Паразитарные заболевания печени: клиника, диагностика, лечение.

Эхинококкоз

Эхинококкоз (гидатидный, однокамерный эхинококкоз) — гельминтоз, характеризующийся развитием эхинококковых кист в различных органах.

Этиология и патогенез:

Заболевание вызывается личинкой — кистозной стадией развития ленточного глиста Echinococcusgranulosus. Основным хозяином глиста является собака, промежуточным — человек, овцы, крупный рогатый скот. Попадая в организм человека с водой, овощами, яйца глистов внедряются в стенку тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких (наиболее частые места поражения).

Киста (гидатида) - заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм. Стенка состоит из внутренней (герминативной) и наружной (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к ней предлежит плотная фиброзная оболочка (соединительная ткань, образующаяся в результате реакции ткани печени на присутствие паразита).

Клиника:

Длительное времякакие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют.

· тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки.

· выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья.

· перкуторно выявляют расширение верхней и нижней границ печени (гепатомегалия). при пальпации печени определяют округлое опухолевидное образование эластической консистенции (при локализации больших эхинококковых кист в передненижних отделах печени).

· аллергическая реакцией организма - проявляется в виде крапивницы, диареи и т. п.

· При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низкой непроходимости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магистральных ветвей у ряда больных развивается синдром портальной гипертензии.

Диагностика:

Анамнез!

Лабораторные исследования:

- ОАК: эозинофилия (до 20% и выше);

- Положительные серологические реакции на эхинококкоз; реакция агглютинации с латексом, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ.

Инструментальные исследования:

- обзорная рентгенография - отмечают высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек кисты.

- радиоизотопное исследование (в месте проекции кисты виден дефект накопления изотопа).

- УЗИ

- КТ, МРТ

- прицельная пункция под УЗИ контролем

Осложнения:

· механическая желтуха,

· нагноение кисты

· перфорация кисты с прорывом жидкого содержимого и оболочек в соседние и анатомические образования.

Лечение:

Очень редко - самоизлечение, связанное с гибелью паразита и последующим обызвествлением его стенок.

Оптимальный способ лечения:

Эхинококкэктомия.

Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют кисту без вскрытия ее просвета, применяют редко — при небольших размерах кисты, краевом расположении.

Чаще удаляют кисту вместе с герминативной и хитиновой оболочками:

· предварительная пункция полости кисты, аспирации ее содержимого и последующая обработка полости противопаразитарными средствами.

· удаление герминативной и хитиновой оболочек

· после удаления кисты фиброзную оболочку изнутри повторно обрабатывают концентрированным раствором глицерина (85%) или 20% раствором хлорида натрия.

· полость кисты ушивают отдельными швами изнутри и вворачивают наружные края фиброзной капсулы внутрь полости (капитонаж).

· при невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником.

· в стенках плотной и толстой фиброзной капсулы иногда остаются дочерние мелкие пузыри. Поэтому при благоприятных анатомических условиях рекомендуют производить перицистэктомию, т. е. иссечение фиброзной капсулы, что делает операцию более радикальной, но более трудной и опасной для выполнения.

· при нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют.

*При больших размерах кисты, а также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вшиванию стенки кисты в переднюю брюшную стенку), которая в последние годы применяется исключительно редко

Малоинвазивные методы лечения:

При живом паразите и отсутствии обызвествления его оболочек под контролем ультразвукового метода или компьютерной томографии выполняют прицельную пункцию полости кисты тонкой иглой с последующим введением в ее просвет различных антипаразитарных средств. После экспозиции 7—10 мин производят наружное дренирование полости кисты, что позволяет добиться ее спадения уже через несколько дней после операции. В последующем наружный дренаж заменяют на более толстый (диаметром 8—10 мм), через просвет которого с помощью фиброволоконногохоледохоскопа удаляют хитиновую оболочку паразита. Возможно также удаление хитиновой оболочки паразита лапароскопическим путем.

Химиотерапевтическое лечение:

Излечение небольших (диаметром менее 3 см) эхинококковых кист печени с помощью препаратов мебендазолового ряда (альбендазол, тинидазол и др.). Этот способ позволяет добиться полного излечения от эхинококкоза при небольших размерах паразитарных кист без какого-либо вмешательства, предотвратить диссеминацию сколексов, как это бывает при интраоперационом разрыве паразитарной кисты.

Альвеококкоз

Этиология и патогенез :

Альвеококкоз вызывается ленточным глистом (Alveococcusmultilocularis), который паразитирует чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже — собак.

Путь заражения: алиментарный.

Макроскопически: плотный опухолеобразный узел, состоящий из фиброзной соединительной ткани и множества тесно прилегающих друг к другу мелких (до 5 мм в диаметре) пузырьков, содержащих бесцветную жидкость. Вновь возникающие пузырьки паразита инфильтрируют и разрушают ткань печени, в результате чего в центре образуется полость распада. Паразит способен прорастать в соседние органы (легкие, селезенка, почка и др.).

Клиника:

· тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области,

· общая слабость,

· гепатомегалия,

· желтуха.

Диагностика:

Анамнез!

Лабораторные исследования:

- ОАК: эозинофилия (до 20% и выше);

- Положительные серологические реакции на альвеококкоз; реакция агглютинации с латексом, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ.

Инструментальные исследования:

- радиоизотопное исследование (в месте проекции кисты виден дефект накопления изотопа).

- УЗИ

- КТ, МРТ

- прицельная пункция под УЗИ контролем

Лечение:

Радикальный метод лечения является:

Резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегментарного строения органа).

При невозможности проведения радикальной операции применяют следующие оперативные вмешательства:

· удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени,

· наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе,

· дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов,

· криодеструкция остатков неудаленного паразита жидким азотом.

Описторхоз

Заболевание относится к группе трематодозов (печеночные сосальщики) и вызывается паразитом Opisthorchyusfelineus — кошачьей, или сибирской, двуусткой.

Человек и некоторые плотоядные млекопитающие являются окончательными хозяевами паразита; промежуточные хозяева — моллюски (В. leachi, В. infanta); дополнительные хозяева — рыбы семейства карповых (плотва, язь, линь, красноперка, жерех и т. п.).

Заражение человека: алиментарный путем.

Взрослые паразиты повреждают стенки желчного пузыря, желчевыводящих протоков, реже — главного протока поджелудочной железы, затрудняя отток желчи и сока поджелудочной железы. Все это создает условия для развития острого или хронического холецистита, обтурационной желтухи, холангита, острого или хронического панкреатита, которые и являются морфологическим субстратом клинических проявлений болезни.

Клиника:

· клиническое проявления морфологических изменений, вызванных двуусткой (холецистит, панкреатит и др.)

· характерны головные боли,

· общая слабость, недомогание,

· диспепсические расстройства (рвота, понос),

· повышение температуры тела до фебрильных цифр.

· При хронической форме болезни выявляют гепатомегалию, симптомы хронического холангита, реже — множественные холангиогенные абсцессы печени.

Диагностика:

Анамнез!

Лабораторные исследования:

- ОАК: эозинофилия (до 20% и выше);

- Положительные серологические реакции на описторхоз; реакция агглютинации с латексом, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ.

- обнаружению в дуоденальном содержимом и кале яиц паразита.

Инструментальные исследования:

- УЗИ

- КТ, МРТ

- ЭРХПГ

Осложнения:

· гнойный холангит

· разрыв желчных протоков при выраженной билиарной гипертензии.

Лечение:

При неосложненном течении болезни обычно применяют химиотерапию (хлоксил, хлаксилам). Показания к хирургическому лечению возникают при развитии острого холецистита, острого панкреатита, холангита, абсцессов печени, стриктур внепеченочных желчных путей. Оперативные вмешательства выполняют по общепринятой методике, используемой при указанных выше заболеваниях.

62. Доброкачественные и злокачественные опухоли печени: клиника, диагностика, лечение.

Доброкачественные опухоли печени:

Эпителиальные опухоли:

- гепатоцеллюлярная аденома;

- огаговая узловая гиперплазия;

- аденома внутрипегёногных жёлгных протоков;

- цистаденома внутрипегёногных жёлгных протоков;

- папилломатоз внутрипегёногных жёлгных протоков.

Неэпителиальные опухоли:

• гемангиома;

• инфантильная гемангиоэндотелеома;

• ангиомиолипома;

• лимфангиома и лимфангиоматоз.

Опухоли смешанного строения:

• солитарная фиброзная опухоль;

• доброкагественная тератома.

Смешанные изменения:

• мезенхимальная гамартома;

• узловая трансформация;

• воспалительная псевдоопухоль.

Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени — гемангиома, гепатоцеллюлярная аденома и очаговая узловая гиперплазия.

Доброкачественные опухоли печени при небольших размерах не имеют клинических проявлений и выявляются случайно при УЗИ.

Диагностика:

· УЗИ,

· КТ, МРТ,

· исследование крови на опухолевые маркёры (АФП, СЕ А, СА19-9),

· видеолапароскопия,

· ангиографическое исследование,

· тонкоигольная пункционная биопсия.

Гемангиома печени — наиболее часто встречающаясядоброкачественная опухоль печени, 85%. Женщины/ мужчины 5: 1. Чаще в возрасте 44-55 лет.

Гемангиомы печени — дисонтогенетическиеобразования, то есть рассматриваются как порок развития сосудистой системы в период эмбриогенеза. Гемангиомы никогда не малигнизируются, но в детском возрасте их необходимо дифференцировать с гемангиоэндотелиомами, которые вбольшом проценте случаев подвергаются злокачественной трансформации.

Размеры гемангиом - от нескольких миллиметров до 30-40 см и более.

Р. Вирхов выделял 3 вида гемангиом:

1. простую, или капиллярную;

2. кавернозную, или пещеристую;

3. мембранозную.

B.C. Шапкин - виды гемангиом:

1. кавернозную гемангиому;

2. плотную гемангиому со значительно выраженным фиброзом и кальцинозом;

3. гемангиоматоз печени без цирроза и с циррозом;

4. смешанную форму гемангиом.

Макроскопически гемангиома - тёмно-вишневого или тёмно-красногоцвета, мягкоэластической консистенции, на срезе имеет вид мелкоячеистойгубки. Характерная особенность — гиалиноз в центре опухоли. Микроскопически - скопления сосудистых лакун, заполненных кровью, окруженных неизменёнными эндотелиальными клетками.

Клиника:

При больших (> 10 см) и гигантских (> 15 см) размерах опухоли:

· болевой синдром,

· признаки сдавления соседних органов,

· гипокоагуляционный синдром, связанный с гиперкоагуляцией в гемангиоме.

Осложнения:

· спонтанный разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением - самое опасное осложнение;

· некроз опухоли;

· гемобилия;

· резкое перекручивание опухоли;

· тромбоцитопения (синдром Казабаха-Мерритт);

· гемангиоматозная дегенерация печени;

· сердечно-сосудистая недостаточность.

Лечение:

Вопрос о необходимости оперативного лечения асимптомных гемангиом больших размеров обсуждается до настоящего времени.

Оперативное лечение показано:

· размер гемангиомы более 10 см в диаметре;

· наличие отчётливых клинических проявлений;

· невозможность достоверно исключить до операции злокачественный процесс.

Обоснованность показаний к оперативному лечению больших и гигантских гемангиом определяется наличием у больных постоянного болевого синдрома, уменьшением функционально активной массы печёногной паренхимы, развитием её дистрофических изменений, нарушениями свёртывающей системы крови, а также опасностью разрыва гемангиомы. При таком осложнении, как разрыв опухоли, необходима экстренная операция.

· Оперативное лечение в большинстве случаев выполняется в объёме периопухолевой резекции.

· Обширные анатомические резекции печени выполняются при гигантских гемангиомах, практически полностью замещающих объём анатомической доли.

· При высоком риске резекций печени прибегают к перевязке печёночной артерии или криодеструкции гемангиомы.

· При невозможностиудаления гемангиомы или противопоказаниях к операции, а также в целях профилактики возможных осложнений разработан и применяется метод селективнойрентгенэндоваскулярной окклюзии артерий, питающих опухоль

Гепатоцеллюлярная аденома — доброкачественное новообразование, преимущественно у женщин (гормональные контрацептивы). Медленный рост.

Макро- и микроскопически: обычно в виде одиночного узла различной величины (от 1 до 30 см).

Хорошоотграничена, но не инкапсулирована, при этом окружающая паренхима бывает

атрофирована. Желтоватого или коричневого цвета, но может иметь и пёстрый вид из-за участков кровоизлияний и некрозов.

Выделяют:

· трабекулярная форма

· тубулярную форма

Признак, присущий гепатоцеллюлярной аденоме — наличие большогоколичества сосудов, в том числе тромбированных.

Лечение:

· Должно начинаться с прекращения приёма гормональных контрацептивов

· Резекция печени при аденомах заболевания должна выполняться в пределах здоровых тканей с соблюдением всех принципов абластики.

· При небольших размерах образования осуществляется резекция 1-2 сегментов, но со срочным гистологическим исследованием. При больших размерах опухоль удаляется путём обширной анатомической резекции — гемигепатэктомии.

Фокальная нодулярная гиперплазия - около 3% всех опухолей и опухолеподобных поражений печениу взрослых. Опухолевидное образование, в основе котороголежит гиперплазия печёночной паренхимы, разделённое на узлы фибрознымипрослойками. Не малигнизируется.

Макроскопически: солитарный плотный, чётко отграниченный, не имеющий капсулы узел серовато-коричневогоили жёлто-коричневого цвета диаметром от 1, 0 до 25 см.

Может быть одиночной или множественной. Микроскопически имеются признаки дезорганизации долек печени. Звёздчатыйрубец в центре образован фиброзной тканью, включающей пролиферированные жёлчныепротоки, воспалительные клеточные инфильтраты, венозные и артериальные сосуды с утолщёнными стенками.

Лечение:

При невозможности дифференцировать данную опухоль от злокачественного поражения, а также при больших размерах образования и наличии клинической симптоматики больныес фокальной нодулярной гиперплазией подлежат радикальному хирургическомулечению. При малых и средних размерах опухоли показано выполнение экономных резекций, при больших и гигантских необходимы обширные анатомическиерезекции.

⇐ Предыдущая 20 21 22 23 242526 27 28 29 Следующая ⇒