Рефлюкс-эзофагит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Этиология – нарушение замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера –> желудочно-пищеводный рефлюкс

~ грыжи ПОД

~ язвенная болезни желудка и ДПК

~ пилороспазм

~ пилородуоденальный стеноз

~ холецистит

~ после различных операций (резекция желудка, эзофагогастростомия, гастрэктомия..)

Патогенез – часто повторяющийся заброс желудочного содержимого в дистальную часть пищевода вследствие недостаточности НПС. Продолжительное воздействие на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатического сока приводит к воспалению, появлению язв, при рубцевании которых образуется доброкачественная стриктура.

Клиника.

• Боль – чаще всего связана с приемом пищи, но может быть постоянной. Иногда беспокоит только ночью в горизонтальном положении, усиливается при физической нагрузке. Характерна локализация боли за грудиной и на уровне мечевидного отростка. Иррадиация боли чаще в грудную клетку, шею, лопатки.

• Изжога прямо указывает на недостаточность запирательной функции кардии. Обычно возникает после еды, курения, при наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении (из-за затекания агрессивного желудочного содержимого в пищевод), при тяжелой физической нагрузке вследствие сильного напряжения пресса. Часто больные просыпаются ночью от сильной изжоги.

• Отрыжка и срыгивание. Отрыжка может быть пустая, но чаще кислая, горькая или с пищевой окраской. Срыгивание чаще после еды, иногда во время еды.

• Дисфагия – частый симптом тяжелого рефлюкс-эзофагита. Обычно наблюдают интермиттирующую дисфагию, связанную с обострением заболевания, употреблением раздражающей пищи (в результате рефлекторного спазма пищевода). Иногда в течение нескольких суток наблюдают полную или почти полную непроходимость пищевода, затем дисфагия может неожиданно исчезать. Постоянную и постепенно нарастающую дисфагию наблюдают при формирующейся пептической стриктуре пищевода. При этом характерно уменьшение, а затем и исчезновение изжоги, так как сама стриктура является препятствием для желудочно-пищеводного рефлюкса.

Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое, аспирационная, рецидивирующая пневмония, рубцовые изменения в пищеводе — стриктура его и укорочение.

Диагностика:

Стадии воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода:

I стадия — одиночные эрозии;

II стадия — сливающиеся, но не циркулярные эрозии;

III стадия — циркулярные дефекты;

IV стадия — осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, метаплазия эпителия).

Лечение.

· Лечение основного заболевания, создающего условия для рефлюкса (грыжа ПОД, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм).

· Консервативное лечение – снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным следует добиваться снижения веса до возрастной нормы, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. Механически и химически щадящая диета, дробное питание (4-6 раз в день). Последний прием пищи за 3-4 ч до сна. Для снижения кислотности желудочного сока – омепразол, антациды. Целесообразно назначать обволакивающие средства (вентер-сукральфат), прокинетики (метоклопрамид, мотилиум), увеличивающие силу сокращения нижнего пищеводного сфинктера и время эвакуации содержимого желудка. Для уменьшения боли – местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства. Исключить прием алкоголя и курение. При эзофагите I-II стадии консервативное лечение может быть успешным.

· Хирургическое лечение – при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом III-IV стадии, при кровотечении и стенозе, безуспешности консервативного лечения.

Фундопликация по Ниссену: вокруг пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки. Фундопликационную манжетку начинают формировать снизу вверх, симметрично сшивая над малой кривизной переднюю и заднюю стенки желудка. В области дна в швы подхватывают мышечную оболочку пищевода, погружая его таким образом в образующуюся складку между стенками желудка. Верхний край манжетки дополнительно фиксируют к пищеводу двумя швами. Высота манжетки для адекватного предупреждения рефлюкса не менее 4 см.

Терес-пластика по Хиллу: круглую связку печени отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода через угол Гиса и фиксируют к желудку.

28. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Грыжи ПОД – смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через ПОД в заднее средостение.

Классификация:

· врожденные и приобретенные

· 1) Скользящие (аксиальные) грыжи – абдоминальная часть пищевода, НПС и верхняя часть желудка свободно проникают (скользят) в грудную полость

• Пищеводные.

• Кардиальные.

• Кардиофундальные.

• Субтотальные желудочные.

• Тотальные желудочные.

*приобретенный короткий пищевод – кардия выше уровня диафрагмы

- фиксированные и нефиксированные

- тракционные (ряд заболеваний (язвенная болезнь, хронический холецистит..) посредством ваго-вагальных рефлексов приводят к возникновению патологических продольных сокращений пищевода), пульсионные (конституциональная слабость соединительной ткани, возрастная инволюция, а также состояния, ведущие к повышению внутрибрюшного давления) и смешанные

2) Параэзофагеальные – абдоминальная часть пищевода и нижний пищеводный сфинктер (НПС), остаются в брюшной полости; склонны к ущемлению, их обнаружение является прямым показанием к операции

• Фундальные.

• Антральные.

• Кишечные. Кишечно-желудочные. Сальниковые.

Клиника.

Симптомы скользящих грыж ПОД обусловлены рефлюкс-эзофагитом: жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко напоминающие стенокардию). Боль усиливается в горизонтальном положении больного, при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частым симптомом является скрытое кровотечение. Оно редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите. При грыжах ПОД нередко появляется рефлекторная стенокардия (синдром Удена-Ремхельда). При внимательном расспросе больного чаще всего удается установить прямую связь между появлением сердечных болей и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита.

При параэзофагеальных грыжах клиника зависит от различных вариантов, размеров грыжевого выпячивания, его содержимого, степени сдавления окружающих органов. Выделяют желудочно-кишечные и сердечно-легочные проявления. Пролабирование в грудную полость желудка может проявляться дисфагией, болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, отрыжкой. В большинстве случаев при параэзофагеальной желудочной грыже ПОД, в отличие от скользящей, механизм замыкания кардии не нарушен и поэтому желудочно-пищеводного рефлюкса не наблюдается. Параэзофагеальные грыжи в течение многих лет могут себя ничем не проявлять, довольно часто бывают случайной находкой при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. В других случаях первыми проявлениями параэзофагеальной грыжи могут явиться острые осложнения — профузное кровотечение или ущемление. Кровотечение ввиду венозного застоя в грыжевой части желудка может быть и хроническим, вызывая «непонятную» анемию. В других случаях такие проявления, как боль, могут возникать уже в преклонном возрасте из-за развития в грыжевой части желудка каллезной язвы (так называемой язвы Кэя) или раковой опухоли на фоне хронического гастрита.

Диагностика:

При скользящих грыжах:

– продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы

– наличие или отсутствие укорочения пищевода

– развернутый угол Гиса

– высокое впадение пищевода в желудок

– уменьшение газового пузыря

– рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия.

При параэзофагеальных грыжах – уточнить расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией.

© Эзофагоскопия выявляет пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, уточняет длину пищевода, оценивает тяжесть эзофагита, определяет степень недостаточности НПС, исключает малигнизацию язв.

Лечение:

· Консервативное лечение. При случайной находке при рентгеноконтрастном исследовании и отсутствии клинической картины рефлюкс-эзофагита, лечения не требуется. Но большинству больных с кардиальной грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом показано консервативное лечение, включающее определенный режим поведения, диету и лекарственные средства.

· Хирургическое лечение при скользящей грыже ПОД показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

Параэзофагеальные грыжи во всех случаях являются показанием к операции, так как велика опасность осложнений (ущемление, кровотечение). Операцию выполняют из абдоминального доступа. Низводят грыжевое содержимое в брюшную полость, иссекают грыжевой мешок и ушивают грыжевые ворота, т.е. ножки диафрагмы (крурорафия). Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита выполняют эзофагофундорафию, формируя тем самым острый угол Гиса. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом целесообразно выполнить более действенную антирефлюксную операцию, каковой является фундопликация (по Ниссену).

⇐ Предыдущая 10 11 12 13 141516 17 18 19 Следующая ⇒