Предупреждение опасных осложнений при операции скользящих грыж и выбор способа операции

1. При большой невправимой (или неполностью вправимой) паховой грыже у пожилого мужчины, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, диспепсическими явлениями, склонностью к частичным ущемлениям, надо всегда помнить о скользящей грыже.

2. При предположении о скользящей грыже следует детально уточнить анамнез, провести тщательное обследование, включающее ирригоскопию, а при показаниях — цистоскопию и цистографию. Соответственно данным исследования надо составить предварительный план операции, выбрать наиболее целесообразный способ устранения грыжи. При этом следует внимательно взвесить показанность хирургического вмешательства, возраст и общее состояние больного.

3. Тщательно, послойно, осторожно рассекая ткани, надо помнить о своеобразных атипичных анатомических соотношениях при скользящих грыжах, об опасности повреждения кишки, мочевого пузыря.

4. Если грыжевой мешок имеет не совсем обычный вид, стенка его толста, «мясиста», необычного цвета, легко кровоточит, при выделении следует, не вскрывая мешок, взять его в складку и прощупать между большим и указательным пальцами; при этом приеме можно ясно ощутить необычную пастозность стенки «мешка», а иногда и пульсацию сосудов (чего никогда не бывает при ощупывании мешка обычной грыжи). При такой ситуации надо осторожно вскрыть мешок по его медиальной поверхности в наиболее тонком участке.

5. Не следует стремиться к обработке грыжевого мешка обычным путем (выделение и высокая перевязка шейки). Это не представляется возможным при скользящих грыжах, так как выпавшую кишку нельзя отделить от грыжевого мешка; такая препаровка может привести к повреждению сосудов, питающих стенку толстой кишки. Эти сосуды находятся у латеральной поверхности «грыжевого мешка» и их можно не заметить. Просмотренное повреждение сосудов может повлечь за собой некроз толстой кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями вплоть до летального исхода.

6. Если хирург распознал скользящую грыжу только после значительного повреждения органов или нарушения васкуляризации стенки кишки, он должен быстро принять решение о расширении доступа (герниолапаротомия) и устранить опасное осложнение (тщательный шов поврежденного органа, при показаниях — резекция кишки).

7. Значительную опасность при операции скользящей грыжи представляет нераспознанное повреждение мочевого пузыря, которое можно просмотреть, если в грыжевой мешок выпячивается истонченная стенка дивертикула мочевого пузыря. В этих случаях лишь предоперационная цистоскопия (цистография) может помочь предупредить опасное осложнение.

При выпадении значительной части стенки мочевого пузыря, всех его слоев распознавание облегчается (толщина стенки «мешка», развитая венозная сеть, скопление жировой клетчатки). Рану мочевого пузыря следует зашить двухэтажным швом (нижний — кетгутом, не захватывая слизистой оболочки пузыря) и ввести постоянный катетер на 2—3 дня.

8. От разновидности скользящей грыжи, ее величины, характера грыжевого мешка и его содержимого, степени развития сращений, вправимости зависит сложность хирургического вмешательства и выбор способа операции.

При небольших вправимых грыжах можно ограничиться восстановлением целости рассеченного брюшинного листка (грыжевого мешка), вправлением грыжевого выпячивания и надежным закрытием пахового канала (укреплением задней стенки его).

При больших трудновправимых грыжах целесообразно расширить доступ (герниолапаротомия), освободить соскользнувшую кишку от сращений и закончить операцию одним из указанных выше способов восстановления нормальных анатомических соотношений (соединение листков брюшины, вентрофиксация). Способы эти анатомически обоснованы, но они сложны в своем выполнении и требуют хорошей ориентировки и достаточного опыта хирурга.

Пластику пахового канала производят с учетом состояния тканей и высоты пахового промежутка.

41. Анатомические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки, их топогра­фия. Функция слизистой оболочки желудка.

Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости, и лишь выход­ной отдел его располагается правее срединной плоскости тела. На переднюю брюшную стенку он проецируется в области левого подреберья и эпигастральной области. В желудке различают кардиальную часть (кардию), дно, тело, антральный отдел и пилорический канал. Привратник является границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы. У связки Трейтца об­разует двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Длина двенадцатиперстной кишки равна 25— 30 см. В ней различают верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части. На заднемедиальной стенке нисходящей части расположен большой сосо­чек двенадцатиперстной кишки — место впадения в кишку общего желчного протока и прото­ка поджелудочной железы.

· Кровоснабжение (рис. 11.1). Артериальное кровоснабжение желудок и двенадцатиперстная кишка получают из ветвей чревного ствола. Сосуды желудка, анастомозируя друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутристеночных сосудов, что затрудняет самопроизвольную остановку кровотечения. Вены соответствуют расположе­нию артерий. Они являются притоками воротной вены. Венозное сплетение в подслизистом слое кардии соединяет систему воротной вены с нижней полой веной, образуя естественный портокавальный анастомоз. Иногда варикозно-расширенные вены этого сплетения (при пор­тальной гипертензии) могут стать источником кровотечений.

· Лимфоотток происходит по лимфатическим путям, сопровождающим сосуды желудка.

· Иннервация желудка осуществля­ется ветвями блуждающего и симпа­тического нервов, образующих интрамуральные нервные сплетения в подслизистом, межмышечном и подсерозном слоях. Блуждающие нервы (рис. 11.2) в виде переднего (левого) и заднего (правого) стволов проходят вдоль пищевода, образуют 3—6 менее крупных стволов на уров­не абдоминального отдела пищевода и кардии, а затем образуют ветви вблизи желудка. На этом уровне пе­редний (левый) ствол отдает пече­ночную ветвь, а от правого (заднего) отходит чревная ветвь к чревному узлу. Далее оба ствола переходят в переднюю и заднюю желудочные ветви Латарже, от которых отходят мелкие ветви, идущие вместе с сосу­дами к малой кривизне желудка. Иногда от заднего ствола блуждаю­щего нерва отходит небольшая ветвь, которая идет позади пищевода и кардии к углу Гиса — это так на­зываемый криминальный нерв Грасси. Если во время ваготомии эта ветвь не будет замечена и останется непересеченной, то ваготомия ока­жется неполной, что создаст предпо­сылки к рецидиву язвы.

· Функция слизистой оболочки же­лудка и двенадцатиперстной кишки. Во всех отделах желудка поверхность слизистой оболочки выстлана одно­слойным цилиндрическим эпители­ем, клетки которого выделяют " види­мую слизь" — тягучую жидкость же­леобразной консистенции, состоя­щую из неперемешивающегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и воды. Этот гель в виде пленки плотно покрывает всю поверхность слизистой оболочки, облегчает прохождение пищи, защищает слизистую обо­лочку от механических и химических поврежде­ний и самопереваривания желудочным соком. Поверхностные клетки слизистой оболочки вместе со слизисто-бикарбонатным гелем соз­дают физико-химический защитный барьер, препятствующий обратной диффузии катионов водорода из полости желудка и поддерживаю­щий нейтральный рН у клеточной поверхности (рис. 11.3).

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки вырабатывает в 2 раза больше бикар­бонатов, чем слизистая оболочка желудка.

В слизистой оболочке желудка различают три железистые зоны (рис. 11.4).

1. Зона кардиальных желез, выделяющих слизь.

2. Зона фундальных (главных) желез, со­держащих четыре вида клеток:

· главные (выде­ляют пепсиногены);

· париетальные, или обкла-дочные (на их мембране имеются рецепторы для гистамина, ацетилхолина, гастрина; выделяют соляную кислоту — HCl);

· добавочные, или промежуточные (выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами);

· недиф­ференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки.

3. Зона антральных желез, выделяющих растворимую слизь с рН, близким к рН внеклеточ­ной жидкости, содержит эндокринные

· G-клетки (вырабатывают гормон гастрин),

· S-клетки (вырабатывают секретин),

· 1-клетки (выра­батывают холецитокинин).

Помимо гастрина, слизистая оболочка желудка вырабатывает " внутренний фак­тор Кастла" (фундальный отдел), гастрон, глюкагон, что позволяет рассматривать желудок как эндокринный орган.

Четкой границы между зонами фундальных и антральных желез нет. Зону, где расположены оба вида желез, называют переходной. Она особенно чувствительна к действию повреждающих факторов. Именно здесь, на границе секретирующей и несекретирующей соляную кислоту сли­зистой оболочки, чаще всего и возникают изъязвления. С возрастом происходит рас­пространение антральных желез в прокси­мальном направлении, т.е. к кардии, за счет атрофии фундальных желез.

Секреторная функция. У здорового человека в условиях по­коя в течение часа выделяется около 50 мл желудочного сока. Продукция же­лудочного сока увеличивается в процессе пищеварения и в ответ на действие психических и эмоциональных факторов. Секрецию желудочного сока, связанную с приемом пищи, услов­но разделяют на три фазы: рефлекторную (нейрогенную или вагусную), желудочную (гумо­ральную или гастриновую) и кишечную.

Желудочный сок способен повреждать и переваривать живые ткани благодаря наличию в нем HCl и пепсина. В желудке здорового человека агрессивные свойства кислотно-пептиче-ского фактора желудочного сока ослабляются действием принятой пищи, проглоченной слю­ной, секретируемой щелочной слизью, забрасываемым в желудок щелочным дуоденальным со­держимым и влиянием ингибиторов пепсина.

Ткани желудка и двенадцатиперстной кишки предохраняются от самопереваривания за­щитным слизисто-бикарбонатным барьером, интегрированной системой механизмов, стиму­лирующих и тормозящих секрецию НС 1, моторику желудка и двенадцатиперстной кишки. За­щитный слизисто-бикарбонатный барьер слизистой оболочки образуют: 1) слой густой слизи, покрывающей эпителий желудка в виде пленки толщиной 1, 0 — 1, 5 мм, и содержащиеся в нем ионы бикарбоната; 2) апикальная мембрана клеток; 3) базальная мембрана клеток. Слизистый гель замедляет скорость обратной диффузии Н⁺-ионов (из просвета желудка в слизистую обо­лочку), нейтрализует Н⁺-ионы, не дает им повреждать клетки.

Стимуляция секреции НСl происходит под влиянием ацетилхолина, гастрина, гистамина и продуктов переваривания пищи (пептиды, аминокислоты).

Мощными ингибиторами секреции HCl являются соматостатин, вырабатываемый эндокрин­ными D-клетками желудка и верхнего отдела тонкой кишки; вазоактивный, интестинальный по­липептид (VIP), вырабатываемый Dl-клетками желудка и кишечника. На секрецию HCl влияет желудочный тормозной полипептид (гастроингибирующий полипептид GIP). Возрастание кон­центрации GIP в крови наблюдается после приема жирной и богатой углеводами пищи.

Моторная функция. Вне фазы желудочного пищеварения желудок находится в спавшемся состоянии. Во время еды благодаря изменению тонуса мышц же­лудок может вместить около 1500 мл без заметного повышения внутриполостного давления. Во время нахождения пищи в желудке наблюдаются два типа сокращений его мускулатуры — то­нические и перистальтические.

Дно и тело желудка выполняют главным образом функцию резервуара и желудочного пи­щеварения, а основная функция пилороантрального отдела — смешивание, измельчение и эва­куация содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Мускулатура тела желудка оказывает постоянное слабое давление на его содержимое. Пе­ристальтические волны перемешивают пищевую кашицу с желудочным соком и перемещают ее в антральный отдел. В это время привратник сокращен и плотно закрывает выход из желуд­ка. Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод предотвращается сложным физиологиче­ским замыкательным механизмом, способствующим закрытию пищеводно-желудочного пере­хода (тонус нижнего пищеводного сфинктера, острый угол Гиса, слизистый клапан Губарева). Пищевая кашица перемещается в антральный отдел, где происходит ее дальнейшее измельче­ние и смешивание с щелочным секретом антральных желез. Когда перистальтическая волна достигает привратника, он расслабляется, часть содержимого антрального отдела поступает в двенадцатиперстную кишку. Затем привратник замыкается, происходит тотальное сокращение стенок антрального отдела. Высокое давление в антральном отделе заставляет его содержимое двигаться в обратном направлении в полость тела желудка, где оно опять подвергается воздей­ствию HCl и пепсина.

Двенадцатиперстная кишка перед поступлением в нее желудочного химуса несколько рас­ширяется благодаря расслаблению мускулатуры ее стенки.

Таким образом, эвакуация содержимого желудка обусловлена очередностью сокращений и изменений внутриполостного давления в антральном отделе, пилорической части и двенадца­типерстной кишке. Антральный отдел и привратник обеспечивают регуляцию длительности переваривания пищи в желудке. Благодаря действию замыкательного аппарата предотвращает­ся рефлюкс дуоденального содержимого в желудок.

Блуждающие нервы стимулируют перистальтические сокращения желудка, понижают то­нус пилорического сфинктера и нижнего пищеводного сфинктера. Симпатическая нервная система оказывает противоположное действие: тормозит перистальтику и повышает тонус сфинктеров. Гастрин снижает тонус пилорического сфинктера, секретин и холецистокинин вызывают его сокращение. Нормальную секреторную и сократительную функции органов пи­щеварения обеспечивает взаимодействие медиаторов окончаний блуждающих нервов (ацетил-холин), биогенных аминов {гистамин, холецистокинин, секретин и др.), жирорастворимых ки­слот (простагландины).

42. Современные лабораторные и инструментальные исследования в обследовании боль­ных с язвенной болезнью желудка и ДПК.

· Исследование секреция желудочного сока путем зондирования желудка тон­ким зондом.

1)Исследуют так называемую базальную секрецию (натощак) и стимулиро­ванную секрецию (после введения стимуляторов — инсулина, пентагастри-на или гистамина).

Нормальные показатели секреции свободной HCl: базальная продукция кислоты (БПК) до 5 ммоль/ч, максимальная продукция кислоты (МПК) 16—25 ммоль/ч.

Показатели секреции HCl у больных язвенной болезнью имеют значе­ние главным образом для оценки прогноза заболевания, а не для выбора ме­тода оперативного лечения. Уровень базальной и стимулированной кислот­ной продукции, соответственно превышающий 15 и 60 ммоль/ч, и повыше­ние отношения БПК/МПК до 0, 6 позволяют заподозрить синдром Золлин-гера—Эллисона.

Инсулиновый тест Холлендера позволяет определить влияние блуждаю­щих нервов на желудочную секрецию после ваготомии, поэтому инсулиновый тест используют у больных после операции для определения полноты и адекватности ваготомии.

 

· Определение концентрации гастрина в сыворотке крови перед хирургическим лечением

агрессивно протекающей, часто рецидивирующей после адекватного медикаментозного лечения язвы, при множественных и постбульбарных язвах, при обнаружении базальной и (или) стимулированной гиперхлоргидрии. Наиболее важно опре­деление концентрации гастрина в крови при рецидивах язвы после хирур­гического лечения. Это исследование помогает отличить рецидив язвы, обу­словленный синдромом Золлингера—Эллисона или аденомой паращитовид-ных желез, от рецидива, вызванного неполной и неадекватной ваготомией.

· рН-метрия (определение рН содержимого в различных отделах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), осуществляемая с помощью одно-или многоканального рН-зонда. Этот метод нередко применяют для опре­деления желудочно-пищеводного и дуоденогастрального рефлюкса. Для этой цели используют фафическую запись рН на протяжении нескольких часов.

· ЭФГДС дает возможность произвести гастробиопсию, взять материал для цитоло­гического и гистологического исследова­ний. Во время эндоскопического иссле­дования по специальным показаниям выполняют рН-метрию, измеряют интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, разных отделах желудка и двенадцатиперстной кишке, производят лечебные манипуляции (удаление поли­па, термокоагуляция кровоточащих со­судов, вводят в слизистую оболочку пре­параты для остановки кровотечения).

Эндоскопическое исследование используют для динамического наблю­дения за процессом рубцевания язвы. Для увеличения достоверности мор­фологического исследования рекомендуется брать 6—8 кусочков ткани из различных участков язвы и зоны периульцерозного гастрита.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование высокоинформативно при дифференциальной диагностике между язвой и язвенной формой рака желудка. Оно позволяет выявить инфильтрацию опухоли между слоями стенки желудка, выявить метастазы в перигастральных лимфатических узлах.

Хроническая язва желудка может локализоваться в различных отделах, чаще на малой кривизне, на границе слизистой оболочки кислото-продуцирующей зоны тела желудка (или вблизи нее) и слизистой оболочки антрального отдела. Значительно реже язва желудка располагается в препилорическом и субкардиальном отделах, на передней и задней стенках. Язвенный дефект обычно имеет округлую, овальную, реже щелевидную форму, размер от 2—3 мм до нескольких сантиметров. Края язвы плотные, ровные, дно обычно покрыто налетом фибрина. Окружающая слизистая оболочка отечная, гиперемированная, нередко с множественными точечны­ми кровоизлияниями.

Доброкачественные язвы локализуются преимущественно на малой кри­визне. Язвы большой кривизны и антрального отдела часто бывают злока­чественными.

Язвы пилорического канала или язвы привратника отличаются агрессив­ным, часто рецидивирующим течением, короткими ремиссиями и частыми осложнениями.

Язва двенадцатиперстной кишки локализуется обычно в лу­ковице, реже в постбульбарной части кишки. У 90—100%больных с язвами этой локализации выявляется Н. pylori. Наличие метаплазии эпителия, вы­званной хроническим геликобактерным гастритом, предрасполагает к раз­витию рака. Однако дуоденальные язвы почти никогда не бывают злокаче­ственными. Размеры язвы колеблются в пределах 1 — 1, 5 см. Могут наблюдаться две язвы, расположенные друг против друга на передней и задней стен­ках (" целующиеся" язвы). Редко встреча­ются язвы большого размера (гигант­ские язвы).

· Рентгенологическое исследование при­меняют для выявления функциональ­ных нарушений, локализации, характе­ра, протяженности патологических из­менений (рис. 11.5).

После обзорной рентгеноскопии больному дают контрастное вещество — водную взвесь сульфата бария. Исследо­вание проводят в различных проекциях при вертикальном и горизонтальном по­ложениях больного, а при необходимо­сти и в положении Тренделенбурга (положение лежа на спине под углом 45* с приподнятым тазом).

Прямым рентгенологическим при­знаком язвы является симптом " ниши" — стойкое депо контрастного вещества на рельефе слизистой оболочки или на контуре стенки органа. При язве желуд­ка часто выявляют " нишу" на стенке желудка в виде кратера, заполненного барием или " нишу" рельефа в виде стойкого бариевого пятна с конвергенцией складок слизистой оболочки к его центру. При язвенной болезни желудка эвакуация его содержимого, как правило, замед­лена.

Язва двенадцатиперстной кишки выявляется в виде ниши рельефа или ниши, выводящейся на контур. Имеются конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной киш­ки в виде трилистника, трубкообразного сужения и др. В процессе сморщивания рубцов формируется сте­ноз в области луковицы. На фоне зажившей или открытой язвы две­надцатиперстной кишки в ряде случаев появляется язва желудка. Наблюдается усиление моторики желудка и двенадцатиперст­ной кишки. Эвакуация из желудка уско­рена. Для точной количественной оцен­ки скорости и характера эвакуации пи­щи из желудка используют

· Динамиче­ская радионуклидная гастросцинтиграфия (используют для точной количественной оцен­ки скорости и характера эвакуации пи­щи из желудка). Для этого перед исследованием больным дают стандартный пробный завтрак, меченный короткоживущим изотопом (" Тс), а затем через определенные промежутки времени измеряют активность над желудком, что позволяет судить о скорости эвакуации принятого " завтрака".

· Рентгенокимографию (для изучения перистальтики желудка, применяют фармакологические препараты (метацин, аэрон, прозерин).

 

· УЗИ органов брюшной полости.

· Компьютерная томография по­зволяет определить опухоль, ее размеры и распространенность.

 

43. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология, патогенез, диф­ференциальная диагностика.

Язвенная болезнь (пептическая язва) характеризуется наличием длитель­но незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или двенадцатипер­стной кишки, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств хроническим гастритом, вызванным ин­фекцией Helicobacter pylori. Язва имеет тенденцию к хроническому рециди­вирующему течению.

Этиология и патогенез. Язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием, присущим только человеку.

Среди этиологических факторов выделяют предрасполагающие и произ­водящие.

К предрасполагающим факторам относят прежде всего

· генетические предпосылки. Высокий уровень максимальной кислотопродукции генетически обу­словлен и связан с увеличением пула обкладочных и G-клеток в слизистой оболочке желудка; избыточное выделение гастрина в ответ на пищевую стиму­ляцию. Дуоденальная язва чаще возникает у лиц с 0(1) группой крови, а язва желудка — с А(П) группой

· психо­эмоциональные перегрузки и травмы

· злоупотребление алкоголем

· курение

· прием НПВС

К производящим факторам можно отнести

· хронический активный дуо­денит (или гастрит), ассоциированный с инфекцией Н. pylori,

· метаплазия эпителия слизистой оболочки желудочного (а в желудке интестинального) типа,

· ослабление защитного слизисто-бикарбонатного барьера,

· агрессивное действие соляной кислоты и пепсина, а при желудочной локализации язвы сочетанное действие их с желчными кислотами и лизолецитином.

В сутки желудок секретирует около 1, 5 л желудочного сока с высокой концентрацией Н⁺-ионов. Между апикальной и базальной поверхностями клеток слизистой оболочки желудка имеется высокий градиент концентра­ции Н⁺-ионов, который поддерживается защитным слизисто-бикарбонат-ным барьером слизистой оболочки. Слизистый гель замедляет скорость об­ратной диффузии Н⁺-ионов (из просвета желудка в слизистую оболочку), успевает нейтрализовать Н⁺-ионы, не дает им повреждать клетки.

В связи с ослаблением защитного барьера создаются благоприятные усло­вия для обратной диффузии Н⁺-ионов из просвета желудка в его стенку. Это приводит к истощению буферной системы клеток желудка, возникновению воспаления, тканевого ацидоза, активизации калликреин-кининовой систе­мы, усилению продукции гистамина. В результате нарушается микроциркуля­ция, возникает ишемия слизистой оболочки, резко повышается проницае­мость капилляров, что приводит к отеку и кровоизлияниям в слизистую обо­лочку. В связи с указанными изменениями снижаются регенераторные свой­ства ее эпителия. На этом фоне кислотно-пептический фактор способствует образованию язвенного дефекта.

В возникновении язвы в двенадцатиперстной кишке важную роль играет ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка. Длительный кон­такт соляной кислоты и пепсина со слизистой оболочкой двенадцатиперст­ной кишки приводит к повреждению слизистой оболочки двенадцатиперст­ной кишки. Расстройство секреторной и двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки индуцируется и поддерживается психосома­тическими факторами (отрицательные эмоции, психическое перенапряже­ние, страх).

Злоупотребление алкоголем, курение, прием нестероидных противовос­палительных препаратов способствуют ослаблению защитного слизисто-бикарбонатного барьера, усилению агрессии и язвообразованию.

 

 

ФАКТОРЫ " АГРЕССИИ".

1. Гипертонус блуждающего нерва.

Блуждающий нерв стимулирует (в разной степени) все три фазы желудочной секреции, особенно мозговую фазу. Гиперваготония наблюдается у 2 / 3 больных с дуоденальной язвой.

2.Достаточная продукция гастрина.

Гастрин - гастроинтестинальный гормон, синтезируется G-клетками пилороантрального отдела желудка. Секреция гастрина стимулируется растяжением желудка пищей и влиянием продуктов частичного гидролиза белков пищи. Гастрин является основным медиатором обеспечивающим желудочную фазу секреции соляной кислоты. Кроме того, гормон оказывает трофическое влияние на слизистую оболочку желудка - вызывает гиперплазию фундальных желез.

3. Гипергистаминемия.

Гистамин является конечным медиатором, который является посредником влияния гастрина на желудочные железы, одним из наиболее сильных стимуляторов желудочной секреции. При использовании блокаторов Н-2-рецепторов гистамина подавляется желудочная секреция, которая стимулировалась и гистамином, и пентагастрином. Гистамин образуется в тучных клетках слизистой оболочки желудка, влияет на гистаминовые Н-2-рецепторы обкладочных клеток желудочных желез.

4.Увеличение массы обкладочных клеток желудка. Перестройка слизистой оболочки фундального отдела желудка с резкой гиперплазией и увеличением массы обкладочных клеток может быть врожденной или приобретенной.

5. Ацидопептический фактор.

Кислотно-пептическая агрессия заключается в длительной гиперхлоргидрии и повышенном содержании ферментов в желудочном соке. Выделено 7 типов протеолитических ферментов желудочного сока

6. Гастродуоденальная дискинезия. Нарушение моторной и эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны увеличивает продолжительность контакта " агрессивного" желудочного сока со слизистой оболочкой.

7. Нарушение слизисто-бикарбонатного барьера

8. Нейротрофические нарушения. Для ЯБ характерно нарушение трофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, обусловленное изменением тонуса и реактивности симпатико-адреналовой системы. Симпатический отдел вегетативной нервной системы имеет эрготропное действие, улучшает регионарное кровообращение и трофику тканей, повышает образование защитной слизи, уровень цАМФ, простагландинов. Патогенное действие оказывает как избыточное накопление катехоламинов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, так и истощения запасов катехоламинов.

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ

1. Слизисто-бикарбонатный барьер желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Активная физиологическая регенерация поверхностного эпителия - полное обновление клеток покровного и железистого эпителия происходит в течение 1-5 суток, каждую минуту с ямочного эпителия и клеток шеечного отдела желудочных желез образуется до 500 тыс. клеток. Клетки поверхностного эпителия плотно прилегают друг к другу, их апикальной мембраны содержит липопротеиды, препятствующие проникновению внутрь клеток ионив и водорастворимых веществ. На поверхности слизистой оболочки желудка рН - 2, 2, а на поверхности покровного эпителия, покрытого слизисто-бикарбонатного слоем, - 7, 6.

3. Дуоденальный тормозной механизм - угнетение желудочной секреции при поступлении химуса в ДПК вследствие выделения гастроинтестинальных гормонов - секретина, соматостатина, GIP, VIP, холецистокинина-панкреозимина. Данные гормоны блокируют секрецию гастрина. Атрофический дуоденит, сопровождающийся снижением продукции гастроинтестинальных гормонов двенадцатиперстной кишкой, приводит к гиперацидности и развития язвы ДПК.

 

Диф. Диагностика язвенной болезни при локализации в желудке или ДПК

Признаки	ЯБ желудка	ЯБ 12-перст.кишки
Возраст	> 40 лет	< 40 лет
Пол	Оба	Чаще мужской
Боли	Ранние (сразу после еды)	Поздние, ночные
Рвота	Часто	Не характерна
Аппетит	Снижен, ситофобия (боязнь приема пищи)	Нормальный или повышенный
Масса тела	Снижена	Стабильная
Секреция соляной кислоты	Часто нормальная	Обычно повышена
Эффект ранитидина, омепразола и др.	На 2-3 неделе	На 2-3 день
Курс лечения	12-16 недель	6-8 недель
Осложнения	Малигнизация чаще	Чаще кровотечения, перфорации

 

Диф. Диагностика язвенной болезни и рака желудка

 

Признаки	Язвенная болезнь	Рак желудка
Возраст	Моложе 40	Старше 40
Продолжительность анамнеза	большая	Не более 2 лет
Характер болей	Связаны с приемом пищи	Постоянные ноющие боли
Аппетит	Сохранен, ситофобия	Снижен, извращен
Снижение массы тела	Возможно, непостоянно	Прогрессирующее, вплоть до истощения
Симптомы интоксикации	Нет	Есть
Анемия	Не характерна	Прогрессирующая
Реакция Грегерсена (кал на скрытую кровь)	Нет	Да
Rh-я желудка	Ниша имеет четкие правильные очертания, перистальтика сохранена	Ниша с неправильными очертаниями, перистальтика отсутствует
ЭФГДС	Язва округлая, с четкими контурами, не кровоточит при дотрагивании	Края нечеткие, неровные, ригидные, кровоточат при дотрагивании

44. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика. Осложнения. Показания к оператив­ному лечению.

Клиника. Основным симптомом язвенной бо­лезни является боль. Она имеет:

· связь с приемом пищи,

· периодичность в течение суток,

· сезонность обострения (весной, осенью).

Ранние боли провоцируются приемом острой, грубой пищи, появляются через 0, 5—1 ч после еды; уменьшаются и исчеза­ют после эвакуации содержимого из желудка. Ранние боли наблюдаются при язве желудка.

Поздние боли возникают через 1, 5 — 2 ч после еды (иногда через больший промежуток времени), купируются приемом пищи, антацидов или антисекреторов. Они чаще возникают во второй половине дня, обычно наблюдают­ся при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и пилорическом от­деле желудка.

" Голодные" боли появляются спустя 6—7 ч после еды и исчезают после очередного приема пищи. Они наблюдаются у больных с дуоденальными и пилорическими язвами.

" Ночные" боли, являются близкими к " голодным", появляются в период с 11 ч вечера до 3 ч утра и исчезающие после приема пищи (молоко и др.) или после рвоты кислым желудочным соком.

Ритмич­ность возникновения болей обусловлена характером секреции соляной ки­слоты, связыванием ее буферными компонентами принятой пищи, време­нем эвакуации содержимого из желудка. Появление болей связано с повы­шением тонуса блуждающего нерва, усилением секреции, спазмом приврат­ника и двенадцатиперстной кишки в ночное время.

При типичных проявлениях язвенной болезни можно выявить опреде­ленную зависимость болей от локализации язвы.

· С язвами тела желудка боли локализуются в эпигастральной области (больше слева)

· При язве в кардиальном и субкардиальном отделах — в области мечевидного отростка, могут иррадиировать в область сердца, ле­вую лопатку, грудной отдел позвоночника.

· С пилорическими и дуоденальными язвами боли локали­зуются в эпигастральной области справа от срединной линии, с иррадиацией болей в поясничную об­ласть, под правую лопатку, в межлопаточное пространство.

· С постбульбарными (внелуковичными) язвами боли могут локализоваться в области спины и правой подлопаточной области.

Характер болей различен:

· тупые,

· ноющие,

· " режущие",

· жгучие,

· схваткообразные и т. д.

Эквивалентом болевого синдрома является ощущение давления, тяжести, распирания в эпигастральной области.

Ин­тенсивность болей весьма различна: от неясных, неопределенных до силь­ных, заставляющих больного принимать вынужденное положение (с приве­денными к животу согнутыми ногами, на боку, на животе и т. д.).

Выражен­ность болевых ощущений зависит от индивидуальной восприимчивости, ло­кализации язвы. При развитии осложнений (пенетрация, перигастрит, пе-ридуоденит) интенсивность болей возрастает, периодичность возникнове­ния их нарушается.

В зависимости от происхождения различают боли:

· висцеральные (пепти-ческие, спастические). Пептические боли связаны с приемом пищи, исчезают после рвоты, приема пищи, антацидных препаратов, антисекреторных средств. Боль спастического характера появ­ляется натощак и в ночное время, ослабевает или исчезает после приема не­большого количества пищи, применения тепла, приема спазмолитических средств. Висцеральные боли возникают при гиперсекреции желудочного со­ка с повышенной кислотностью, усилении моторики желудка, пилороспаз-ме.

· соматические (воспалительные) - обусловлены перивисцеритом и бывают постоянными.

 

Характерным симптомом язвенной болезни является рвота, которая возникает у 46—75% больных обычно на высоте болей (нередко больные искусственно вызывают рвоту для устранения болевых ощущений).

При локализации язвы

· в кардиальном и субкардиальном отделах желудка рвота появляется через 10—15 мин после приема пищи;

· при язве тела же­лудка — через 30—40 мин;

· при язве пилорического отдела и двенадцатипер­стной кишки — через 2—2, 5 ч.

При неосложненной язвенной болезни наблюдается рвота кислым желу­дочным содержимым с незначительной примесью недавно принятой пищи. Примесь к рвотным массам пищи, съеденной за много часов до рвоты, яв­ляется признаком стеноза, нарушения эвакуации из желудка, а примесь большого количества желчи — признаком дуоденогастрального рефлюкса. При наличии крови в желудке соляная кислота превращает гемоглобин в солянокислый гематин, придающий рвотным массам вид кофейной гущи.

Изжога наблюдается у 30—80% больных язвенной болезнью. Возник­новение ее связано с желудочно-пищеводным рефлюксом из-за недостаточ­ности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, повыше­ния тонуса мышц желудка и привратника.

⇐ Предыдущая13141516171819202122Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. Оказание помощи при различных травмах и повреждениях.
2. A. определении прав пользователя на операции с файлами и каталогами
3. A. особая форма восприятия и познания другого человека, основанная на формировании по отношению к нему устойчивого позитивного чувства
4. B. Принципы единогласия и компенсации
5. Cочетания кнопок при наборе текста
6. D-технология построения чертежа. Типовые объемные тела: призма, цилиндр, конус, сфера, тор, клин. Построение тел выдавливанием и вращением. Разрезы, сечения.
7. EP 3302 Экономика предприятия
8. Exercise 5: Образуйте сравнительные степени прилагательных.
9. H. Приглаживание волос, одергивание одежды и другие подобные жесты
10. I. «Движение при закрытой автоблокировке (по путевой записке).
11. I. ВЫБОР ТЕМЫ НАУЧНОГО ДОКЛАДА
12. I. Если глагол в главном предложении имеет форму настоящего или будущего времени, то в придаточном предложении может употребляться любое время, которое требуется по смыслу.