Парапроктит у детей. Клиника, диагностика, лечение.

Парапроктит — воспаление клетчатки вокруг прямой кишки и заднего прохода — может быть острым и хроническим. В детском возрасте развивается обычно в период новорождённости и первые месяцы жизни. При посеве гноя чаще всего находят ассоциацию ки­шечной палочки со стафилококком или стрептококком. Инфек­ция возникает чаще со стороны слизистой оболочки прямой кишки. Об этом свидетельствуют длительное незаживление свищей после вскрытия гнойника и часто обнаруживаемые отверстия в морганиевых криптах (заднепроходных столбах), сообщающихся с параректальной клетчаткой.

Предрасполагающими моментами у детей считают микротравму слизистой оболочки прямой кишки и заболевания кожи в области промежности и заднего прохода (мацерацию, трещины), а также на­личие врождённых параректальных свищей и длинных мешочкообразных крипт (заднепроходных пазух).

Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки часто возника­ют при запоре, диарее и некоторых нарушениях пищеварения. Час­тицы кала, кусочки непереваренной пищи застаиваются в моргание­вых криптах, травмируя слизистую оболочку. При диарее, особенно с частыми тенезмами, более плотные частицы кала также вызывают микротравму морганиевых крипт. Наконец, значительное растяже­ние каловыми массами прямой кишки может привести к микронад­рывам. Усугубляющий момент — повышенный тонус анального сфин­ктера, когда создаются благоприятные условия для длительной задержки плотного кишечного содержимого и повышения ректаль­ного внутрикишечного давления.

Возможны также повреждения слизистой оболочки наконечни­ком клизмы, инородными телами, а также при травме промежно­сти, хотя такие случаи у детей наблюдают редко. В ряде случаев острый парапроктит развивается на почве врождённого параректального свища, когда происходят скопление секрета в свищевом хо­де и его нагноение с вовлечением в процесс окружающей клетчат­ки. Для врождённых свищей характерно рецидивирующее течение заболевания.

Парапроктитом чаще болеют мальчики. Меньшую склонность к заболеванию девочек можно объяснить большой эластичностью и податливостью тазового дна, что уменьшает давление в прямой кишке.

Острый парапроктит

Клиническая картина и диагностика

При остром парапроктите клиническая картина зависит от распо­ложения очага. Чем глубже находится гнойник, тем тяжелее бывают общие расстройства и нарушения функций тазовых органов. У детей глубокие острые парапроктиты встречают крайне редко. Чаше всего выявляют подкожные и подслизистые, иногда — седалищно-прямо­кишечные парапроктиты.

Заболевание начинается остро с подъёма температуры тела (иног­да с ознобом) до 38-39 °С, значительных пульсирующих болевых ощущений в области заднего прохода. Дефекация болезненна, особенно при локализации процесса под слизистой оболочкой. Чем меньше возраст больных, тем чаше бывает задержка стула и мочеиспускания вследствие болевого синдрома.

Местно находят припухлость и застойную гиперемию, резкую болезненность при пальпации. При нагноении отмечают флюк­туацию.

В случае расположения очага в тазово-ректальной и седалищно­-ректальной клетчатке заболевание начинается с чувства тяжести и тупой, не очень интенсивной боли в области таза или в глубине про­межности. Затем местная симптоматика прогрессивно нарастает. Обычно выражены рефлекторная боль и расстройства функций тазо­вых органов, особенно при тазово-прямокишечном гнойнике (боль при мочеиспускании, парадоксальная ишурия, тенезмы). Характер­но резкое нарушение общего состояния больных. Быстро нарастает интоксикация, появляются гипертермия, озноб.

Диагностика глубоких парапроктитов подчас представляет значи­тельную трудность. Иногда помогает обнаружение отёка ягодичной области на месте поражения при ишиоректальных абсцессах. Пель­виоректальный парапроктит может напоминать клинику острого ап­пендицита.

Важную роль в диагностике глубоких тазовых гнойников играет ректальное исследование. При локализации процесса в седалищно-прямокишечном пространстве пальцевым исследованием определя­ют болезненность и уплотнение (иногда флюктуацию и набухание) стенки прямой кишки. В случае тазово-кишечного абсцесса выявля­ют высоко расположенный участок инфильтрации, флюктуации и болезненности.

Глубокие парапроктиты дифференцируют от осложнённой дер­моидной кисты, эпителиальных копчиковых ходов и остеомиелита костей таза.

Лечение

Гнойник вскрывают с ликвидацией внутреннего отверстия у ос­нования крипты. Обязательно проводят ревизию полости для эвакуации гноя из карманов и затёков и дренирование.

Назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапию), си­дячие тёплые ванны с перманганатом калия, антибиотикотерапию.

При глубоких парапроктитах показано интенсивное лечение по принципам терапии острой хирургической инфекции.

Хронический парапроктит.Параректальные свищи

Хронический парапроктит характеризуется упорным и длительным течением и может быть следствием перехода острого процесса в хро­нический или возникает на почве врождённых параректальных сви­щей. Свищи бывают полными и неполными в зависимости от того, сообщаются они с прямой кишкой и кожей или открываются толь­ко в прямую кишку либо только на кожу. Упорное течение объясня­ют наличием извитого хода с разветвлениями, а также сообщением с просветом прямой кишки. Свищ обычно выстлан слизистым эпите­лием, секретирующим жидкость. Этим обусловлены периодические обострения.

В детской практике особый интерес представляют врождённые параректальные свищи, по-видимому, являющиеся остатками хвос­товой кишки. Врождённые свищи, как правило, короткие, чаще не­полные. Иногда свищ определяется в виде плотного тяжа в параректальной клетчатке. По отношению к анальному сфинктеру (что очень важно при оперативном лечении) свищи могут быть внутри-, чрес- и внесфинктерными.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина хронического парапроктита во многом за­висит от характера свища.

При неполном свище, сообщающемся с кожей, существует зак­рывающая его плёнка. Если в просвете свища накопилось слизистое содержимое, оно прорывается наружу. Нередко эта жидкость инфи­цируется, тогда появляются симптомы воспаления с вовлечением в процесс параректальной клетчатки. Неполные свищи, сообщающи­еся с просветом прямой кишки, могут протекать бессимптомно. Од­нако такие свищи быстро инфицируются. Появляются признаки, сходные с симптомами острого парапроктита.

Полные свищи проявляются рано, нередко уже в первые недели и месяцы жизни ребёнка. В зависимости от величины просвета свища из него могут выделяться только слизь и гной или гной и газы, а при большом диаметре — кал.

Выявить характер свища помогает зондирование с одновременным контролем пальцем, введённым в прямую кишку. При узком просвете свища целесообразнее провести рентгенофистулографию или «цветовую пробу», при которой наблюдают за появлением в прямой киш­ке красителя, введённого через кожное отверстие свища.

Лечение

При параректальных свищах лечение может быть консервативным и оперативным.

Консервативные мероприятия заключаются в назначении диеты, бедной шлаками, сидячих ванн с перманганатом калия и другими ан­тисептиками, регулировании стула. При неполных свищах, сообща­ющихся с кожей, иногда назначают склерозирующую терапию — в свищ вводят 0, 4-0, 5 мл 10% раствора нитрата серебра или 3% спир­тового раствора йода. Инъекции повторяют один раз в неделю в те­чение 5—6 нед. Назначаемую иногда взрослым рентгенотерапию хро­нического парапроктита у детей не применяют.

Оперативное лечение показано при неэффективности консерва­тивной терапии. Характер оперативного вмешательства зависит от от­ношения свища к анальному сфинктеру.

При внутрисфинктерных свищах их рассекают с последующим выскабливанием хода острой ложкой. Можно применять операцию Габриэля, когда рассечение свища дополняют треугольным иссече­нием кожи. При этом удаляют изменённую околосвищевую ткань. Края разрезов не слипаются, что даёт меньший процент рециди­вов. После рассечения свищевого хода и операции Габриэля накла­дывают салфетки с мазью Вишневского, периодически их меня­ют. С 3-х суток назначают тёплые антисептические сидячие ванны и подмывания.

При неполных кожных внесфинктерных свищах делают окаймля­ющий разрез кожи вокруг свищевого отверстия. Далее свищевой ход, в который вставлен зонд, иссекают. При врождённых свищах в верх­ней их части просвета может не быть. В этом случае определяется плотный тяж, подлежащий иссечению. В рану вводят антибиотики широкого спектра действия и ушивают её. Если ткани вокруг свищевого хода были значительно изменены или операция была довольно травматичной, в раневой канал вводят тампон с мазью Вишневского.

При полных внесфинктерных свищах выполняют операцию иссечения свища с наложением швов на освежённые края слизистой оболочки прямой кишки. В послеоперационном периоде обычно бывает истечение сукровичной жидкости из раневого канала. Во избежание инфицирования параректальной клетчатки и рецидива целесообразно воспользоваться предложением А.Н. Рыжих: ввести в раневой ка­нал тампон с мазью Вишневского.

При чрессфинктерных свищах оперативное вмешательство более сложно, особенно если свищ полный. Свищевой ход выделяют и ис­секают, не затрагивая его часть, проходящую через волокна сфинк­тера. Внутрисфинктерную часть выскабливают острой ложкой. При свищевом ходе, расположенном на передней или задней стенке, сфин­ктер можно рассечь. Помимо радикальности операции рассечение сфинктера в этих местах создаёт иммобилизацию его в послеопера­ционном периоде, что очень важно для заживления раны слизистой оболочки. Рассечение сфинктера в других местах недопустимо ввиду возможности нарушения в дальнейшем его функции.

Лечение хронического парапроктита — сложная задача. Полное выздоровление происходит не всегда. Для уменьшения возможности рецидивов к выбору операции подходят дифференцированно.

212. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта у детей. Причины, кли­ника, диагностика, лечение.

Чаще в клинической практике используется классификация Стручковой В.И. желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК):

1. По локализации:

- из верхних отделов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка);

- из тонкой кишки (тощая, подвздошная);

- из нижних отделов (толстая кишка).

2. По клиническому течению: активные (те, которые продолжаются), те, которые остановились.

3. По объему: массивные (профузные), маленькие (минимальные).

4. По характеру: острые, хронические (скрытые, оккультные).

5. По этиологии: язвенные, неязвенные.

6. По степени тяжести величины кровопотери: легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.

7. По частоте: первичные, рецидивирующие.

П рямые клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения:

1. Haematemesіs - кровавая рвота.

2. Haematochezіa - выделение неизмененной или малоизмененной крови с прямой кишки.

3. Melena - выделение измененной крови с прямой кишки в виде дегтеподобных испражнений.

⇐ Предыдущая83848586878889909192Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Абсцесс и флегмона мягких тканей у детей. Клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
2. Абсцессы селезенки. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
3. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ И МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА КОСТНОЙ И МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМ ДЕТЕЙ.
4. Аневризма брюшной аорты: клиника, диагностика, хирургическая тактика.
5. Аортальные пороки сердца. Клиника, диагностика, лечение.
6. Артериальные тромбозы и эмболии: этиология, клиника, диагностика, лечение.
7. Баланопостит. Клиника, диагностика, лечение.
8. Библиотечное обслуживание детей.
9. Биполярное аффективное расстройство. Рекуррентное депрессивное расстройство. Этиология, клиника, диагностика, типы течения.
10. ВЕДИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ: ФИЗИЧЕСКАЯ БЛИЗОСТЬ РАДИ СОЗДАНИЯ ДЕТЕЙ.
11. Вирусный гепатит В (клиника, диагностика, лечение).
12. Внутрилегочные формы деструктивной пневмонии у детей. Клиника, диагностика, лечебная тактика.