Методы дезинтоксикационной терапии у хирургических больных. Экстракорпоральные методы детоксикации организма.

⇐ ПредыдущаяСтр 55 из 98Следующая ⇒

Интракорпоральные методы детоксикации (традиционные) основаны, главным образом, на введении в организм больного лекарственных препаратов. Экстракорпоральные методы детоксикации — это лечебные методы, основанные на элиминации из организма токсических веществ методами физической химии: диализом, фильтрацией, адсорбцией. Также существуют афферентные методы детоксикации, т. е. гравитационная хирургия крови.

Экстракорпоральные методы. Данные методы заключаются в очистке крови или ее составных час- тей вне организма с помощью специальных аппаратов и возвращении очи- щенной крови в организм больного. Таким образом, дополнительно ис- пользуется искусственный детоксикационный орган («искусственная поч- ка», «печень», «сердце» и др.).

ГЕМОДИАЛИЗ: диализ — это разделение какого- либо сложного раствора, когда через полупроницаемую мембрану прохо- дят только вещества до определенной молекулярной массы. Растворенные в крови, с одной стороны, и диализате, с другой стороны, вещества диф- фундируют через диализную мембрану. Движущей силой диффузии явля- ется разность концентраций вещества между кровью и диализатом. При высоких концентрациях мочевины, креатинина, фосфата в крови они диф- фундируют в диализат, а также наоборот, если вещества больше в диализа- те, то оно попадет в кровь (например, ацетат, который находится в диали- зате для коррекции ацидоза). Через мембрану диффундируют низкомолекулярные вещества, но обычная гемодиализная мембрана непроницаема для других молекул с более крупной молекулярной массой (например, белок). Высокая проницае- мость капиллярных диализаторов позволила создать методику гемофильт- рации — при минимальном трансмембранном градиенте, за один сеанс удается удалить из организма в виде фильтрата до 30 л жидкости. Однако возникают проблемы адекватной коррекции гомеостаза с помощью заместительной инфузионной терапии. В настоящее время разработаны специ- альные замещающие растворы.

ГЕМОСОРБЦИЯ (ГЕМОПЕРФУЗИЯ): это метод экстракорпоральной детоксикации, с помощью которого возможно удалять из крови водорастворимые и жирорастворимые токсиче- ские субстанции различной молекулярной массы. Используются физиче- ский и химический методы: адсорбции и абсорбции на определенном сор- бенте токсических веществ, а также ионный обмен на ионообменных смолах.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ: для разделения крови на плазму и форменные элементы используют два основных принципа: гравитационный и фильтрационный. Гравитационный основан на отделении форменных элементов от плазмы под действием центробежной силы во вращающихся роторах-делителях. В зависимости от применяемой при этом аппаратуры данный метод может быть условно разделен на два подвида: прерывистый и непрерывный. При фильтрационном методе для разделения крови на ее составные части в аппаратах используют специальные мембраны-фильтры вместо роторов выделителей.

ПЛАЗМАСОРБЦИЯ: проблему с альбумином для плазмозамещения при плазмаферезе возможно решить, если полученную методом плазмафереза плазму не удалить, а очистить на гемосорбентах (очистить, в том числе и от жирорастворимых токсинов) и реинфузировать очищенную п рганизм. Для этого используют Этот метод дополняет леч з, однако плазма замораживается в стерильных условиях при юшной полости в специальные мешк леднее время стали выпускать аппараты с роторами-делителями, позволяющи елить не только плазму больного назад в о ся угольные сорбенты типа СКН, СКТ-6А ВХЧ. Возможно использование сорбентов с низкой гемосовместимостью, но очень высокой сорбционной емкостью (полученных из растительных или ископаемых углеводородов, ионообменных смол, волокнистых угольных сорбентов).

КРИОГЛОБУЛИНОФЕРЕЗ: лечебный плазмаферез в морозильной камере, а через 2–3 дня при ее размораживании грубодисперсные белки выпадают в осадок. При плазмосорбции они фиксируются на углях, а очищенная плазма возвращается больному. Данная методика широко используется при лечении аутоиммунных заболеваний.

Острая обтурационная непроходимость. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Классификация:

1. Динамическая (функциональная) непроходимость

- спастическая

- паралитическая

2. Механическая непроходимость

а) по механизму развития

- странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)

- обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид)

-смешанная (инвагинационная, спаечная)

б) по уровню препятствия

- высокая (тонкокишечная)

- низкая (толстокишечная)

Обтурационную кишечную непроходимость наблюдают примерно у 50-55% больных с острой механической непроходимостью кишечника.

Этиология.

Наличие плоских межкишечных, кишечно-париетальных и кишечно-сальниковых сращения с образованием кишечных конгломератов, приводит к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника.

Ещё одна группа приобретённых факторов, способствующих развитию кишечной непроходимости, — доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости.

Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию. При механической непроходимости возникает окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита. При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с её перерастяжением кишечным содержимым. Именно поэтому при обтурации возможен некроз кишки, но для его развития необходимо не несколько часов, а несколько суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и жёлчными камнями, инородными телами, аскаридами.

Клиника.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен схваткообразный их характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа боли обычно полностью исчезают.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают

каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта.

Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия.

Принято различать три стадии острой кишечной непроходимости.

• Начальная — стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью 2-12 ч в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

• Промежуточная — стадия мнимого благополучия, характеризуемая развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Продолжительность её составляет 12-36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

• Поздняя — стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает спустя 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, характерна перитонеальная симптоматика.

Диагностика.

1. Анамнез. Указания на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами. Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, что зависит как от формы и уровня кишечной непроходимости, так и времени, прошедшего от начала заболевания. Температура в начальный период заболевания не повышается. В дальнейшем, при развитии системной

воспалительной реакции и перитонита возникает гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»). Язык сухой, покрыт грязным налётом.

2. Осмотр. К наиболее постоянным признакам непроходимости относят:

вздутие живота (при высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным: чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом), диффузный метеоризм, видимая перистальтика (она обычно возникает при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника).

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над которой определяется высокий тимпанит - симптом Валя.

3. Пальпация. Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, послужившие причиной непроходимости. При сукуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» — симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым.

4. Перкуссия. Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Притупление выявляют также над опухолью и другими причинами обтурации.

5. Аускультация. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом

Спасокукоцкого-Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мёртвая (могильная) тишина».

6. Пальцевое ректальное исследование. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, — атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки ( симптом Обуховской больницы ). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500-700 мл воды.

⇐ Предыдущая 50 51 52 53 545556 57 58 59 Следующая ⇒