Острый аппендицит у детей старшего возраста. Клиника, диагностика, лечение.

⇐ ПредыдущаяСтр 79 из 98Следующая ⇒

Клиническая картина острого аппендицита у старших детей более отчетлива и складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение функции кишечника.
При обычном расположении отростка заболевание начинается с того, что ребенок жалуется на не очень резкую, но постоянную боль в животе в основном в правой подвздошной области. При этом родители отмечают, что дети становятся менее активными, отказываются от еды. Для аппендицита характерна непрерывная боль, которая не исчезает, а только лишь может стихать. Непрерывность боли ведет к нарушению сна: сон поверхностный, дети часто просыпаются. Установлено, что заболевший ребенок хуже всего спит в первую ночь заболевания. Это связано с тем, что наивысшая интенсивность боли наблюдается в конце первых - начале вторых суток заболевания. Затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка. В некоторых случаях болевой синдром очень выражен в начальной стадии заболевания, дети беспокойны, жалуются на резкую боль в животе, иногда принимают вынужденное положение. Такая болевая реакция обусловлена перерастяжением переполненного гноем отростка. Старшие дети почти всегда могут указать локализацию боли: чаще в правой подвздошной области. Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе отмечается повышение температуры тела до 37, 5-38°С. Однако при тяжелых осложненных формах аппендицита (перитонит, периаппендикулярный абсцесс) температура тела может повышаться еще больше - до 39°С и выше. Иногда температура бывает нормальной на всех стадиях заболевания (почти в 15% случаев), хотя на операции у этих больных нередко обнаруживаются грубые деструктивные изменения в червеобразном отростке вплоть до перфорации и развития перитонита. Одним из наиболее постоянных симптомов острого аппендицита у детей является рвота, которая наблюдается у 85% больных и носит рефлекторный характер. В последующие дни заболевания при развитии разлитого гнойного перитонита рвота становится многократной, нередко в рвотных массах имеется примесь желчи. В начальных стадиях заболевания язык чистый, иногда обложен. Симптом расхождения пульса и температуры - редко, при запоздалом диагнозе, когда уже развился перитонит.

Часто отмечается задержка стула (35% случаев). Жидкий стул, который появляется не ранее, чем на 2-е сутки заболевания, удается обнаружить у 7% больных. У остальных больных (около 60%) функция кишечника не нарушена.

При атипичной локализации червеобразного отростка (15% больных) значительно меняются клинические проявления заболевания. Возникают дополнительные симптомы, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс органов брюшной полости.

· при низком (тазовом) расположении отростка боль обычно локализуется над лоном или несколько правее, чаще носит схваткообразный характер и иногда сопровождается тенезмами. В таких случаях возможно появление жидкого кала. При выраженном вторичном проктите каловые массы могут быт в виде " плевков" слизи и даже с примесью небольшого количества крови. Возможно также частое болезненное мочеиспускание.

· Если червеобразный отросток расположен ретроцекально особенно при значительном подкожно-жировом слое, боль в животе выражена умеренно. Правая подвздошная область доступна пальпации и мало болезненна. Максимальная болезненность определяется при ошупывании задней брюшной стенки, там же иногда можно установить и мышечное напряжение.

· При забрюшинном расположении червеобразного отростка воспаление переходит на забрюшинную клетчатку, почку или мочеточник. В подобных случаях бывает положительным симптом Пастернацкого, имеются изменения со стороны мочи. В правой же подвздошной области выявляется лишь умеренная разлитая болезненность. Напряжение мышц передней брюшной стенки справа выражено нерезко, а часто и вовсе не определяется, что может вести к диагностической ошибке. При медиальной локализации (верхушка отростка находится ближе к срединной линии, у корня брыжейки) преобладают такие симптомы, как сильная приступообразная боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, а иногда и вздутие кишечника.

Значительно меняется течение заболевания, развивающегося на фоне применения антибиотиков. Клинические признаки острого аппендицита становятся менее выраженными. Важно иметь в виду, что стушевывание остроты клинических проявлений у этого контингента больных не может свидетельствовать о купировании деструктивного и гнойного процесса. У этой группы пациентов чаще образуются аппендикулярные абсцессы.

Диагностика:

Сбор жалоб, анамнеза у родителей и ребенка. Прежде всего, обращают внимание на общий вид больного - имеют ли место проявления токсикоза и эксикоза, каково выражение глаз, возбужден ли ребенок, или, напротив, адинамичен. Тщательно осматривают кожный покров и слизистые оболочки, так как распространенные детские инфекционные заболевания - корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит, болезнь Боткина часто протекают с болью в животе.
Распознавание острого аппендицита. Пальпацию живота начинать с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки.

При обследовании живота ребенка обратить внимание на три основных симптома, наиболее выраженные в правой подвздошной области:

1. болезненность при пальпации в правой подвздошной области (симптом Филатова) - симптом " локальной болезненности."

2. Защитное мышечное напряжение в правой подвздошной области (defense musculare). Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки, важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного - позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного). Другой прием: врач кладет правую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку - на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц.

3. Симптом Щеткина-Блюмберга.

При атипичных локализациях червеобразного отростка меняется характер течения воспалительного процесса, топика и интенсивность главных местных симптомов, что нередко приводит к поздней диагностике. В сомнительных случаях во избежание диагностической ошибки необходимо динамическое наблюдение за больным в условиях стационара. Правильно оценить субъективные и объективные данные атипичного острого аппендицита у детей при первом осмотре бывает трудно. Необходимо учитывать, что дети школьного возраста в некоторых случаях склонны скрывать боль, боясь операции, иногда, наоборот, агравируют. Это имеет большое практическое значение, так как немало хирургов производят аппендэктомию у детей по расширенным показаниям неоправданно.

Во всех случаях необходимо пальцевое ректальное бимануальное исследование. Дает возможность выявить наличие осложнения (аппендикулярный инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периоде девочек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яичника, боль при неустановившемся менструальном цикле). Обследование через прямую кишку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание свода справа. Доп.критерий к 3-м вышеуказанным.

Изменение количества лейкоцитов при аппендиците у детей, как и у взрослых, не всегда характерно, но в сочетании с другими факторами имеет определенное значение Чаще всего (около 65%) отмечается повышение содержания лейкоцитов до 15-17х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гиперлейкоцитоз (20-30х109/л) наблюдается у 7% больных. В остальных случаях количество лейкоцитов бывает в пределах нормы или даже ниже.

УЗИ. КТ. - ошибка в 15-20% случаев. Лапароскопия - единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными, гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.
Лечение.
Тактика - активно хирургическая. Принцип ранней операции - аппендэктомия. В детской хирургии используются следующие доступы: Мак-Бернея-Волковича-Дьяконова, Леннандера. При очень запущенных аппендикулярных перитонитах у детей старшего возраста - срединная лапаротомия. У детей обоснована аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в кисетный шов). Лигатурный метод обладает рядом преимуществ: сокращает время операции и снижает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва.

Лапароскопическая аппендэктомия.

⇐ Предыдущая 74 75 76 77 787980 81 82 83 Следующая ⇒