Рак пищевода: диагностика, методы оперативного лечения.

Диагностика:

~ дефект наполнения, " изъеденные" контуры его

~ сужение просвета

~ ригидность стенок пищевода

~ обрыв складок слизистой оболочки вблизи опухоли

~ престенотическое расширение пищевода

Начальные формы рака – плотный белесоватый бугорок или полип. При инфильтративной форме рака – ригидность стенки пищевода при надавливании на нее концом эзофагоскопа. Экзофитные опухоли значительных размеров – бугристая масса, покрытая сероватым налетом. Поверхность опухоли легко кровоточит при прикосновении. Опухоль вызывает концентрическое или одностороннее сужение просвета пищевода.

Методы оперативного лечения:

Операция противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного.

Радикальная операция – удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой.

· Субтотальная резекция через абдоминально-цервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной задне-медиастинальной эзофагопластикой трубкой из большой кривизны желудка – операция выбора

Разрезы делают на шее, кпереди от m.sternocleidomastoideus, на животе производят верхнюю срединную лапаротомию. Желудок мобилизуют с перевязкой левой желудочной и желудочно-сальниковой артерий и удалением лимфоузлов в области чревного ствола и кардии. Пищевод мобилизуют снизу через дифрагмальное отверстие и сверху — через разрез на шее, пересекают его в шейном отделе и низводят грудной отдел в брюшную полость. Выкроенную из большой кривизны желудка трубку или толстую кишку через заднее средостение перемещают на шею и накладывают пищеводно-желудочный (внеплевральный! ) анастомоз.

· При локализации рака в абдоминальном и нижнегрудном отделах –одномоментное оперативное вмешательство из левостороннего торакоабдоминального доступа. Производится удаление пищевода, регионарных лимфатических узлов и мобилизация желудка. После удаления опухоли призводят пластику пищевода желудком, который перемещают в плевральную полость и соединяют пищеводно-желудочным анастомозом.

· При локализации рака в среднегрудном отделе производят правосторонний торакоабдоминальный разрез или отдельно торакальный, затем абдоминальный разрезы. Мобилизуют пищевод вместе с окружающей клетчаткой и региональными лимфоузлами. Через абдоминальный разрез мобилизуют желудок, удаляют лимфоузлы. После удаления пищевода производят одномоментную пластику его мобилизованным желудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (операция Льюиса).

Недостаток чресплевральных доступов – частота дыхательных осложнений и высокая летальность, опасность расхождения швов анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне анастомоза, рефлюкс-эзофагит.

Паллиативные операции – устранение дисфагии без удаления опухоли, показано больным с неоперабельным раком пищевода.

· паллиативные резекции пищевода

· обходное шунтирование – наложение анастомоза между пищеводом (выше опухоли) и выключенной по Ру петлей тощей кишки

· реканализация опухоли

~ эндопротезирование трубкой

~ реканализация лучом лазера – проводится свободным пучком лучей либо специальным инструментом для подведения лазерного излучения наконечником из сапфира. Разрушение опухоли позволяет на 2-3 мес восстановить проходимость пищевода. Если необходимо, проводится повторно

~ реканализация фотодинамической терапией – метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. В качестве фотосенсибилизаторов используют дериваты гематопорфирина, аминолевуленовую кислоту. Фотосенсибилизаторы избирательно накапливаются в опухоли в большей концентрации, чем в здоровых тканях. Под влиянием облучения в опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на глубину проникновения лазерного луча (3-4 мм). Одновременно тромбируются мелкие сосуды, питающие опухоль, что приводит к частичному некрозу опухоли.

~ реканализация дилатацией бужами

· наложение гастростомы

26. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода: клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Кислоты – коагуляционный некроз с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь тканей, уменьшает попадание в кровь. Едкие щелочи – колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который переносит щелочь на здоровые участки ткани), характеризующийся более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.

Ожог I степени – при приеме внутрь небольшого количества едкого вещества в малой концентрации или при проглатывании слишком горячей пищи. Общее состояние больного практически не изменяется. II степени – обширный некроз на всю глубину слизистой оболочки. III степени – некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы, появляются симптомы интоксикации.

I (острая) стадия заболевания (5-10 сут). Вслед за приемом появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия. Непосредственно после приема бывает однократная рвота содержимым желудка без патологических примесей. На подбородке, в углах губ, на слизистой оболочке полости рта, языка возможны следы ожога в виде гиперемии, а через несколько часов появляются струпья. При распространении отека с полости рта и глотки на гортань возникает осиплость голоса, иногда затрудненное дыхание. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено. При тяжелой интоксикации возможен шок. Возможно уменьшение количества мочи вплоть до анурии. Через несколько часов после ожога – симптомы ожоговой токсемии: температура тела повышается до 39 °С, дыхание становится частым, поверхностным, ЧСС до 120—130 в мин, АД снижается вследствие гиповолемии. Эти симптомы являются следствием системной реакции на появление продукты распада белков, образующихся вследствие некроза тканей. Отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях развиваются гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз. При тяжелых ожогах – токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность).

Стадия II (мнимого благополучия) с 7-х по 30-е сутки. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее. К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных тканей пищевода и возможно кровотечение. При глубоких некрозах возможна перфорация пищевода с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, перикардита, бронхопищеводного свища, сепсиса.

В III стадии (стадия образования стриктуры) поверхностные участки некроза стенки пищевода заживают без грубого рубца. К концу месяца у 10—15 % больных при рентгенологическом исследовании обнаруживают отсутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или множественные участки сужений пищевода различной протяженности. У 20 % больных дисфагия увеличивается. При эзофагоскопии отмечают различной протяженности участки, покрытые плотным струпом. Формирование рубца в таких случаях происходит в течение нескольких месяцев (без образования стеноза или со стенозом пищевода).

Диагностика:

· Анамнез и клиника

· ФЭГДС (степень выраженности и границы распространения ожоговых изменений)

· Рентген с контрастированием (сужения просвета, затек контраста за контуры пищевода)

Лечение

· Обезболивание

· Уменьшения саливации и спазма пищевода – атропин, пирензепина, ганглиоблокаторов.

· Дезинтоксикация – обильное питье с последующей искусственной рвотой. По возможности срочно промывают желудок и рот большим количеством жидкости. При ожоге кислотами внутрь дают препараты, нейтрализующие кислоту. При отравлении щелочами вводят 1-1, 5 % раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6-7 ч вводят антидоты.

· В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интенсивную терапию, назначают кардиотонические средства, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки).

· Профилактика инфекции – антибиотики широкого спектра.

· При ОПН – гемодиализ.

· Больным с ожогом гортани при асфиксии накладывают трахеостому.

· При перфорации пищевода показано срочное оперативное вмешательство.

· В течение всего острого периода – тщательный уход за полостью рта.

· Для предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с первых суток дают через каждые 30-40 мин по 1-2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи осуществляет " мягкое" бужирование пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное введение кортикостероидов, которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе. Целесообразно раннее (с 9-11-х суток) бужирование пищевода в течение 1-1, 5 мес в сочетании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей. При адекватном лечении рубцовые стриктуры со стенозом пищевода, не поддающиеся излечению блокированием, возникают у 6 % больных.

Рубцовые сужения пищевода

Клиника. Основной симптом – дисфагия, которая появляется с 3-4-й недели от начала заболевания. Вначале нерезко выражена, затем прогрессирует вплоть до непроходимости пищевода. При высоких стенозах пища может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы кашля и удушье.

У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути. При развитии застойного эзофагита больного беспокоят боли за грудиной или в спине, по ходу пищевода, рвота слизью с примесью крови.

Диагностика: данные анамнеза, рентгенологического (супрастенотическое расширение, свищи) и эзофагоскопического исследования. Определяем степень сужения.

Лечение. Основной метод – бужирование.

Раннее бужирование (с 9-11-х суток после ожога) – профилактический характер. Позднее бужирование – с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели в течение многих недель и даже месяцев.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ.

Виды бужирования: 1) " слепое", нерентгено-контрастными бужами, без эзофагоскопического и Rg контроля;

2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику;

3) бужирование под контролем эзофагоскопа (при затруднениях при проведении проводника);

4) " бужирование без конца" (к нити, введенной через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют оба конца эластичной трубки. Образуется " кольцо", часть которого составляет трубка. На время блокирования, потягивая за нижнюю, выведенную через гастростому нить, ее проводят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Затем трубку выводят наружу через гастростому и оставляют до следующей процедуры бужирования);

5) ретроградное – через гастростому

Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) выраженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужировании

При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказаний к бужированию или оперативным вмешательствам больным накладывают гастростому для питания.

У большинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, при сегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические операции.

При поражении пищевода на большом протяжении производят трансхиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают анастомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или толстой кишкой.

К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ранее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется степень рубцевания пищевода.

⇐ Предыдущая 9 10 11 12 131415 16 17 18 Следующая ⇒