Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Тупая травма живота у детей с повреждением паренхиматозных органов. Клиника, диагностика, лечебная тактика.
Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, возникает при сильном ударе по животу( повреждение ПЖЖ при рулевой травме), автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т.д. Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжёлой катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни ребёнка, требующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара. Повреждение паренхиматозных органов сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями. Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Патологическое изменение органа предрасполагает к его травме, даже при незначительном физическом воздействии. В зависимости от характера и глубины повреждения паренхиматозных внутренних органов различают подкапсульные и внутриорганные разрывы, гематомы, разрывы паренхимы с нарушением целостности капсулы, размозжение, отрывы частей или целого органа. Наиболее часто происходят изолированные повреждения органа, реже — множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела) повреждения. В зависимости от указанных повреждений возникает та или иная клиническая картина и определяется выбор лечебной тактики. При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства травмы, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не всегда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы. Классификация: 1)повреждение печени ( подкапсульные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы, центральные разрывы печени.) 2) повреждения селезенки (поверхностные надрывы капсулы, подкапсульные гематомы, разрывы капсулы и паренхимы, отрыв селезенки от сосудистой ножки.) 3) повреждения ПЖЖ ( ушиб и отек; подкапсульная гематома; поверхностный разрыв капсулы; глубокий разрыв с повреждением ткани, но без разрыва протока; размозжение или отрыв части железы)
Клиническая картина и диагностика: Жалобы: один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости — боль, ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. Для травмы паренхиматозного органа характерна несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезёнка) подреберье. Если кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но остаётся более выраженной в области повреждённого органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (с-м Кера), лопатку (с-м Елекера), френикус-с-м. Боль и её иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Рвота, тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или через несколько часов. Осмотр: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание вдыхании левой или правой половины живота — в зависимости от повреждённого органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вынужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывести ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (с-м «ваньки-встаньки»). Динамическое наблюдение за АД чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время АД у ребёнка может оставаться на границе возрастной нормы. При этом возрастание пульсового давления объясняют уменьшением ОЦК и проявлениями сосудистого коллапса. Очень редко наблюдаемое падение АД возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показательно изменение частоты пульса: с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается, иногда даже при удовлетворительном наполнении. Возрастание частоты пульса — неблагоприятный прогностический признак. Пальпация: при изолированном повреждении печени или селезенки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области – в зависимости от локализации повреждения. С распространением крови по брюшной полости ригидность может захватить всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (с-м Щ.-Б.) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внутриорганных гематомах (разрывах)этот с-м чаще отриц. При внутрибрюшном кровотечении нередко при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки( с-м Куленкампфа). При повреждении селезёнки возникает полож. признак Вейнерта(хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности). Для повреждения печени характерен «с-м пупка»( при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени). Перкуссия живота: притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением (с-м Питса-Беленса— Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела (с-м Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние. Аускультация: в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается (рефлекторная посттравматической атония кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают болезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза. Особенности закрытой травмы ПЖЖ: - редкость при изолированной травме, типичный м-м ( рулевая травма), трудность диагностики, тяжелое течение, исход в формировании псевдокист. Опорные диагностические признаки при повреждении ПЖЖ: - преобладание общих симптомов ( панкреатогенный шок) - специфич. локализация и х-р боли
Лабораторные методы: -ОАК( в первые часы травмы имеет небольшое значение – незначительное снижение эр., Hb и тд), характерен при повреждении селезенки лейкоцитоз- между тяжестью состояния ребенка и лейкоцитозом существует прямая зависимость. -БАК ( при повреждении печени- повышение трансаминаз; ПЖЖ- повышение амилазы в крови и моче, инсулярная гипергликемия) Инструментальные: - обзорная рентгенография и рентгеноскопия живота (гомогенное затенение брюш.полости, нередко локализованное и ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо- при повреждении селезенки) - УЗИ органов брюшной полости (нарушение целостности органов, свободная жидкость в брюшной полости) - КТ -диагностическая лапароскопия
Лечебная тактика( при травме паренх. органов брюшной полости требует дифференцированного подхода): - при профузном продолжающемся кровотечении – экстренная лапаротомия - при кровотечении с компенсированной гемодинамикой - противошоковые мероприятия, параллельное обследование, лапароскопия по показаниям - при травме без признаков продолжающегося кровотечения- возможно проведение консервативного лечения: (- строгий постельный режим - щадящая диета - гемостатическая терапия - антибактериальная терапия)
При травме с повреждением селезенки оптимальным является : - проведение органосохраняющих операций 1)спленоррафия (зашивание раны селезенки с перитонизацией сальником, или применение клея " Катсил" для склеивания краев зоны повреждения, или применение гемостатической сетки " Сержисел" ) 2) оставление участка селезенки на коротких желудочных артериях 3) аутотрансплантация участка ткани в прядь большого сальника 4) помещение измельченной пульпы селезенки в забрюшинное пространство 5) в эксперименте проводятся операции гастропластики селезенки серозно-мышечным лоскутом из большой кривизны желудка - абсолютным показанием к спленэктомии является отрыв селезенки от сосудистой ножки или наличие гемолитической анемии в анамнезе - при внутриорганной и подкапсульной гематоме- консервативное лечение - при разрывах селезенки без признаков продолжающегося кровотечения- консервативное лечение; при разрывах с признаками продолжающегося кровотечения- оперативное При травме с повреждением печени: - с признаками продолжающегося кровотечения и прогрессирования явлений перитонита – оперативное лечение (зашивание раны печени с перитонизацией сальником, или применение клея " Катсил" для ликвидации раны или применение гемостатической сетки " Сержисел" ) - при подкапсульной гематоме, внутрипеченочной гематоме, без признаков продолжающегося кровотечения и без прогрессирования явлений перитонита – возможно проведение консервативного лечения Особенности оперативной техники при разрывах ПЖЖ: - санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки - тщательный гемостаз - некрэктомия - при повреждении вирсунгова протока- ушивание или интубация - при обширных размозжениях- санация, гемостаз, дренирование Консервативная терапия при травме ПЖЖ ( ушиб с умеренной активностью ферментов ): - режим ( холод, голод и покой) - постоянная назогастральная аспирация - ингибиторы ферментов - анальгетики, спазмолитики - АБ- терапия - деконтаминация кишечника - инфузионная терапия 216. Тупая травма живота с повреждением полых органов. Клиника, диагностика, лечебная тактика. Закрытые повреждения полых органов пищеварительной системы у детей наблюдаются от 5 до 19%. Чаще травмируется, в силу анатомо-физиологических особенностей, тонкая кишка, а именно ее проксимальный отдел, возле связки Трейтца и дистальный отдел подвздошной кишки. Изолированный проникающий разрыв желудка и толстой кишки наблюдаются очень редко. Наиболее частый механизм повреждения: 1) раздавливание (между передней брюшной стенкой и позвоночником); 2) разрыв брыжейки или брыжеечного края кишки; 3) разрыв перерастянутой кишечной петли. Закрытые повреждения бывают проникающими и непроникающими. При проникающих разрыва развивается клиника перитонита. Положение больного, доставленного для осмотра, может дать хирургу определённую информацию. Вынужденное положение — больной лежит на боку, подтянув колени к животу, — может указывать на повреждение полого органа и истечение желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Необходимо помнить, что отсутствие повреждений брюшной стенки не исключает тяжёлой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на вздутие живота, асимметрию его в результате различных «выбуханий». Важный признак повреждения внутренних органов — исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки. Перкуссию брюшной полости производят в положении пострадавшего на спине, при необходимости возможна перкуссия в латеропозиции. Отсутствие сознания не является препятствием к проведению данного физикального исследования. При перкуссии перед врачом стоят две задачи. • Определить печёночную тупость. При разрыве полого органа в брюшной полости может появиться свободный газ, который, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, обусловливает уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Наличие признака указывает на пневмоперитонеум и разрыв полого органа, однако отсутствие его не исключает разрыва полого органа. • Определить притупление в отлогих местах брюшной полости. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и др.). Граница укорочения, возникающая при наличии свободной жидкости в брюшной полости, перемещается при повороте пострадавшего на бок, в то время как укорочение перкуторного звука, обнаруживаемое при забрюшинной гематоме, при повороте пациента остаётся в прежних границах (симптом Джойса). Аускультация брюшной полости в ранние сроки после получения абдоминальной травмы малоинформативна. Отсутствие кишечных шумов может свидетельствовать о парезе желудочно-кишечного тракта вследствие перитонита или гематомы забрюшинного пространства, осложнивших полученные повреждения органов брюшной полости. Обе ситуации требуют дополнительных диагностических манипуляций. Опорные клинические признаки при разрыве полого органа: - коллапс, нередко шок - заостренные черты лица, умеренная бледность, иногда с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык - многократная рвота, тошнота - напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс), живот резко болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, быстро прогрессирующие симптомы местного перитонита - тахикардия, частый слабый пульс, снижение АД (температура тела повышается, однако не на много ( 37, 5-38 С). Для перитонита характерно нарастающее расхождение между пульсом и температурой: при относительно невысокой температуре тела пульс учащается на 20-30 в мин) - запавший живот, не участвующий в акте дыхания - нарастающий парез кишечника - болезненность переднебоковых отделов и нависание передней стенки в дугласовом пространстве ( скопление кишечного содержимого) при пальцевом ректальном исследовании - свободный газ в брюшной полости на рентгенограмме Диагностика базируется на: анамнестических данных: наличие травмы; жалобах на боль, тошноту, рвоту; данных клинического исследования: болезненная пальпация, тимпанит при перкуссии, симптом Щеткина-Блюмберга. Важные также дополнительные методы исследований: обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (наличие свободного газа под куполами диафрагмы указывает на разрыв полого органа, в забрюшинном пространстве - на повреждение двенадцатиперстной, ободочной, прямой кишок, стирание контуров mіleopsoas - на забрюшинную гематому, перелом нижних ребер может свидетельствовать о разрыве печени или селезенки, петли кишечника в грудной клетке - на разрыв диафрагмы); КТ-исследование; лапароскопическое исследование. Лабораторные методы: - ОАК ( лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ) Лечение: проникающие повреждения полых органов брюшной полости являются абсолютными показаниями к неотложной лапаротомии под общим обезболиванием. Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств: 1. Рану желудка ушивают двурядным швом с дренированием брюшной полости; 2. Повреждение кишечника: раны ушиваются двурядными швами, при отрывах кишки от брыжейки, кишку удаляют с наложением анастомоза " конец в конец"; 3. При тяжелом состоянии ребенка, или резко выраженном перитоните операцию заканчивают выполнением двойной илеостомии по Микуличу; 4. При проникающих ранах толстой кишки на фоне перитонита рану выводят на переднюю брюшную стенку в виде противоестественного отверстия. Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-08; Просмотров: 3560; Нарушение авторского права страницы