Грыжа пупочного канатика. Классификация, методы лечения.

⇐ ПредыдущаяСтр 87 из 98Следующая ⇒

Грыжа пупочного канатика (омфалоцеле) –порок развития, при котором к моменту рождения ребёнка часть органов брюшной полости располагается в пуповинных оболочках (амнион, вартонов студень, первичная недифференцированная брюшина).

Причина: несовпадение критических периодов развития кишечника и брюшной полости, нарушение вращения кишки, недоразвития брюшной полости, нарушение замыкания брюшной стенки.

Классификация.

1.По времени возникновения:

-эмбриональные – печень не имеет глиссоновой капсулы и срастается с оболочками пуповины;

-фетальные.

2.По размерам:

-небольшие грыжи (до 5 см в диаметре, для недоношенных – 3 см);

-средние грыжи (до 8 см в диаметре, для недоношенных – 5 см);

- большие грыжи (свыше 8 см в диаметре, для недоношенных – 5 см).

3.По форме: шаровидные, полушаровидные, грибовидные.

4. По наличию осложнений:

-неосложнённые (неизменённые грыжевые оболочки);

-осложнённые: (разрыв оболочек, инфицирование):

а) врожденной эвентрацией органов брюшной полости;

б) эктопией сердца;

в) сочетанными пороками развития (встречаются у 45–50 % детей);

г) гнойным расплавлением оболочек грыжевого выпячивания.

Методы лечения.

1.Оперативное лечение.

Показания: грыжи малых и средних размеров, хорошо сформированная брюшная полость,

отсутствие отягчающих факторов (недоношенность, родовая травма, сепсис и др.)

Проводится иссечение пуповинных оболочек, вправление внутренних органов, пластика передней брюшной стенки.

2.Консервативное лечение: местное лечение + общеукрепляющие мероприятия

Показания: большие размеры грыжи, недоразвитие брюшной полости, отягощённый преморбидный фон.

А)Ежедневная обработка дезинфицирующими растворами (2%-й спиртовой раствор йода, этиловый спирт, 5%-й перманганат калия) с последующим наложением стерильных повязок => на 7-10-й день появляются грануляции, участки коагуляционного некроза отторгаются.

Очищению раны способствуют электрофорез с антибиотиками и облучение раны во время перевязок ультрафиолетовыми лучами.

Б) С началом краевой эпителизации – перевязки с препаратами, стимулирующими регенерацию (солкосерил, ируксол, бальзам Шостаковского – винилин и др.)

Грыжевой мешок постепенно покрывается эпителием (в течение 2-2, 5 месяцев полная эпителизация), уменьшается в размерах, содержимое погружается в брюшную полость – т.е. формируется вентральная грыжа.

В дальнейшем, в возрасте после первого года показано оперативное лечение.

Гастрошизис. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика.

Гастрошизис - порок развития, при котором имеется дефект передней брюшной стенки справа от нормально сформированной пуповины, через который эвентрированы органы брюшной полости. Грыжевой мешок никогда не образуется. Через дефект в передней брюшной стенке выпадает короткий, не совершивший поворот (мальротация) отдел средней кишки, кровоснабжаемый верхней брыжеечной артерией.

Диагностика.

1.Пренатальная диагностика. УЗИ на 10-15 нед беременности: определяют петли кишеничника, расположенные вне брюшной полости. При ранней диагностике гастрошизиса необходимо в дальнейшем во II триместре – УЗИ 1 раз в месяц, в III – еженедельно.

2.Осмотр. Обычно эвентрированы петли тонкого и толстого кишечника, реже – дно мочевого пузыря, у девочек – матка с придатками, у мальчиков- яички (при крипторхизме). Печень всегда находится в брюшной полости.Желудок и кишечник расширены, атоничны, стенки кишечной трубки инфильтрированы.Кишечник укорочен, брюшная полость резко недоразвита.Тонкая и толстая кишка расположены на общей брыжейке, имеющей узкий корень – его ширина обычно соответствует размеру дефекта передней брюшной стенки. Все эвентрированные органы покрыты слоем фибрина (тёмно-красный/жёлто-зеленоватый в зависимости от внутриматочной среды).Имеются признаки внутриутробного химического перитонита, вызванного амниотической жидкостью.

3. Высокое промывание эвентрированной толстой кишки: наличие мекония в просвете свидетельствует о проходимости кишечника.

В протокол операционного обследования новорождённого с гастрошизисом входит ЭХО-кардиография, нейросонография

Дифференциальная диагностика: с омфалоцеле.

Признак	Омфалоцеле	Гастрошизис
Локализация дефекта	Пупочное кольцо	Справа от пуповины
Размеры дефекта	2-10 см	2-4 см
Грыжевой мешок	Есть	Отсутствует
Содержимое	Кишечник, м.б. печень	Кишечник, мочевой пузырь, желудок, матка, гонады(печень –никогда)
Кишечник	Норма	Воспалён, покрыт фибрином, м.б. спайки
Мальротация	Есть	Есть
Функция кишечника	Нормальная	Нарушена
Сочетанные аномалии	30-70 %	10-15%
Генетические синдромы	10-40 %	< 5%

Лечебная тактика.

Догоспитальный этап.

1.Эвентрированные органы покрывают сухой стерильной ватно-марлевой повязкой либо помещают органы в стерильный пластиковый пакет и покрывают его затем ватно-марлевой повязкой.

2.Поддержание температуры тела: кувез с температурой 37 °С и влажностью, близкой к 100%.

3.Постоянный назогастральный или орогастральный зонд - профилактика аспирации желудочного содержимого и в целях декомпрессии желудка.

4.Транспортировка врачом-реаниматологом в специализированном реанимобиле, оборудованном кувезом, дыхательной аппаратуры и аппаратурой контроля за функциями жизненно важных органов.

Предоперационная подготовка:

1.поддержание функций жизненно важных органов,

2.восполнение ОЦК,

3. снижение гемоконцентрации,

4.коррекция метаболических нарушений,

5.предупреждение охлаждения ребёнка

6.уменьшение степени ВАД - декомпрессии ЖКТ (желудочный зонд, высокое промывание толстой кишки, которое ещё и позволяет определить наличие кишечной непроходимости).

Критерии эффективности: t> 36°С, снижение гематокрита, компенсация ацидоза.

Хирургическое лечение

Зависит от формы гастрошизиса:

-простая форма гастрошизиса;

-осложнённая форма гастрошизиса (уретерогидронефроз, аплазия почки, атрезия тонкой и толстой кишки, дивертикул Меккеля) - с или без висцеро-абдоминальной диспропорции (ВАД)

1.Первичная радикальная пластика передней брюшной стенки – если нет выраженной ВАД:

-традиционная - погружении эвентрированных органов в брюшную полость с последующим послойных ушиванием операционной раны; пуповинный остаток рекомендуют оставлять для формирования пупка.

-безнаркозное вправление эвентрированных органов в брюшную полость (процедура Бианчи) – при изолированном гастрошизисе без ВАД и без плотного фибринового футляра.

2.Отсроченная радикальная пластика передней брюшной стенки – при выраженной ВАД:

-силопластика — пластика передней брюшной стенки:

-аллопластика - использование заплат из синтетических и биологических материалов.

Применяют методики использования в качестве временного вместилища для части кишечника, не помещающейся в брюшной полости, тефлоновый мешок с силастиковым покрытием, который подшивают или фиксируют к фасциальному краю дефекте передней брюшной стенки. Мешок удаляют через 7-9 сут. выполняя пластику передней брюшной стенки.

Кроме того используют различные заплаты из коллагеново-викриловой ткани, ксеноперикардиальных пластин, обработанной твёрдой мозговой оболочки. Поскольку эти ткани вызываю: бурную пролиферацию собственной соединительной ткани ребёнка, в большинстве случаев дефект брюшной стенки закрывается без образования вентральной грыжи.

3.Этапное лечение - при сопутствующей непроходимости кишечника:

-энтероколостомия с закрытием стом

-пластика передней брюшной стенки.

При атрезии кишки у ребёнка с гастрошизисом показано наложение на уровне атрезии двойной энтеро- или колостомы с последующим её закрытием (на 28-30-е сутки).

Послеоперационный период

1. Реанимационное обеспечение (ИВЛ, интенсивная терапия, АБ терапия, иммунотерапия. полное парентеральное питание с 4-х суток послеоперационного периода).

2. Декомпрессия желудка и кишечника.

3. Стимуляция перистальтики.

4.Начало энтерального питания.

5.Ферментотерапия и эубиотики.

⇐ Предыдущая 82 83 84 85 868788 89 90 91 Следующая ⇒