Предраковые заболевания толстой кишки

К предраковым заболеваниям толстой кишки относят:

• единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки;

• неспецифический язвенный колит;

• болезнь Крона.

Современные принципы скрининга колоректального рака

Скрининг — это обследование лиц без симптомов для выявления у них возможных аденоматозных полипов и колоректального рака. Лица, у которых при скрининге выявляют подозрительные признаки, должны быть подвергнуты диагностическому обследованию. Должны быть оценены персональные и семейные факторы. Положительный результат скрининга требует проведения срочной колоноскопии и последующего наблюдения.

Всем мужчинам и женщинам, начиная с 50 лет, должно быть предложено проведение скрининга для выявления аденоматозных полипов и рака с помощью одного из следующих методов:

• ежегодное исследование кала на скрытую кровь;

• проведение гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет;

• проведение колоноскопии каждые 10 лет;

• ирригоскопия с двойным контрастированием плюс сигмоидоскопия каждые 5-10 лет.

Исследование кала на скрытую кровь (гемоккультный тест) является основным методом скрининга. Гемоккульт-тест (гваяковая проба, модифицированная Грегором) был разработан в 60-х годах XX в., к настоящему времени апробирован на миллионах людей. К основным достоинствам этого метода следует отнести простоту исследования и его относительную дешевизну. Основанием для проведения указанного теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульт-тест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемоккульт-тест, колоректальный рак выявляют в 5-10%, а железистые аденомы — в 20-40% случаев. В 50—70% случаев тест бывает ложноположительным.

В настоящее время в США проведено более 10 контролируемых рандомизированных исследований, которые продемонстрировали влияние этого метода скрининга на снижение заболеваемости и смертности при колоректальном раке. Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемок-культ-теста может быть снижена на 30%. Лицам, имеющим одного или двух родственников первой ступени родства с колоректальным раком или аденоматозными полипами в возрасте до 60 лет, должен быть предложен скрининг, начиная с 40 лет, с помощью одного из указанных выше методов. У лиц из группы повышенного риска полипоза и колоректального рака показана полная колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки, удалением полипов и их гистологическим исследованием в соответствии с критериями ВОЗ. Повторные колоноскопические исследования необходимо проводить не реже чем через 3 года. Несмотря на положительные результаты в некоторых зарубежных исследованиях, поголовный скрининг всего населения с использованием определения скрытой крови в кале может быть рекомендован пока только в качестве научных программ на национальном уровне. Однако скрининг в группах повышенного риска представляется оправданным.

Классификация

По типу роста опухоли выделяют следующие формы рака: экзофитный (опухоль растёт в просвет кишки) и эндофитный (опухоль растёт в толщу кишки), а также смешанную форму роста.

В зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используют классификацию Dukes (1958 г.), разработанную для рака прямой кишки. Согласно последней, учитывают два основных патоморфологических признака, а именно — глубину прорастания опухоли в кишечную стенку и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Так, стадия А соответствует случаям, когда рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки; стадия В — опухоль распространяется на окружающие ткани, но метастазы в лимфатических узлах отсутствуют; стадия С — опухоль с любой степенью местного распространения при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В настоящее время среди зарубежных хирургов широко используют классификацию Dukes в модификации Aster и Coller, которая предполагает выделение 6 стадий рака прямой кишки:

• А — опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки;

• В1 — опухоль прорастает мышечную, но не серозную оболочку и нет регионарных метастазов;

• В2 — прорастание всех слоев стенки кишки, но без регионарных метастазов;

• ВЗ — прорастание в соседние органы и ткани, но без регионарных метастазов;

• С1 — поражение регионарных лимфатических узлов без прорастания стенки кишки;

• С2 — прорастание серозной оболочки и наличие регионарных метастазов;

• D — наличие отдалённых метастазов.

TN М-классификация

Но наиболее широкое распространение и признание получила Международная классификация рака прямой кишки, предложенная Международным противораковым союзом с использованием символов TNM.

Символ Т содержит следующие градации:

• ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

• Tis — преинвазивная карцинома;

• Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки;

• Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой без ограничения подвижности стенки кишки;

• ТЗ — опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани; для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах

прямой кишки (покрытых брюшиной), последние распространяются до субсерозной оболочки (не прорастают серозную);

• Т4 — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани.

Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов:

• NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

• N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет;

• N1 — метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах;

• N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

Символ М указывает на наличие или отсутствие отдалённых метастазов:

• МО — без отдалённых метастазов;

• Ml — с наличием отдалённых метастазов.

Гистологическая

Микроскопическое строение рака толстой кишки отличается значительным многообразием. Наличие смешанных и переходных форм побудило ряд авторов предложить классификации гистологического строения рака этой локализации. При разделении рака по микроскопическому строению на отдельные формы учитывают преобладание гистологической структуры паренхимы, характер клеточных элементов и их способность к секреции. В ряде же классификаций принимают в расчёт и характер стромы опухоли. При микроскопическом (гистологическом) изучении колоректального рака самой распространённой нозологической формой является аденокарцинома. В Международной гистологической классификации ВОЗ рекомендуют указывать степень её гистологической дифференцировки: высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.

Аденокарциному разной степени дифференцировки встречают в 75— 80% наблюдений. На втором месте по частоте встречаемости стоит слизистая аденокарцинома (до 10—12%). Следующими гистологическими формами являются перстневидно-клеточный рак (до 3—4%) и плоскоклеточный рак (до 2%).

Клиническая картина

Клинические проявления рака толстой кишки достаточно многообразны, что в первую очередь определяется локализацией и степенью распространения опухолевого процесса. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки доминирующая причин направления пациентов к врачу — железодефицитная анемия, более редко — проявления частичной кишечной обструкции. Рак правых отделов ободочной кишки характеризуется малочисленностью ранних симптомов, и нередко первым проявлением заболевания является потеря массы тела на фоне анемии. До 80% пациентов беспокоят боли в животе, которые носят непостоянный характер, локализуются

преимущественно в правой половине живота. В случае развития перифокального воспаления в зоне опухоли боли могут сопровождаться значительным напряжением мышц передней брюшной стенки, повышением температуры тела, лейкоцитозом, что в ряде случаев ошибочно расценивают как острый аппендицит или холецистит, что служит причиной неоправданной аппендэктомии или холецистэктомии. У пациентов с местно-распространёнными формами рака с явлениями нарушения кишечной проходимости различной степени выраженности и интоксикации заболевание проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, однократной или многократной рвотой, периодическим вздутием живота, чувством тяжести и полноты в эпигастральной

области. Некоторые больные жалуются на смену запора поносом. Лишь при локализации опухоли в области илеоцекального угла в ранних стадиях заболевания может развиться картина острой тонкокишечной непроходимости. Крайне редко больные обращают внимание на наличие крови и слизи в кале, иногда обнаруживают опухолевидное образование при ощупывании живота, что является единственным поводом для обращения к врачу. Чаще всего пальпируются опухоли слепой и поперечной ободочной кишок. При локализации опухоли в дистальных отделах сигмовидной и прямой кишки наиболее характерным симптомом является примесь крови в каловых массах. Этот симптом отмечают в 70—75% наблюдений. Как правило, выделяется небольшое количество крови, смешанной с каловыми массами. Наряду с кровью могут в разных количествах выделяться слизь и гной. Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные нарушения функции кишечника: ритм дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление запора, поноса. Наиболее тягостны для больных частые позывы на стул, сопровождаемые выделением небольшого количества крови, слизи, гноя, газов. После дефекации пациенты не испытывают чувства удовлетворённости и у них остаётся ощущение инородного тела в прямой кишке. Такие симптомы, как анемия, потеря массы тела, слабость, появляются в поздних стадиях процесса.

Диагностика

Установление первичного диагноза рака ободочной кишки до настоящего времени значительно запаздывает, и в большинстве случаев больные поступают в специализированные учреждения с распространёнными формами новообразования. Одна из причин запущенности рака ободочной кишки заключается в том, что население плохо информировано о различных проявлениях данного заболевания, а также недостаточно полно эти вопросы освещены в специальной медицинской литературе. Без ранней диагностики трудно ожидать ощутимого прогресса в лечении рака ободочной кишки. Необходимо помнить, что незначительные жалобы больных на нарушения функции кишечника должны заставить клинициста назначить необходимый минимум исследований, который позволит подтвердить или опровергнуть предположение о наличии опухолевого поражения толстой кишки. Диагностика рака ободочной кишки должна быть комплексной и основываться на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов. Весь диагностический комплекс надо осуществлять с учётом установления самого факта заболевания (первичная диагностика) и уточнения степени распространённости опухолевого процесса (уточняющая диагностика). В тех случаях, когда на основании характера жалоб и анамнестических данных можно заподозрить опухоль толстой кишки, первым мероприятием при обследовании больного должен быть наружный осмотр. Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов в случае их увеличения позволяют вынести предварительное суждение о распространённости рака. В этом случае проводят биопсию увеличенных лимфатических узлов. Необходимы пальпация и перкуссия живота, при которых можно обнаружить опухолевое образование или свободную жидкость в брюшной полости. Особое внимание следует уделять пальпации печени, обращая внимание на её консистенцию, размер, характер поверхности. Бугристая поверхность может свидетельствовать о метастатическом поражении. Особое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Его следует проводить в коленно-локтевом положении, на правом и левом боку и в положении ≪ на корточках≫. С особой тщательностью надо исследовать заднюю полуокружность прямой кишки, так как эта зона во многих случаях выпадает из поля зрения. В положении ≪ на корточрасстоянии 10—12 см от ануса. Кроме того, пальцевым исследованием можно определить подвижность опухоли, состояние тканей, окружающих прямую кишку. У женщин пальцевое исследование прямой кишки следует проводить одновременно с вагинальным исследованием. Любое уплотнение, которое пальпируется в прямой кишке, особенно если поверхность его неровная или легко кровоточит, подозрительно на рак. Наиболее информативным и достоверным методом диагностики рака толстой кишки является эндоскопический — колоноскопия. Этотметод не только визуализирует опухолевый инфильтрат, но и позволяет произвести биопсию с забором материала для последующего морфологического изучения. Кроме того, при колоноскопии возможен осмотр всей слизистой оболочки толстой кишки и при необходимости осуществление биопсии из всех подозрительных участков (полипы, аденомы, изъязвления и т.д.). Высокоинформативное рентгенологическое исследование толстой кишки — ирригоскопия. Значительно расширяет диагностические возможности метод двойного контрастирования. При рентгенологическом исследовании можно определить форму роста, протяжённость опухоли по кишке, наличие межкишечных свищей или изъязвлений. Косвенными рентгенологическими признаками рака ободочной кишки являются отсутствие или расстройство перистальтики кишки на ограниченном участке, перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки, нарушение эвакуаторной функции. Наиболее характерным рентгеновским признаком служит наличие дефекта наполнения. Исследование необходимо проводить в различных проекциях для исключения наложения рентгеновских изображений. Опытный рентгенолог при помощи метода двойного контрастирования может выявить опухолевое образование размером от 0, 5 см в диаметре. При помощи внутривенной урографии определяют не только расположение мочеточников и мочевого пузыря, наличие или отсутствие признаков вовлечения последних в опухолевый процесс, но и функцию почек.

В случаях резкого диссонанса в результатах рентгенологического и эндоскопического исследования целесообразно использовать КТ. В последнее время всё большее распространение получило УЗИ брюшной полости и малого таза. УЗИ позволяет оценить местную распространённость опухолевого процесса, наличие отдалённых метастазов, а в сочетании с пункцией под контролем УЗИ возможна и морфологическая верификация подозрительных участков. Несомненными преимуществами данного метода является его неинвазивность, отсутствие вредных воздействий на больного, возможность многократного использования, относительная простота и доступность. Использование ректального и вагинального датчиков позволяет оценить глубину опухолевой инвазии, выявить поражение регионарных лимфатических узлов, что принципиально важно при выборе тактики лечения.

Современные возможности компьютерной техники позволяют произвести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название виртуальной колоноскопии. После соответствующей подготовки кишечника больного (освобождение просвета от каловых масс и введение воздуха в толстую кишку) производят спиральную КТ брюшной полости. Полученные данные подвергают компьютерной обработке и выводят в виде трёхмерного изображения просвета кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре. Недостатками виртуальной колоноскопии являются невозможность воспроизведения текстуры и цвета изменённых участков слизистой оболочки, проведения биопсии, а также ложноположительные результаты в случае задержки каловых масс или коллапса сегмента кишки. Метод лапароскопической диагностики позволяет определить диссеминацию по париетальной и висцеральной брюшине, наличие даже скудного специфического экссудата, а также подтвердить или отвергнуть подозрение на метастатическое поражение печени. Метод позволяет не только визуально определить изменения, но и верифицировать их морфологически. Применение при лапароскопии специфических внутриполостных ультразвуковых датчиков ещё более повышает информативность этого метода. Лапароскопическое УЗИ способно выявить узловые образования в паренхиме печени величиной от 3 мм, что находится за пределами диагностической чувствительности трансабдоминального исследования. Начиная с середины 70-х годов прошлого века за рубежом, а в последнее десятилетие и в нашей стране широко в целях диагностики стали использовать определение уровня опухолевых маркёров. Наиболее известный маркёр для опухолей толстой кишки — PEA, хотя его не относят к патогномоничным и у 40% больных раком толстой кишки его не выявляют. PEA не является специфическим маркёром, поскольку он может присутствовать и при других злокачественных опухолях (раке молочной железы, поджелудочной железы, лёгкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных заболеваниях. Уровень PEA не коррелирует с размером опухоли в большей степени он зависит от уровня её дифференцировки. При метастазах в печень PEA чаще позитивный, при локальном раке — негативный. Высокий уровень PEA после операции является неблагоприятным признаком нерадикальности операции, возможного рецидива, плохого прогноза, короткой выживаемости. Считается информативным и настораживающим уровень PEA в крови более 4 нг/мл.

Существуют и другие опухолевые маркёры, используемые при раке толстой кишки (Са19-9, Sialosyl-Tn); их диагностическое значение широко изучают в настоящее время.

⇐ Предыдущая 46 47 48 49 505152 53 54 55 Следующая ⇒