Показания и противопоказания к диагностической видеолапароскопии при ургентных заболеваниях органов брюшной полости.

⇐ ПредыдущаяСтр 60 из 98Следующая ⇒

· Острые хирургические болезни органов брюшной полости с неопределенными, сомнительными клиническими симптомами (уточнение патоморфологических изменений поджелудочной железы и брюшины при панкреатите, диагностика жизнеспособности внутреннего органа)

· Желтуха — дифференциальная диагностика печеночной и подпеченочной желтухи. Установление причины нарушения тока желчи из желчных ходов печени в двенадцатиперстную кишку, причины обтурации печеночного, общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

· Закрытая травма живота, сочетанные закрытые повреждения туловища, головы и конечностей, особенно у лиц в состоянии алкогольного опьянения, наркотического оглушения, травматического шока и комы — при отсутствии достоверных клинических признаков кровотечения в брюшную полость и перитонита.

· Колото-резаные, огнестрельные и другие раны живота — для диагностики проникающего ранения, повреждений внутренних органов, кровоизлияния в брюшную полость, воспалительных осложнений.

· Послеоперационный перитонит с сомнительными клиническими симптомами.

Противопоказания:

· Крайне тяжелое состояние больного

· Резкое вздутие живота

· Распространенный спаечный процесс в брюшной полости

· Вентральные послеоперационные грыжи

· Распространенный перитонит с достоверными клиническими симптомами

· Множественные гнойные и кишечные свищи передней брюшной стенки.

151. Основы трансплантации органов и тканей. Иммунологические аспекты пересадки органов.

Трансплантология - наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма.

Донор - человек, у которого забирают орган, который в последующем будет пересажен в другой организм.

Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донорский орган.

Трансплантация - операция по замещению органа или тканей пациента соответствующими структурами, удалёнными из другого организма.

Трансплантация состоит из двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. Трансплантация органов и (или) тканей может быть осуществлена только в том случае, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни реципиента или восстановления его здоровья. Объектами трансплантации могут быть сердце, почки, лёгкое, печень, костный мозг и другие органы; их перечень утверждён Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук. В этот перечень не включены органы, их части и ткани, имеющие отношение к воспроизводству.

Классификации:

1) По типу трансплантатов

a) пересадка органовили комплекса органов

b) пересадка тканей и клеточных культур

По типу доноров

a) Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма

b) Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами). Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.

c) Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида, имеющими разный генотип.

d) Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида другому, например, от животного человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи - кожи свиньи, клеточной культуры β -клеток поджелудочной железы свиньи).

e) Сингенная трансплантация – донор и реципиент – родственники первой степени

3) По месту имплантации органа

a) Ортотопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом осуществляют пересадку сердца, лёгких, печени.

b) Гетеротопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причём неработающий орган реципиента может быть удалён, а может и находиться на своём обычном месте. Гетеротопическую трансплантацию выполняют при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, пересаживают на подвздошные сосуды.

c) Реплантация – приживление отсеченного органа или оторванной части тела в организм хозяина на прежнее место

Трансплантационный иммунитет - это реактивность иммунокомпетентных клеток, направленная против чужеродных антигенов, находящихся на поверхностных мембранах клеток трансплантата, опухолевых клеток, а также против нормальных собственных клеток, адсорбировавших вирусные и бактериальные антигены. Трансплантационный иммунитет обеспечивает элиминацию из организма чужеродных в генетическом отношении клеточных элементов, а также собственных клеток, синтезирующих чужеродные вещества или адсорбировавших чужеродные антигены. При трансплантации организм реципиента распознает чужеродные структуры на клетках и осуществляет против них иммунные реакции, приводящие к отторжению трансплантата. Эти структуры на клетках называются антигенами тканевой гистосовместимости или трансплантационными антигенами. Главное соответствие по этим антигенам возможно только у однояйцовых близнецов. Во всех остальных случаях развивается иммунологический конфликт между реципиентом и пересаженным трансплантатом, ведущий к его отторжению. Таким образом наибольшее значение в длительности приживления трансплантата, имеют антигенные различия между донором и реципиентом. Система HLA (трансплантационных антигенов) обеспечивает биологическую индивидуальность организма и осуществляет иммунологический надзор, приводящий к повреждению, гибели и удалению из организма антигенно чужеродных клеток и тканей. Трансплантационные антигены расположены на поверхности любых ядросодержащих клеток и строго контролируются генами гистосовместимости.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА.

Главная причина - иммунная реакция на чужеродные антигены. Сразу же после пересадки органа или ткани начинается формирование трансплантационного иммунитета, приводящее к отторжению трансплантата. Она может проявляться в нескольких формах: сверхострой, острой и хронической. При естественном (типичном течении) трансплантационного иммунитета развивается острая реакция отторжения, признаки которой появляются на 3-4день после пересадки, гибель и отторжение трансплантата через 1-4 недели. Сроки и интенсивность отторжения трансплантата зависят от степени генетических различий между хозяином и трансплантатом, особенностей анатомо-физиологии пересаженного органа или ткани, содержания в нем антигенов в HLA, уровнем иммунореактивности реципиента. Ведущим механизмом отторжения является реакция сенсибилизации Т-лимфоцитов. В развитии трансплантационного иммунитета можно выделить 3стадии: распознавания, иммунизации и эффекторную. Распознавание чужеродности трансплантата осуществляется в регионарных лимфоузлах, при контакте Т-лимфоцитов с антигенами трансплантата.

Если ИКК (Т-клетки) пересадить реципиенту, который не способен их отторгнуть, они получают возможность реагировать на антигены хозяина. Клинически у человека это проявляется лихорадкой, анемией, потерей веса, сыпью, диареей, спленомегалией, гепатитом, желтухой. Тяжесть реакции зависит от " силы" трансплантационных антигенов, по которым различаются донор и реципиент. У человека это возможно в следующих случаях (при трансплантации клеток костного мозга, массивных переливаниях крови в условиях иммунодепрессии реципиента (пострадиационная аплазия костного мозга, противоопухолевая терапия цитостатиками).

Преодоление трансплантационного иммунитета в клинике достигается селекцией донора и угнетением иммунной реакции.

ВИДЫ ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА:

1.Сверхострое отторжение — через несколько часов после пересадки (у реципиентов, предварительно сенсибилизированных к антигенам трансплантата: больные с повторной пересадкой многочисленными гемотрансфузиями или гемодиализом, многорожавшие женщины);

2.Острое раннее отторжение -в первые 10 дней после трансплантации (опосредуется ГЗТ);

3.Острое отложенное отторжение -после 11 суток после трансплантации;

4.Хроническое отторжение -месяцы, годы.

Для снижения активности иммунной системы и профилактики отторжения органов после операций трансплантации всем больным проводят фармакологическую иммуносупрессию. При неосложнённом течении используют относительно небольшие дозы препаратов по специальным схемам. При развитии криза отторжения дозы иммунодепрессантов значительно увеличивают, изменяют их комбинацию. Следует помнить о том, что иммунодепрессия приводит к значительному увеличению риска инфекционных послеоперационных осложнений. Поэтому в отделениях трансплантации особенно тщательно нужно соблюдать меры асептики.

Для иммуносупрессии в основном используют следующие препараты.

• Циклоспорин - циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения. Применение циклоспорина обеспечивает хорошую приживляемость трансплантата при относительно низкой вероятности инфекционных осложнений.Отрицательный эффект применения препарата - нефротоксичность, но его положительные свойства позволяют применять циклоспорин в качестве основного иммунодепрессанта и при трансплантации почки.

• Сиролимус - макролидный антибиотик. Подавляет регуляторную киназу и уменьшает клеточную пролиферацию в цикле деления клеток. Действует на гемопоэтические и негемопоэтические клетки. Применяют в базовой иммуносупрессии в качестве основного или дополнительного компонента. Нет необходимости постоянного контроля концентрации препарата в крови. Возможные осложнения применения препарата: гиперлипидемия, тромботическая микроангиопатия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

• Азатиоприн. В печени превращается в меркаптопурин, подавляющий синтез нуклеиновых кислот и деление клеток. Применяют в сочетании с другими препаратами для лечения кризов отторжения. Возможно развитие лейко- и тромбоцитопении.

• Преднизолон. Стероидный гормон, оказывающий мощное неспецифическое депрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунитет. В чистом виде не используют, входит в состав схем иммунодепрессии. В высоких дозах применяют при кризах отторжения.

• Ортоклон. Содержит антитела к CD3+-лимфоцитам. Применяют для лечения кризов отторжения в комплексе с другими препаратами.

• Антилимфоцитарный глобулин и антилимфоцитарные сыворотки. Были введены в клиническую практику в 1967 г. для профилактики отторжения у больных с аллотрансплантацией почки. В настоящее время широко используют для профилактики и лечения отторжения, особенно у пациентов со стероид-резистентным отторжением. Оказывают иммунодепрессивное действие за счёт угнетения Т-лимфоцитов.

152. Показания к трансплантации печени. Реабилитация больных в послеоперационном периоде.

Показания (первые 4 абсолютные, 5 и 6 относительные):

1) Терминальная стадия развития ЦП, вызванного злоупотреблением алкоголем, гепатитами B или C, аутоимунным гепатитом

2) Первичная холестатическая болезнь печени

3) Фульминантная печеночная недостаточность

4) Атрезия желчных путей

5) Доброкачественные/злокачественные опухоли печени

6) Метаболические поражения печени

Послеоперационный период после трансплантации печени протекает нелегко, особенно у взрослых больных. Может понадобиться дальнейшее хирургическое лечение, например дренирование абсцесса, билиарная реконструкция или остановка кровотечения.

У 20-25% больных требуется проведение ретрансплантации печени. Основными показаниями являются первично нефункционирующий трансплантат, тромбоз печёночной артерии и хроническое отторжение, часто на фоне CMV-инфекции. Может потребоваться проведение гемодиализа. Результаты хуже, чем при первичной трансплантации.

К неблагоприятным прогностическим факторам относят истощение и тяжёлое общее состояние до операции, принадлежность больного циррозом к группе С по Чайлд-Пью, повышение уровня креатинина в сыворотке и тяжёлые коагулологические расстройства. На результаты влияют также количество перелитой крови и её компонентов во время операции, необходимость в проведении гемодиализа в посттрансплантационном периоде и тяжёлая реакция отторжения. Операцию легче выполнить у больных без цирроза и портальной гипертензии; периоперационная летальность у этих больных существенно ниже.

Больной обычно проводит около 10 дней в палате интенсивной терапии, 2 месяца лечится в больнице или амбулаторно; полностью восстановительный период заканчивается через 6 мес. Качество жизни и самочувствие больных существенно улучшаются, однако 9-месячное наблюдение за выжившими больными показало, что лишь 43% смогли приступить к работе. На трудоспособность больных после трансплантации печени существенно влияют возраст, продолжительность нетрудоспособности до трансплантации и род профессиональной деятельности.

Более 87% выживших после трансплантации печени детей полностью выздоравливают с сохранением нормального роста, физического и психосоциального развития.

После трансплантации печени пациент находится на диспансерном учете. Соответственно состоянию пациента лечащий врач назначает лекарственную терапию, направленную на предотвращение отторжения организмом трансплантата. Индивидуально подбирается дозировка назначенных препаратов. Для снижения риска развития отторжения трансплантата, необходимо соблюдать ряд правил: никогда не прекращать прием назначенных лекарств и самостоятельно не изменять дозу этих препаратов. Не принимать других лекарств без предварительной консультации с лечащим врачом. Периодически необходимо проходить лабораторные исследования такие как: общий и биохимический анализ крови, анализы мочи, вирусологическое исследование, определение концентрации иммуносупрессивных препаратов в крови. Необходимо ультразвуковое исследование трансплантата, поджелудочной железы, почек, сердца, ЭКГ. Возможно проведение дополнительных методов исследования, необходимость которых определяет врач. Основной задачей диетотерапии после трансплантации печени является правильный подбор продуктов, которые не вызывают нарушений функции печени. Рекомендовано домашнее высококалорийное питание с ограничением жирной, жареной, копченой пищи. Количество приемов пищи должно быть не менее четырех раз в сутки. В рационе должно преобладать большое количество овощей и фруктов. Запрещается прием напитков, содержащих алкоголь. Ограничить употребление кофе, от курения лучше воздержаться, особенно в раннем послеоперационном периоде. По возможности стоит избегать мест большого скопления людей во избежание риска инфицирования. Также исключать контакты с больными инфекционными и вирусными заболеваниями.

Необходимо соблюдать режим труда и отдыха. На трудоспособность больных после трансплантации печени существенно влияет возраст больного, длительность периода нетрудоспособности и род профессиональной деятельности. Если ранее пациент был занят тяжелым физическим трудом, от такой работы придется отказаться. Придется отказаться также от активных занятий спортом.

⇐ Предыдущая 55 56 57 58 596061 62 63 64 Следующая ⇒