Удаление патологического содержимого и ревизия органов брюшной полости

⇐ ПредыдущаяСтр 83 из 98Следующая ⇒

После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляется патологическое содержимое — гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Особое внимание обращают на места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза. Следующий этап — ревизия органов брюшной полости в целях выявления источника (или источников) перитонита. При условии стабильной гемодинамики больного этому может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150-200 мл 0, 25% раствора прокаина (новокаина*). Поскольку в условиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфицирование её ткани нежелательны, того же эффекта можно достичь простым введением 300-400 мл 0, 5% раствора новокаина в брюшную полость. По результатам ревизии оценивают тяжесть перитонита, возможность одномоментной ликвидации его источника и состояние сил больного перенести необходимый объём операции.

Выбор дальнейшей тактики ведения больного. Установление показаний к этапному лечению перитонита

Технология выполнения первичной операции при распространённом перитоните в значительной мере определяется выбором дальнейшей тактики хирургического лечения: будет ли она проводиться в режимерелапаротомии «по требованию» или «по программе». В первом варианте выполняют максимально достаточный объём операции, рану послойно ушивают наглухо, выполняя полную реконструкцию брюшной стенки. При выраженном парезе кишечника и интраабдоминальной гипертензии возможно сшивание только кожи. Показания к повторной операции возникают в связи с прогрессированием интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениями. Во втором варианте операцию заканчивают лапаростомией с последующим выполнением заранее запланированных этапных ревизий и санаций брюшной полости (в этом варианте объём первичной хирургической «интервенции» может быть минимизирован).

Недостатки стандартной хирургической доктрины лечения перитонита в режиме «по требованию» заключаются в опасности неполной элиминации источника перитонита, поздней диагностике развившихся осложнений и несвоевременном принятии решения о необходимости повторного вмешательства. Именно эти предпосылки явились основанием для активного внедрения в клиническую практику комбинированных (этапных, программируемых или открытых) методов хирургического лечения. Выбор режима программируемых релапаротомии гарантирует абсолютный контроль и возможность своевременнрй коррекции состояния органов брюшной полости, но является достаточно дорогостоящим.

Традиционно показания к этапному хирургическому лечению перитонита определяют наличием следующих факторов или их сочетанием:

· распространённый фибринозно-гнойный или каловый перитонит;

· анаэробный перитонит;

· невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;,

· крайняя тяжесть состояния больного, исключающая выполнение операции одномоментно в полном объёме (более 16 баллов по шкале APACHE II);

· состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки при послеоперационном перитоните (недостаток ткани или обширное нагноение);

· синдром интраабдоминальной гипертензии (внутрибрюшное давление выше 15 мм рт.ст.).

Окончательное решение о выборе дальнейшего хирургического лечения всегда принимают интраоперационно-по результатам оценки состояния органов брюшной полости с учётом тяжести состояния больного. В целях совершенствования и формализации показаний к применению этапных хирургических технологий многие клиники используют различные системы и алгоритмы интегральной оценки степени поражения органов брюшной полости и брюшины.

Определяя необходимость того или иного режима ведения больного, следует помнить: негативные последствия ошибочного выбора режима этапного хирургического лечения больного перитонитом значительно меньше, чем при отказе от него в сомнительной ситуации. Теоретически большинство случаев выполнения релапаротомии «по требованию» — следствие необоснованного отказа от программируемого хирургического лечения. При кратковременном применении режим этапного хирургического лечения менее травматичен и более надёжен, чем режим «по требованию», часто предполагающий лозунги: «Всё и сразу» или «Любой ценой». Цена ошибки (превышение показаний к этапному хирургическому лечению перитонита) при условии своевременного её исправления — несколько большая частота раневых гнойных осложнений и большая стоимость лечения, но не увеличение летальности.

Устранение источника перитонита

Ликвидация источника (или источников) перитонита — наиболее ответственный этап операции, который выполняют, соизмеряя объём вмешательства с функциональными возможностями больного и техническими возможностями оператора. При невозможности радикального устранения источника инфицирования брюшной полости, что, как правило, является показанием к выбору этапного хирургического лечения, он выводится внебрюшинно или отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости.

Техника аппендэктомии, резекций желудка или толстой кишки, холецистэкто-мии и других операций подробно изложена в соответствующих главах этого руководства. Между тем выполнение этих вмешательств в условиях распространённого воспаления брюшины имеет ряд отличий. Не вызывает сомнения тот факт, что наложение швов и анастомозов полых органов в условиях некупированного воспаления и нарушения мезентериальногокровообращения сопровождается повышенным риском их несостоятельности. Поэтому возможны варианты отсроченного внутри- или внебрюшногоанастомозирования. При этом на первой операции выполняют обструктивную резекцию с обязательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки (предпочтительнее использовать двухпросветныйзонд, обеспечивающий возможность активной аспирации химуса и, следовательно, гарантированной декомпрессии кишечника).

Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при последующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии — регрессия перитонита, восстановление жизнеспособности кишки, а также стабилизация состояния больного. После выполнения анастомоза энтеральный зонд проводят в отводящую петлю, зона швов дополнительно укрывается большим сальником. Как правило, выполняют анастомоз «бок-в-бок» дву- или однорядным внутриузловым швом. Анастомозирование «конец-в-конец» в экстренной абдоминальной хирургии следует использовать только в случаях гарантированного кровоснабжения зоны соустья при отсутствии выраженной инфильтрации и разницы диаметров приводящей и отводящей кишки.

При отказе от этапного лечения выполнение анастомоза может быть отложено до полного устранения перитонита. Концы пересечённой кишки выводят рядом на брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных свищей. Следует отметить, что такая тактика не может быть рекомендована при расположении зоны резекции вблизи связки Трейтца. В этом случае риск несостоятельности анастомоза конкурирует с риском искусственного создания высокого тонкокишечного свища с его опасными последствиями, особенно для тяжелобольного. Эта дилемма чаще решается в пользу анастомоза.

Вопрос о выполнении первичного анастомоза после резекции правой половины ободочной кишки в условиях распространённого перитонита решается индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сроков его развития. Резекцию сигмовидной кишки и левостороннюю гемиколэктомию правильнее завершать выполнением одноствольной колостомы с ушиванием периферического отрезка кишки по типу операции Хартманна.

Санация брюшной полости

При распространённом перитоните наилучшим методом интраоперационной санации служит многократное промывание брюшной полости стерильными осмосбалансированными солевыми растворами. Обычно используют физиологический раствор или — при условии стабильной гемодинамики и отсутствии непереносимости — 0, 5% раствор новокаина*. Последний дополнительно обеспечивает обезболивающий и противовоспалительный эффект, служит средством разрешения пареза кишечника (аналог и альтернатива новокаиновой блокады корня брыжейки). В случаях анаэробного инфицирования брюшной полости или деструкции забрюшинной клетчатки возможно применение 1% раствора водорода пероксида (перекиси водорода*).

Промывание осуществляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до температуры 35-38 °С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нём, с последующей его эвакуацией. Для санации брюшной полости обычно используют 8-10 л раствора, промывание повторяют до «чистой воды». Твёрдые частицы кишечного содержимого и «свободные» фибринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцеральной брюшины. Плотно фиксированные к висцеральной или париетальной брюшине плёнки фибрина удалять не следует.

Поскольку главной целью санации является чисто механическое удаление токсинов и бактерий, антисептические средства не используют (их применение в условиях системной антибактериальной терапии нецелесообразно). Это связано с краткосрочностью экспозиции, высоким риском местного и общего токсического эффекта, нарушением антибактериального действия препаратов в условиях воспаления брюшины.

⇐ Предыдущая 78 79 80 81 828384 85 86 87 Следующая ⇒