Дренирование брюшной полости

⇐ ПредыдущаяСтр 58 из 98Следующая ⇒

Количество и качество дренажей определяется распространённостью и характером перитонита и, что немаловажно, традициями конкретной хирургической школы. Как правило, операцию завершают дренированием брюшной полости через контрапертуры одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Дренажи используют для активной или пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде.

На фоне этапного лечения возможны варианты: дренируют только полость малого таза или латеральные каналы двухпросветными активными дренажами, которые выводят через срединную рану. В условиях этапного хирургического лечения перитонита эффективен U-образный дренаж — непрерывная перфорированная трубка длиною около 1 м, которую устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости. Оба конца трубки выводят из брюшной полости наружу через лапаротомную рану или контрапертуры. Дренаж используют для активной аспирации экссудата и санации брюшной полости в межоперационном периоде. В случаях гнойно-некротического поражения забрюшинного пространства и при распространённом панкреанекрозе используют дренажи Пенроуза, сменяемые при каждой этапной санации.

Определение метода ведения лапаростомы.

В условиях этапного лечения технологии ведения лапаротомной раны призваны одновременно разрешать несколько крайне важных для успеха лечения в целом и, казалось бы, противоречивых задач и функций:

· обеспечить быстрый и наименее травматичный многократный доступ в брюшную полость, создать наилучшие условия для полноценной ревизии и санации всех её отделов;

· осуществить защиту органов брюшной полости и поддержание их физиологического интраабдоминального положения;

· реализовать принцип декомпрессии и адекватного дренирования брюшной полости;

· минимизировать риск развития гнойных осложнений со стороны лапаротомной раны и брюшной стенки;

· максимально способствовать последующей полной реконструкции передней брюшной стенки.

Спектр методов, предложенных мировой хирургической практикой для разрешения этих задач, достаточно широк: от полного отрицания необходимости фиксации краёв операционной раны в межоперативном периоде до применения сложных специальных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость. Обычно применяют вентрофилы, вакуумные повязки либо застёжки типа «молния» или «репейник», синтетические сетки с фиксацией их к краям апоневроза.

В условиях неотложной абдоминальной хирургии наиболее практично, быстро и дёшево сведение краёв лапаротомной раны отдельными узловыми швами, лавсаном или проленом. Швы проводят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-S см друг от друга. В целях дозированной декомпрессии брюшной полости швы затягивают без натяжения. При последующих операциях швы следует проводить в новых местах. Несмотря на казалось бы значительную травматизацию, этот способ практически не вызывает гнойно-некротических поражений брюшной стенки даже после 7-9 этапных вмешательств.

Хирургическая санация раны при этапных вмешательствах должна исключать обширное иссечение её краёв. Выполнение очередной, но не заключительной этапной санации требует крайне бережного отношения к тканям; возникшие сомнения в оценке их жизнеспособности не следует разрешать в пользу сверхактивных хирургических действий. Выполнение резекции большого сальника на фоне этапных вмешательств, тотальное иссечение краёв раны при ликвидации лапаростомы, реконструкция брюшной стенки швами «через все слои» являются факторами риска развития тяжёлых послеоперационных осложнений, в том числе формирования кишечных свищей.

При использовании любых сближающих устройств до этапа затягивания швов полость раны выполняют марлевым тампоном с левомеколем*. При необходимости активного дренирования операционной раны или дополнительного дорсовентраль- ного дренирования при проведении перитонеального лаважа в полости раны по всей её длине устанавливают однопросветный дренаж. Прилежащие петли кишечника или большой сальник укрывают синтетической перфорированной плёнкой, поверх которой в целях предупреждения механического повреждения кишечника швами передней брюшной стенки укладывают марлевую салфетку, пропитанную левомеколем* или другой мазью на основе поливинилпирролидона. Используют биологически инертную, обязательно мягкую и желательно прозрачную синтетическую плёнку размером примерно 40x40 см с перфорациями 1-5 мм (любой, обязательно мягкий стерильный полиэтиленовый пакет, например, из-под операционного халата или простыни). Её края низводят в поддиафрагмальное и подпечёночное пространство, боковые каналы и полость малого таза. Применение такой плёнки позволяет защитить сальник и прилежащие петли кишечника от травмы швами брюшной стенки или тампонами (это предотвращает возникновение кишечных свищей и арозивных кровотечений). Кроме того, в сочетании с U-образным дренажем она обеспечивает универсальный дренажный комплекс практически для всей поверхности париетальной и большей части висцеральной брюшины, что позволяет санировать брюшную полость в межоперативном периоде.

Туберкулез органов брюшной полости, туберкулезный перитонит. Клиника, диагностика, лечение.

Туберкулёз — повсеместно распространённое хроническое инфекционное заболевание с поражением всех органов, но преимущественно лёгких.

Абдоминальный туберкулёз

Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеегных лимфатигеских узлов встречается редко.

При первичной форме заражение происходит алиментарным путём, при вторичном туберкулёзе кишечника инфицирование развивается при попадании в желудочно-кишечный тракт возбудителя с мокротой (туберкулёз лёгких), гематогенным и/или лимфогенным путём (туберкулёз лёгких или других органов).

В 90% случаев поражается илеоцекальный отдел кишечника (терминальная часть подвздошной кишки и слепая кишка).

Заболевание начинается с образования в слизистой оболочке кишечника туберкулёзных гранулём.

· При прогрессировании процесса развиваются следующие формы туберкулёза кишечника: язвенная (множественные язвы на слизистой оболочке),

· гипертрофическая (утолщение стенки с распространением воспаления на всю толщу кишки, на брыжеечные лимфатические узлы — мезаденит)

· язвенно-гипертрофическая (комбинация обеих форм).

Клиника:

Начало заболевания может протекать бессимптомно, при прогрессировании его возникают слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, лихорадка, позднее — жалобы на схваткообразные боли в животе, метеоризм, поносы, чередующиеся с запорами, а затем и кишечная непроходимость, иногда в правой подвздошной области можно пальпировать опухолевидный конгломерат.

Осложнения:

массивные кишечные кровотечения (довольно редко), перфорация кишечника, образование псевдополипов, кишечных свищей, стеноза, острая кишечная непроходимость.

Течение болезни длительное, ремиссии чередуются с рецидивами.

Диагностика из-за отсутствия патогномоничных симптомов трудна.

· Жалобы на расстройство стула, боли в животе, общее ухудшение состояния у лиц с туберкулёзом лёгких или других органов, при отсутствии признаков обострения, позволяют заподозрить абдоминальный туберкулёз.

· Рентгеноконтрастное исследование кишечника и колоноскопия. Визуализируют укорочение и деформацию слепой и терминальной части подвздошной кишок, язвенные дефекты слизистой оболочки этих отделов кишечника, псевдополипы, рубцовые стенозы, свищи.

· Лабораторные исследования: анемия, положительные туберкулиновые пробы, положительная реакция на скрытую кровь и растворимый белок в кале.

Туберкулёз брюшины (туберкулёзный перитонит) чаще развивается вторично из первичного очага в лёгких в результате гематогенной диссеминации или при распространении с органов брюшной полости.

· На висцеральной и париетальной брюшине образуются высыпания в виде специфических мелких бугорков, в брюшной полости скапливается прозрачный экссудат.

· Характерны лихорадка, анорексия, слабость, снижение массы тела, реже возникают разлитые боли в животе, возможны запоры или поносы, рвота, у некоторых пациентов определяется гепатоспленомегалия.

· Диагноз подтверждается гистологическим исследованием поражённого участка брюшины (биопсия во время лапароскопии) и биологическими пробами.

Лечение с абдоминальным туберкулёзом заключается в длительной противотуберкулёзной химиотерапии.

· В течение 12-18 мес рекомендуют сочетанное применение изониазида, этамбутола и рифампицина, диету, симптоматическую терапию.

· Хирургическое лечение проводят при возникновении осложнений: острой кишечной непроходимости, кишечных свищей, казеозного распада, перитонита.

⇐ Предыдущая 53 54 55 56 575859 60 61 62 Следующая ⇒