ, инфаркт легкого, ТЭЛА.

Миксома левого предсердия. Так как с увеличением объема опухоль может препятствовать опорожнению левого предсердия, возникают гемодинамические изменения, напоминающие таковые при митральном стенозе. Одним из многочисленных симптомов заболевания является кровохарканье, механизм которого также связан с венозной гипертензией малого круга кровообращения. Диагноз может быть установлен с помощью эхоКГ, а также ангиовентрикулографии.

ИЛГ. Кровохарканье наблюдается в 10–30% случаев и реже — легочные кровотечения. ИЛГ относится к прекапиллярной форме легочной гипертензии, систолическое давление в легочной артерии при этом достигает 80–90 мм рт. ст. и более. Причиной кровохарканья являются разрывы артериовенозных анастомозов, а также анастомозов между системой легочной артерии и бронхиальными сосудами. Не исключены разрывы мелких склерозированных легочных сосудов. Наблюдаются также смертельные кровотечения при разрывах расслаивающей аневризмы легочной артерии. Диагностика идиопатической легочной гипертензии проводится в основном методом исключения других заболеваний, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии. Катетеризация сердца позволяет определить высокое давление в легочной артерии при нормальном давлении заклинивания. Однако этот метод не решает вопрос дифференциальной диагностики с вторичными легочными гипертензиями, в первую очередь с рецидивирующей ТЭЛА, васкулитами при системных заболеваниях соединительной ткани.

Врожденные пороки сердца с увеличенным легочным кровотоком. Из этих пороков у взрослых наиболее часто встречаются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток. Кровохарканье и легочное кровотечение часто (в 10–20% случаев) возникают у больных с этими врожденными пороками c синдромом Эйзенменгера, когда вследствие повышения легочного сосудистого сопротивления происходит сброс крови в направлении справа налево. Механизм развития кровохарканья аналогичен таковому при идиопатической легочной гипертензии. Диагноз пороков и легочной гипертензии подтверждается при проведении эхоКГ и ангиовентрикулографии.

Острая и рецидивирующая ТЭЛА. Кровохарканье не является обязательным симптомом, оно встречается у 12–20% больных с ТЭЛА. В типичных случаях первые признаки ТЭЛА — приступ удушья, кровохарканье, боль в грудной клетке и лихорадка. При хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии также возможно развитие инфаркта легкого. Причиной кровохарканья является разрыв образующихся при этой патологии бронхолегочных анастомозов. Для диагностики имеет значение определение факторов риска развития тромбоэмболии (длительная иммобилизация, застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, оперативные вмешательства на органах малого таза, роды и др.). Важно выявление признаков перегрузки и гипертрофии правого желудочка при проведении ЭКГ и эхоКГ, сцинтиграфии сосудов легких, КТ, ангиографии легочной артерии. Редкими причинами кровохарканья сосудистого происхождения являются врожденные пороки развития кровеносных сосудов.

Врожденные артериовенозные аневризмы легких. Основным клиническим признаком является одышка вследствие хронической гипоксемии, обусловленной сбросом венозной крови в артериальное русло. Сложность диагностики обусловлена сходной симптоматикой с «синими» пороками сердца, заболеваниями легких, крови. Решающее значение имеет катетеризация полостей сердца и ангиопульмонография.

Синдром Рандю–Вебера–Ослера, или наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Характерен геморрагический синдром, обусловленный множественными телеангиэктазиями на коже и слизистых оболочках. Изолированное поражение сосудов легких встречается редко, поэтому в диагностике имеет значение выявление телеангиэктазий на слизистых оболочках полости рта, кожи.

Системные васкулиты с поражением сосудов легких — синдром Гудпасчера, гранулематозный артериит Вегенера, болезнь Шенлейна – Геноха — являются одной из причин кровохарканья. При системной красной волчанке (СКВ), склеродермии также может иметь место легочный васкулит, осложняющийся кровохарканьем. Диагностика ревматических заболеваний основывается на полиорганности поражений, наличии признаков иммунного воспаления.

Кровохарканье при заболеваниях крови

Кровохарканье как проявление заболеваний крови встречается при тромбоцитопатии, как идиопатической, так и вторичной (при СКВ, лейкемии, тромбоцитопатии, cвязанной с приемом лекарственных препаратов).

Кровохарканье возможно при нарушении процессов гемостаза (гемофилия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, заболевания печени, дефицит витамина К, осложнения при лечении антикоагулянтами).

Диагноз заболевания крови устанавливается на основании клинических данных, результатов исследования морфологического состава крови, коагулограммы, костномозгового пунктата после стернальной пункции, трепанобиопсии.

К редким причинам кровохарканья можно отнести аспирацию инородного тела, ушиб легкого вследствие тупой травмы грудной клетки, диагностические или хирургические манипуляции, например, бронхоскопию, сопровождающуюся биопсией легкого, чрескожную пункцию легкого.

Классификация легочных кровотечений:

I степень (кровохарканье до 300.0 мл)

1) однократное: а) скрытое; б) явное.

2) многократное: а) скрытое; б) явное.

II степень (кровопотеря до 700.0 мл).

1) однократное кровотечение:

а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 – 45 г/л;

б) без падения АД и снижения гемоглобина.

2) многократное кровотечение:

а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40-45 г/л;

б) без падения АД и снижения гемоглобина.

III степень кровотечения (кровопотеря свыше 700.0 мл).

обильное кровотечение без смертельного исхода;

Молниеносное смертельное кровотечение.

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒