Инструментальные исследования .

⇐ ПредыдущаяСтр 56 из 98Следующая ⇒

7. Рентгенологическое исследование — основной специальный метод диагностики острой кишечной непроходимости. Его необходимо проводить при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (рентгенографию) брюшной полости. Признаки:

- Кишечные арки - возникают тогда, когда тонкая кишка раздута газами, при этом в нижних коленах арки видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.

- Чаши Клойбера — горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеющие вид перевёрнутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, то, скорее всего, он локализован в тонкой кишке. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке (возникают через 3-5 часов).

- Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) возникает при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

8. Рентгеноконтрастное исследование. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника взвесь сульфата бария либо дают принять внутрь (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Использование рентгеноконтрастного препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа взвеси сульфата бария. Задержка его свыше 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке даёт основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает.

Ирригоскопия

Колоноскопия

УЗИ

Дифференциальная диагностика.

Странгуляционная или обтурационная непроходимость?

В первую очередь при осмотре необходимо исключить ущемление наружных брюшных грыж как причину странгуляционной непроходимости. Если ущемление обнаружено, необходимо выполнить экстренное хирургическое вмешательство без проведения какого-либо сложного инструментального обследования. На странгуляционный характер непроходимости, вызванный заворотом, узло- образованием или внутренним ущемлением, указывают выраженные постоянные боли, которые могут временами усиливаться, но полностью никогда не проходят. Для неё характерна рвота с самого начала заболевания и, довольно часто, асимметрия живота. Состояние больных прогрессивно и быстро ухудшается, отсутствуют «светлые» промежутки.

Высокая или низкая непроходимость?

При высокой непроходимости характерны ранняя и частая рвота, отхождение газов и наличие стула в первые часы заболевания, быстрое обезвоживание больного (сухие кожные покровы со сниженным тургором, уменьшение количества отделяемой мочи, низкое ЦВД, высокий гематокрит). Для неё более типичен локальный метеоризм и симптом Валя. При обзорной рентгеноскопии видны тонкокишечные уровни (с преобладанием горизонтального размера чашек Клойбера над вертикальным). Низкая толстокишечная непроходимость проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидратации, положительными симптомами Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы. На обзорной рентгенограмме видны толстокишечные уровни (они могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки).

Механическая или динамическая непроходимость?

Отправным точками дифференциальной диагностики в этом случае должны были бы служить особенности болевого синдрома. Динамическая непроходимость может проявляться как схваткообразными (спастическая), так и тупыми распирающими постоянными (парез кишечника) болями. Конечно, рвота должна быть более выражена при механической непроходимости, но при тяжёлом парезе желудочно-кишечного тракта также характерно обильное количество застойного отделяемого по зонду из желудка, появление кишечных уровней на обзорной рентгенограмме. Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы присущи только механической непроходимости. С другой стороны, диффузный метеоризм и отсутствие указанных симптомов не исключают её наличия.

Лечение.

Всех больных с подозрением на непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивое послеоперационное лечение водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач:

· устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого;

· ликвидацию (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния;

· резекцию кишечника при его нежизнеспособности;

· предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде;

· предотвращение рецидива непроходимости.

Основные моменты оперативного вмешательства при непроходимости

кишечника

• Анестезиологическое обеспечение.

• Хирургический доступ.

• Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.

• Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.

• Оценка жизнеспособности кишечника.

• Резекция кишечника по показаниям (резекцию проводят с обязательным удалением не менее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей

петель кишечника).

• Наложение межкишечного анастомоза.

• Дренирование (интубация) кишечника

• Санация и дренирование брюшной полости.

• Закрытие операционной раны.

При опухолевой толстокишечной непроходимости хирург иногда вынужден ограничиться лишь наложением двуствольной колостомы выше препятствия, отложив выполнение резекции кишки на некоторое время (на второй этап), когда проведение подобного травматичного вмешательства будет возможным по состоянию больного и кишечника. Мало того, в ряде случаев наложение межкишечного анастомоза и/или закрытие колостомы выполняют уже в ходе третьего этапа хирургического лечения.

Странгуляционная непроходимость. Особенности клинического течения, рентгенологические признаки.

Классификация №141

При странгуляционной непроходимости первично страдает кровообращение вовлечённого в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счёт ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает довольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки. Для появления острой кишечной непроходимости наибольшее значение имеют изолированные межкишечные, кишечно-париетальные, а также париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна», что может быть причиной странгуляции (внутреннего ущемления) подвижных сегментов кишечника.

Клиника.

Общее состояние. Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, что зависит как от формы и уровня кишечной непроходимости, так и времени, прошедшего от начала заболевания. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура может снижаться до 35 °С. В дальнейшем, при развитии системной воспалительной реакции и перитонита возникает гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»). Язык сухой, покрыт грязным налётом.

Боли. Возникает за счёт сдавления нервных стволов брыжейки, свойственны постоянные резкие боли, которые периодически усиливаются.

Заворот тонкой кишки

- схваткообразные боли, синхронно с перистальтикой, достигают характера нестерпимых

- многократная рвота, не приносит облегчения, рвота сначала неизменным желудочным содержимым и желчью, а потом принимает каловый харакер

- быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические нарушения, интоксикация, снижение диуреза

- живот умеренно вздут

- положительный симптом Валя — балонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяется высокий тимпанит и шум плеска; положительный симптом Тевенара — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки.

- на рентгенограмме: чаши Клойбера, которые появляются через 1-2 часа в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области

Заворот слепой кишки

- бли как схваткообразные, так и постоянные, в правой половине живота и в околопупочной области

- рвота

- задержка отхождения стула и газов

- при осмотре ассиметрия живота за счет вздутия в околопупочной области, западение правой подвздошной области

- пальпация: положительный симптом Шиманса-Данса — ощущение пустоты в правой подвздошной области; ригидность мышц брюшной стенки; симптом Склярова см выше

- аускультативно симптом Спасокукоцкого-Вильмса см выше, звонки шумы с металлическим оттенком

- рентгенограмма: шаровидная раздутая слепая кишка, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху; в зоне проекции кишки виден большой горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной кишки

- внезапные боли, интенсивного характера, локализуются в нижних отделах живота и в области крестца

- одно- и двухкратная рвота

- задержка отхождения стула и газов

- живот резко вздут, ассиметричен — выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо (перекошенный вид живота)

- рентген: раздутая газами сигма и ободочная кишка, занимают почти всю брюшную полость — симптом «светлого» живота, на фоне которого видны 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости

4. Узлообразование кишок

Клиника и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки (балонообразная ампула прямой кишки при ректальном исследовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке)

Инвагинация кишок

Сопровождается формированием инвагината, состоящего из входящего и выходящего цилиндров кишки. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости, а также происходит внедрение брыжейки и вследствие того сдавление сосудов — странгуляции.

Чаще наблюдают у детей до 1, 5 лет. У взрослы часто бывает инвагинация подвздошной в слепую или подвздошной и слвой в восходящую ободочную.

- резкие, схваткообразные боли, синхронные с перистальтикой, интервалы между болями уменьшаются

- неоднократная рвота

- в кале кровь и слизь

- видимая перистальтика, живот мягкий, при глубокой пальпации можно обределить локализацию инвагината в правой половине боюшной полости, положит симптом Шиманса-Данса, ректальное исследование — расширенная ампула прямой кишки

- рентгеноскопия: горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке, ирригоскопия — дефект наполнения в слепой или восходящей ободочной кишке с четкими контурами, имеющий форму полулуния или двузубца.

⇐ Предыдущая 51 52 53 54 555657 58 59 60 Следующая ⇒