Флегмоны забрюшинного пространства. Причины. Клинические проявления, диагностика, современный подход к лечению гнойных заболеваний тканей забрюшинного пространства.

Этиология и патогенез

Этиологическими моментами служат:

– травмы (открытая или закрытая с последующей инфекцией);

– воспалительные процессы (в области нижних конечностей, брюшной стенки, спины, промежности, ягодиц, острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания половых органов, кишечника, желчного пузыря, органов грудной полости, паранефрит, параколит, сепсис); примерно у 40% больных первичные очаги остаются невыясненными.

Гнойные процессы ретроперитонеальной клетчатки по своей природе являются аденофлегмонами, возникающими в связи с распространением инфекции лимфогенными путями.

Клиника и диагностика

Отграниченные процессы в забрюшинной клетчатке наблюдаются преимущественно в возрате 20-40 лет. Обе стороны – правая и левая поражаются одинаково часто. Выделяют следующие варианты локализации гнойных процессов в забрюшинной клетчатке:

1. поясничная – с вовлечением клетчатки, расположенной непосредственно над гребнем подвздошной кости, по наружному краю поясничной мышцы, позади околопочечной клетчатки, а также клетчатки на соответствующем протяжении аорты и нижней полой вены;

2. подвздошная – с вовлечением клетчатки, расположенной в среднем и верхнем отделах подвздошной ямки, по наружному нижнему краю поясничной мышцы и по гребню подвздошной кости, а также клетчатки по ходу подвздошных сосудов;

3. паховая – с вовлечением клетчатки в проекции наружных подвздошных сосудов.

Гнойники в забрюшинном простанстве могут располагаться в: 1) забрюшинной клетчатке; 2) околопочечном клетчаточном пространстве; 3) околотолстокишечном клетчаточном пространстве.

Большинство острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке вначале протекает без чётко очерченных симптомов, поэтому предварительные диагнозы бывают ошибочными. Это является основной причиной позднего поступления больных в хирургический стационар. Нередко в начале заболевания фигурируют диагнозы грипп, малярия, а иногда тиф или паратиф. Этому факту способствует наличие неопределѐ нных общих симптомов: недомогание, общая слабость, головная боль, лихорадка до 39 С с ознобом при недостаточной выраженности местных симптомов – локальной боли и припухлости.

В симптоматике забрюшинных гнойных процессов важнейшую роль играют боли. Далеко не всегда можно решить вопрос о том, какие боли вызваны непосредственно забрюшинным воспалительным процессом, какие первичным очагом и, наконец, какие можно объяснить иррадиацией?

Характерна особенность начальных болей при острогнойных процессах в собственно ретроперитонеальной клетчатке – боли редко имеют строго очерченную локализацию, соответствующую анатомической локализации процесса; гораздо чаще они имеют разлитой характер, иногда значительно выходя за пределы этой локализации. Во многих случаях боли вначале отмечаются вне области поражения, иногда на значительном расстоянии от неѐ. Широкую иррадиацию болей при этих процессах, в отличие от паранефрита и параколита, следует объяснять существованием обширных нервных связей собственно ретроперитонеальной клетчатки с другими областями. Иррадиирующие боли при этом отмечаются: в грудном отделе позвоночника, верхнем отделе живота, лопатке, области бедра и тазобедренного сустава, ягодичной области, в зоне заднего прохода.

Боли иррадиирующего характера наблюдаются во время движений – при попытках сесть, встать, повернуться набок, ротировать, поднимать или разгинать бедро и т.д. При пальпации боли отмечаются по ходу поясничной мышцы, в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца и т.д. При попытке вставать и ходить больные значительно сгибаются вперёд и в больную сторону.

Форма, величина и расположение воспалительного инфильтрата различны в зависимости от того, в каком отделе забрюшинной клетчатки развивается воспалительный процесс:

1. При подвздошной локализации гнойных процессов, в ретроперитонеальной клетчатке инфильтрат начинается вблизи лобковой кости, располагается вдоль пупартовой связки, достигает передневерхней ости подвздошной кости и несколько расширяется или заканчивается на некотором расстоянии от неё. Верхний край инфильтрата, ровный или слегка бугристый, обычно хорошо определяется; плотной или эластической консистенции, при пальпации – болезненный.

2. При поясничной локализации инфильтрат располагается непосредственно над гребнем подвздошной кости, достигая внутри наружного края длинных мышц спины.

3. При паранефритах инфильтрат расположен в поясничной области несколько выше, а также иногда пальпируется в области правого подреберья, по краю прямых мышц, иногда на одном уровне с ним.

4. При параколитах инфильтрат располагается на уровне передней и задней подмышечных линий.

Инфильтраты лучше обозначаются при обследовании больных на жѐ сткой каталке. В положении на животе удаётся отметить боковое искривление поясничного отдела позвоночника с отклонением линии остистых отростков в здоровую сторону.

В некоторых случаях, при длительно протекающих заболеваниях обнаруживается атрофия мышц поясничной и ягодичной областей. У 60% больных наблюдается контрактура бедра. В механизме её возникновения играет роль совокупность ряда факторов: нервно-рефлекторные влияния, наличие лимфангита и лимфаденита, а также давление гнойника на пояснично-подвздошную мышцу, что вызывает её сокращение.

Обычно этот симптом проявляется уже в первые дни заболевания, развиваясь постепенно или внезапно. Помимо сгибания бедра, отмечается его ротация кнутри и небольшое приведение.

На обзорных рентгенограммах обнаруживается плохая дифференциация и даже полное отсутствие контура поясничной мышцы на поражённой стороне, сколиоз.

Острые гнойные процессы в собственно ретроперитонеальной клетчатке, как и другие воспалительные процессы, могут сопровождаться изменениями в анализе мочи и дизурическими явлениями. Такие явления нехарактерны для параколитов. При паранефритах, возникающих исключительно на почве воспалительных процессов в почках, характерны отчётливые изменения мочи и дизурия. Изменения в почках в этих случаях подтверждаются хромоцистоскопией, катетеризацией мочеточников и пиелографией.

Основными методами диагностики забрюшинных гнойников любой локализации являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно ретроперитонеальной клетчатки поясничной области является причиной того, что клиническая картина имеет много сходных общих и местных симптомов, особенно на ранних стадиях острых гнойных процессов.

Лечение

Большинство больных с забрюшинными острогнойными процессами, до внедрения антибиотиков, подвергались оперативным вмешательствам. Консервативное лечение, обычно, не приводило к обратному развитию процесса, а способствовало быстрому абсцедированию. Введение в практику антибиотиков в корне изменило течение воспалительных процессов в забрюшинной клетчатке.

Основными методами введения антибиотиков при забрюшинных острогнойных процессах являются парентеральный и местный – введение препарата непосредственно в очаг.

Показанием к оперативному вмешательству служит отсутствие эффективности консервативного лечения: ухудшение самочувствия, повышение температуры тела в вечерние часы до 39 С, ознобы, нарастание болезненности, припухлости и контрактуры бедра.

Операция должна проводиться при первых признаках абсцедирования. При подвздошной локализации гнойников в собственно ретроперитонеальной клетчатке применяют разрез параллельный верхнему краю пупартовой связки, отстоящий от неё на 1, 5-2, 0 см (разрез по Н.И. Пирогову). При наличии контрактуры бедра, в конце операции производят максимальное разгибание его с последующей фиксацией гипсовой лонгетой.

При поясничной локализации гнойника разрез делают непосредственно над гребнем подвздошной кости, а при паранефритах – несколько выше, над местом наибольшего скопления гноя в собственно ретроперитонеальном и околопочечном слоях клетчатки.

Для вскрытия параколитов разрез производят на боковой стенке живота в пределах передней и задней подмышечных линий, соответственно скоплению гноя.

Вскрытие гнойников заканчивается введением в их полость дренажей. После вскрытия полости гнойника манипуляции в ней должны быть крайне аккуратными из-за опасности повреждения стенки толстой кишки, бедренного нерва и др.

Гнойный псоит – гнойное воспалительное заболевание (абсцесс, флегмона), локализованное в подвздошной ямке, в musculus iliopsoas. В основе заболевания лежит аденофлегмона – воспаление лимфатических узлов, расположенных в толще musculus iliopsoas, под ней или воспаление жировой клетчатки, локализованной в тех же местах.

Патогенез

Заболевание развивается, как правило, вторично при распространении гнойного процесса при остеомиелите подвздошных костей, поясничных позвонков или распространении инфекции лимфогенными путями на лимфатические узлы подвздошной ямки при гнойно-воспалительных заболеваниях таза, бедра.

В течении гнойного процесса различают стадию серозного отёка, воспалительной инфильтрации, нагноения.

Клиника

Клиническая картина острого псоита складывается из общих и местных признаков, обусловленных локализацией гнойно-воспалительного процесса. Заболевание сопровождается болями в подвздошной и паховой областях, на передневнутренней поверхности бедра. Рано появляется приведение бедра к животу, резкое усиление болей в подвздошной области и в области бедра при активных и пассивных попытках выпрямить ногу – разогнуть в тазобедренном суставе (псоас-симптом). При пальпации отмечается болезненность в подвздошной области, глубокая пальпация подвздошной ямки сопровождается выраженной болезненностью, особенно усиливающейся при пальпации с приподнятой ногой. Заболевание сопровождается высокой температурой тела, признакими интоксикации, тахикардией, повышенной потливостью, головными болями и другими общими проявлениями. В анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных обследования больного.

Лечение

Диагноз гнойного псоита служит показанием к операции, направленной на вскрытие, санацию, дренирование гнойника с последующим промыванием гнойной полости растворами протеолитических ферментов, антисептиков и др. Вскрытие гнойника производится из внебрюшинного доступа. Разрез выполняется над паховой связкой кнаружи от подвздошных сосудов и вдоль гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота и отслаивают глубже лежащие мышцы и брюшину кверху, удаляют гной. Обязательно ревизуют полость гнойника для установления источника заболевания (острый аппендицит, остеомиелит подвздошной кости, позвоночника). В зависимости от операционной находки производят аппендэктомию, удаление костных секвестров и др. Операцию заканчивают дренированием гнойной полости с обеспечением активной аспирации в послеоперационном периоде. При остеомиелите крыла подвздошной кости, если секвестры удаляются, производят дополнительное дренирование через дефект в крыле подвздошной кости.

В послеоперационном периоде продолжают дезинтоксикационную, антибактериальную (с учётом чувствительности микроорганизмов) терапию. Полость гнойника промывают растворами антисептиков (декасан и др.), антибиотиков (цефобид, сульперазон и др.). Лечение гнойных полостей производится по общим принципам лечения гнойной раны.

⇐ Предыдущая 54 55 56 57 585960 61 62 63 Следующая ⇒