Предраковые заболевания толстой кишки: клиника, диагностика, лечение.

К предраковым заболеваниям толстой кишки относят:

• единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки;

• неспецифический язвенный колит;

• болезнь Крона.

 

Смотрите вопросы 123, 124, 126.

123. Болезнь Крона: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, ле­чение.

Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментар­ным распространением воспалительного процесса с развитием мест­ных и системных осложнений.

Эпидемиология

В последнее время в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости болезнью Крона. Первично она выявляется у 2- 4 человек на 100000 жителей в год. Распространённость — 30—50 слу­чаев на 100000 жителей.

Этиология и патогенез

В настоящее время нет единого взгляда на этиологию заболева­ния. Продолжается дискуссия на тему — являются ли язвенный ко­лит и болезнь Крона двумя самостоятельными нозологическими фор­мами или же это различные клинико-морфологические варианты одного и того же заболевания. Большинство специалистов считают, что язвенный колит и болезнь Крона обусловлены различными эти­ологическими факторами, которые при воздействии на организм че­ловека «запускают» одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления. Сторонники инфекционной теории основную этиологическую роль при болезни Крона отводят Mycobacterium paratuberculosis и вирусу кори. Сторонники вирусной этиологии считают, что вирус кори способен вызывать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины болезни Крона. Однако при болезни Крона с помощью современных вирусологических исследований не удаётся обнаружить вирус кори в тканях кишечника. Одним из аргументов в пользу инфекционной этиологии заболевания является положительный клинический эффект от терапии антибиотиками.

Патоморфология

Макроскопические изменения при болезни Крона любой лока­лизации имеют общий характер. При поражении толстой кишки её длина изменяется не так заметно, как при язвенном колите. Диа­метр её не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить суже­ние кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, места­ми мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулёмы). В участках поражения локализуются глубо­кие узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые порезы. Язвы обычно ориентированы вдоль и поперек оси кишки, имеют ров­ные не подрытые края, сохранившиеся между ними участки отёчной слизистой оболочки придают поверхности кишки сходство с булыж­ной мостовой. Встречается сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяжённостью от 5 до 15 см («чемоданная руч­ка»), выше и ниже такого участка стенка кишки не изменена. Иног­да суженные участки имеют большую протяжённость и утолщённую стенку, что придаёт им сходство со шлангом. Нередко такие участки располагаются в тонкой кишке. Очень характерно наличие несколь­ких участков поражения, разделённых неизменённой слизистой оболочкой. В табл. 22-3 приведены дифференциально-диагностические признаки макроскопических изменений при болезни Крона и I язвенном колите.

Одним из существенных микроскопических отличий болезни Кро­на от язвенного колита является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняются архи­тектоника крипт и обычное количество бокаловидных клеток. Вмес­те с тем, в краях язв в слизистой оболочке строение крипт нарушает­ся, и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придаёт этим изменениям сходство с таковыми при язвенном колите. Другим своеобразным отличительным признаком воспаления при болезни Крона является неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки: в окружности нескольких крипт ин­фильтрат «густой», а рядом он отсутствует или выражен слабо. В ин­фильтрате преобладают лимфоциты, в несколько меньшем количестве определяются плазматические клетки, эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичные. Для болезни Крона характерно наличие гранулём, однако они обнаруживаются при микроскопическом иссле­довании сравнительно редко (даже в операционном материале менее чем в 50% случаев). Гранулёмы при болезни Крона очень напомина­ют гранулёмы при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулёмы располагаются изолированно и не образуют крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантс­ких клеток типа Пирогова—Лангханса, окружённых поясом из лим­фоцитов, не имеют чётких границ, вокруг них не образуется фиброз­ный ободок, характерный для саркоидоза. В отличие от туберкулёзных гранулём в них отсутствует творожистый некроз. При исследовании биоптатов диагноз болезни Крона возможен лишь в 30% случаев, а гранулёмы при этом обнаруживают только в 15%. Во многих случаях обнаруживают лишь признаки неспецифического воспаления.

Клиническая симптоматика

Для болезни Крона характерно не только большое морфологичес­кое, но и клиническое разнообразие. Клинические проявления ши­роко варьируют в зависимости от локализации и протяжённости по­ражения, стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений. Это затрудняет создание классификации болезни Крона, основанной на анализе клинических данных. Существующие классификации ха­рактеризуют в основном локализацию воспалительного процесса в ЖКТ, но не отражают многообразия клинического течения.

В России в повседневной клинической практике выделяют три формы болезни Крона кишечника — энтерит, энтероколит и колит. В большинстве случаев это даёт достаточное представление о заболе­вании, облегчает выбор метода лечения и оценку прогноза.

Изолированное поражение тонкой кишки наблюдают в 25—30% случаев болезни Крона, илеоколит — в 40—50%, изолированное по­ражение толстой кишки — у 15—25% больных. При поражении тон­кой кишки терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечён в процесс почти у 90% больных. Почти у двух третей пациентов отме­чают вовлечение в процесс толстой кишки в той или иной степени. Несмотря на то, что воспаление в прямой кишке выявляют не более чем у 20% больных, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы и т.д.) встречаются гораздо чаще — до 40% случаев. Чрезвычайно редко при болезни Крона поражаются пищевод, желу­док и двенадцатиперстная кишка — всего у 5% больных.

При болезни Крона могут поражаться любые участки ЖКТ — от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве слу­чаев болезнь Крона вначале возникает в подвздошной кишке и затем распространяется на другие отделы ЖКТ. Наиболее часто поражает­ся илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов име­ет большое сходство с острым аппендицитом, в связи с чем больные часто подвергаются лапаротомии. В клинической картине болезни Крона можно выделить местные и общие симптомы, а также внекишечные проявления заболевания.

Местные симптомы

Местные симптомы включают в себя боли в животе, диарею, кро­вотечение и обусловлены поражением ЖКТ.

Боль в животе является классическим симптомом болезни Крона и встречается у 90% больных. Так как чаще всего воспаление при бо­лезни Крона локализуется в терминальном отделе подвздошной киш­ки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в ниж­нем правом квадранте живота, причём она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. В то же время, у многих больных резкой боли может не быть, основным проявлением болезни являются ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и умеренные по интенсивности схваткообразные боли, усиливающиеся при нарушении диеты.

Диарея возникает у 90% больных, но обычно бывает менее тя­жёлой, чем при язвенном колите. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз, а в случаях эн­тероколитов — от 3 до 10 раз в сутки. Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая. Однако даже у тех больных, у которых поражение ограничивается тонкой кишкой, стул может быть жидким или водянистым. Тяжёлая диарея наблюдается у больных с распрост­ранёнными поражениями, например при еюноилеитах.

Общие симптомы

Общие симптомы при болезни Крона возникают вследствие воспа­лительного процесса в кишечнике или иммунопатологических реак­ций. К ним относят лихорадку, общую слабость, уменьшение массы тела.

Повышение температуры тела при болезни Крона наблюдают до­вольно часто и регистрируют при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системных осложнений токсико-аллергического характера.

Уменьшение массы тела при болезни Крона так же как при язвенном колите, связано с недостаточным поступлением питательных веществ (и »- за отсутствия аппетита и болей в животе), нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, гиповитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов.

Поражение тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальабсорбции, иногда доминирующего в клинической картине болезни Крона. Нарушение всасывания жёлчных солей в результате воспаления или ре­зекции сегмента тонкой кишки приводит к нарушениям в пуле жёлчных кислот и формированию холестериновых конкрементов в жёлчном пузы­ре. Жёлчные камни обнаруживают у 30% больных с локализацией про­цесса в тонкой кишке. Стеаторея может способствовать повышенной кишечной абсорбции оксалатов и приводить к образованию оксалатных конкрементов в почках. Они выявляются у 10% больных с болезнью Крона тонкой кишки. Нарушение всасывания витамина D и дефицит кальция могут способствовать развитию остеопороза и остеомаляции.

Внекишечные проявления

Внекишечные проявления болезни Крона аналогичны таковым у больных язвенным колитом. Атака болезни Крона может сопровождать­ся развитием острой артропатии, сакроилеита, эписклерита и переднего увеита, узловатой эритемы, гангренозной пиодермии. У 10% больных в активной стадии болезни Крона в полости рта выявляют афтозные язвы.

Осложнения

Местные осложнения болезни Крона наблюдают довольно часто в виде анальных и перианальных поражений (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктур различных отделов кишечника, инфильтратов и абсцессов в брюш­ной полости, наружных и внутренних свищей. К осложнениям, свя­занным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию, массивное ки­шечное кровотечение и кишечную непроходимость. Осложнения бо­лезни Крона в основном обусловлены трансмуральным характеру поражения стенки кишки и анального канала.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз болезни Крона устанавливают на основании характерной клинической картины заболевания, результатов эндоскопического, рентгенологического и морфологического исследований.

⇐ Предыдущая45464748495051525354Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Абсцесс и флегмона мягких тканей у детей. Клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
2. Абсцессы селезенки. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
3. Алиментарно-зависимые неинфекционные заболевания
4. Ангины при инфекционных заболеваниях
5. Аневризма брюшной аорты: клиника, диагностика, хирургическая тактика.
6. Аортальные пороки сердца. Клиника, диагностика, лечение.
7. Артериальные тромбозы и эмболии: этиология, клиника, диагностика, лечение.
8. Баланопостит. Клиника, диагностика, лечение.
9. Белки и хронические заболевания
10. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
11. Биполярное аффективное расстройство. Рекуррентное депрессивное расстройство. Этиология, клиника, диагностика, типы течения.
12. Большой судорожный припадок. Клиническая характеристика. Заболевания, при которых он встречается. Отличия от истерического припадка.