Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии 


Анамнез и физикальное обследование




АНГИНА ГОРТАННАЯ

Гортанная ангина – острое воспаление лимфоаденоидной ткани гортани, расположенной в желудочках гортани, в толще черпалонадгортанных складок, на дне грушевидных синусов, на язычной поверхности надгортанника.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Диагностируют редко, потому что клиника гортанной ангины сходна с некоторыми формами острого ларингита.

 

ДИАГНОСТИКА

Анамнез и физикальное обследование

Клиническая картина гортанной ангины аналогична инфильтративной форме острого ларингита.

Ларингоскопическая – острому воспалению гортани.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия

Лечение проводят в условиях стационара, оно состоит в применении антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов НПВП. При появлении признаков затруднения дыхания применяют глюкокортикоиды.

 

:ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Срочная трахеотомия показана при развитии клиники острого стеноза гортани с явлениями дыхательной недостаточности.

 

ПРОГНОЗ

Обычно благоприятный.

 

 

АНГИНЫ

Ангина –общее острое инфекционно-аллергическое заболевание, проявляющееся острым местным поражением лимфоаденоидной ткани глоточного кольца.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Банальные ангины:

· катаральная;

· фолликулярная;

· лакунарная;

· смешанная.

 

Атипичные ангины:

· Симоновского-Венсана;

· герпетическая;

· флегмонозная;

· грибковая;

· смешанная.

 

Ангины при инфекционных заболеваниях:

· дифтеритическая;

· скарлатинозная;

· коревая;

· сифилитическая;

· ангина при ВИЧ-инфекции.

 

Ангины при заболеваниях крови:

· агранулоцитарная;

· моноцитарная;

· ангина при лейкозах.

 

 

ДИАГНОСТИКА

 

Анамнез и физикальное обследование

Банальные ангины:

· Катаральная ангина.

Заболевание начинается остро:

· проявляется ощущением жжения в горле;

· першение;

· боли при глотании;

· температура тела поднимается до 380С.

При осмотре:

· нёбные миндалины гиперемированы;

· гнойных налётов нет;

· слизистая оболочка набухшая;

· сосуды инъецированы;

· язык сухой, обложен налётом;

· наблюдается незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов.

· Фолликулярная ангина

Болезнь начинается остро:

· повышение температуры тела до 38-390С;

· резкая боль в горле при глотании, часто иррадиирующая в ухо;

· головная боль;

· общая слабость;

· озноб;

· иногда боли в суставах.

При осмотре:

· отёчность и инфильтрация нёбных миндалин, распространяющаяся на мягкое нёбо и дужки;

· на нёбных миндалинах видны многочисленные округлые желтовато-белые точки величиной 1-3 мм;

· регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

 

· Лакунарная ангина

Начало заболевания и клиническое течение такие же, как и при фолликулярной форме. Эта ангина протекает более тяжело, с явлениями общей интоксикации.

При осмотре:

· На гиперемированной поверхности слизистой оболочки миндалин в области устьев лакун наблюдают участки некроза и слущивания эпителия в виде островков желтовато-белого фиброзного налёта. Участки налёта сливаются и покрывают большую часть миндалины, не выходя за её пределы. Налёт легко снимают шпателем без повреждения подлежащего слоя.

· Увеличены и болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы.

 

· Смешанная ангина

Встречается крайне редко. Характерно сочетание признаков, присущих различным вышеописанным формам.

 

 

Атипичные ангины:

· Язвенно-некротическая ангина (Симановского-Венсана)

Возбудителями являются B. Fusiformis и Spirochaeta buccalic.

Больной жалоб почти не предъявляет, единственная жалоба – ощущение инородного тела при глотании, иногда наблюдают гнилостный запах изо рта. Общее самочувствие страдает мало, температура тела не повышается.

При осмотре:

· На поверхности одной из нёбных миндалин обнаруживают серовато-зелёные массы, после их снятия видна язва с нервными краями, дно, которой покрыто грязноватым серо-жёлтым налётом.

 

· Герпетическая ангина

Вызывается аденовирусами, вирусом гриппа, вирусом Коксаки.

Инфекция передаётся воздушно-капельным путём.

Начинается остро:

· температура тела 38-400С;

· резкая боль в горле, усиливающаяся при глотании;

· головная боль;

· слабость.

Важным симптомом этой ангины служит наличие одностороннего конъюнктивита.

При осмотре:

· в области мягкого нёба, язычка, на нёбных дужках, миндалинах и задней стенки глотки видны красноватые пузырьки;

· увеличены и болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы.

 

 

· Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс)

Встречается сравнительно редко. Связана с гнойным расплавлением участка миндалины, чаще одностороннего характера. Наряду с банальными формами ангин, приводящих к абсцессу внутренних отделов миндалин, причинным фактором может быть травма твёрдыми частицами пищи.

· Повышение температуры тела;

· Острые боли при глотании, иногда с иррадиацией в ухо.

При осмотре:

· Миндалина гиперемирована, увеличена в размерах, поверхность её напряжена.

· Грибковая ангина

Вызывается дрожжеподобными грибками рода Candida albicans.

Начало острое:

· незначительное повышение температуры тела;

· признаки общей интоксикации выражены слабо;

· болезненность, сухость в горле, першение.

Ангина возникает чаще при снижении общей резистентности организма, нарушении питания, нерациональной антибактериальной терапии.

При осмотре:

· гиперемия слизистой оболочки, на которой видны белые пятна в виде островков творожистых масс, распространяющиеся на нёбные дужки, язычок и корень языка.

 

Аденоиды

лимфоидная ткань, которая находится в своде носоглотки, выполняя защитную функцию. Выраженные в детском возрасте, после 16 лет атрофируются. В патологии увеличиваются из-за наличия в бухтах и складках обильной бактериальной флоры, становятся очагом хронического воспаления, вызывая множественные функциональные нарушения: слуха, голоса, кровообращения в полости черепа, ночное недержание мочи и др.

Различают три степени размерив аденоидов:

· малые,

· средние,

· большие.

Заболевания, протекающие с воспалением слизистой носа, носоглотки, ОРЗ, корь, коклюш, скарлатина, дифтерия, грипп и др. чаще всего дают толчок к гипертрофии аденоидной ткани.

 

Симптомы и течение:

· Периодическое или постоянное закладывание носа и выделение слизи,

· приоткрытый рот из-за затрудненного носового дыхания,

· храп во сне,

· утомляемость,

· вялость,

· апатичность из-за хронической кислородной недостаточности.

· затем могут появиться нарушения в произношении некоторых букв, гнусавость.

При закрытии аденоидами отверстий слуховых труб развиваются острые и хронические отиты, может значительно понизиться слух. Длительное дыхание через рот ведет к различным аномалиям скелета, изменению формы лица (аденоидное лицо): клинообразная челюсть, высокое твердое небо - «готическое», деформации грудной клетки - «куриная грудь». Могут возникнуть нарушения функций желудочно-кишечного тракта: рвоты, запоры или понос, малокровие и исхудание (худосочие).

Лечение. При небольших размерах аденоид (1-2 ст.) применяют местно раствор колларгола; 3 ст. подлежит хирургии. Операция кратковременная, малоболезненная, может проводиться в амбулаторных условиях. Прогноз благоприятный.

 

 

Тонзиллит хронический. Хроническое воспаление небных миндалин весьма частое заболевание как у взрослых, так и у детей. Возникает в результате повторных ангин или острых инфекционных заболеваний, протекающих с поражением лимфоидной ткани глотки (скарлатина, корь, дифтерия и др.). Различают компенсированную и декомпенсированную (с наличием осложнений - поражение почек, сердца, суставов, хроническая интоксикация) формы. В настоящее время считают, что хронический тонзиллит вызывает серьезные изменения в иммунной системе организма.

Симптомы и течение.

· Жалобы на частые ангины,

· субфебрилитет,

· общая интоксикация,

· вялость,

· головная боль,

· увеличение шейных лимфоузлов.

 

Распознавание. На основании патологических изменений в миндалинах - рубцы, гнойные пробки в лакунах, покраснение небных дужек и данных бактериологического исследования содержимого лакун миндалин - флора самая разнообразная.

 

Лечение. При компенсированной форме консервативное:

· полоскания растворами лекарств с противовоспалительным и бактерицидным действием,

· отварами трав.

· Промывание лакун миндалин,

· физиотерапия (УВЧ и СВЧ, ультразвук), б

· иогенные стимуляторы (алоэ, прополис и др.),

· поливитамины,

· криотерапия,

· гомеопатическое лечение.

При декомпенсированной форме лечение - оперативное.

 

Осложнения: инфекционно-аллергические миокардиты, пиелонефриты, неф-ропатии, артриты, абсцессы миндалин.

Прогноз, в случае отсутствия осложнений, благоприятный.

Часто болеющие ангинами и хроническим тонзиллитом подлежат диспансерному наблюдению и систематическому лечению, профилактике бициллином.

 

 

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛОТКИ

 

 

Пути проникновения два — либо через нос, либо через рот. Небольшие предметы могут задержаться в лакунах миндалин, боковых валиках, грушевидном синусе. Если их размер достаточно велик, то может наблюдаться обструкция гортаноглотки.

 

Симптомы:

· болезненное глотание,

· боли в зоне локализации инородного тела,

· кашель и першение в горле.

· Может отмечаться слюнотечение и позыв на рвоту.

· При больших размерах инородного тела имеется нарушение процесса дыхания в результате затруднения движения воздуха.

Иногда, вследствие длительного нахождения инородного тела, имеет место клиническая картина воспалительного процесса. Для постановки окончательного диагноза проводится визуальный осмотр отделов глотки. В определенных случаях выполняется рентгеновское исследование.

Лечение заключается в удалении инородного предмета. Для этого используются пинцеты, зажимы, ушные и гортанные щипцы. Место расположения инородного тела после удаления обрабатывают раствором Люголя. Впоследствии рекомендуется прием мягкой пищи. Иногда для удаления инородного тела большого размера достаточно вызвать рвотный рефлекс у пациента путем нажатия на корень языка. Если предмет имеет острый конец, внедрен в мягкие ткани и удалить его невозможно, то проводится оперативное лечение.

 

 

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ФРОНТИТ,

ВОСПАЛЕНИЕ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ

 

Причины:

- ОРЗ;

- грипп

 

Симптомы:

- острая боль в области лба, надбровных дуг;

- боль усиливается при наклоне головы вниз;

- ощущение чувства тяжести в лобной области;

- температура 38С-39С.

 

Осмотр:
- слизистое гнойное отделяемое в среднем носовом ходе, отёк слизистой этого хода

 

 

Формы:
- тяжёлая;

- средняя;

- лёгкая.

 

Лечение:

- антибиотики + сульфаниламидные препараты;

- сосудосуживающие капли в нос

- мази несколько раз в день

- антибиотики

- болеутоляющие средства

- физиотерапия: УВЧ, лампа Минина, соллюкс

 

Если в течение 2-х месяцев процесс не долечен, то фронтит переходит в хронический.

 

Операция производится под местной анестезией вскрытие лобной пазухи (её трепанация) создаётся соустье между лобной пазухой и носом вводится дренажная трубка рану зашивают – на неё накладывают стерильную повязку, а на нос – горизонтальную пращевидную повязку.

 

 

 

 

МАТЕРИАЛ ЛЕКЦИЙ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ.

 

Окологлоточный (паратонзиллярный ) абсцесс – осложнение ангины – воспаление околоминдаликовой клетчатки.

Симптомы:

· лихорадка больше 39С;

· сильная боль в горле при глотании с одной стороны;

· затруднения открывания рта;

· гнусавый голос;

· иррадиация боли в ухо;

· увеличение лимфоузлов;

· вынужденное положение головы (наклон в больную сторону).

 

Осмотр полости рта и зева: гиперемия, отёчность миндальной дужки, скопление гноя во рту.

Лечение в ЛОР- стационаре: вскрытие абсцесса; антибактериальная терапия:

………………………………………

Заглоточный абсцесс – воспаление лимфоузлов, залегающих, расположенных в заглоточном пространстве (чаще наблюдается в раннем детском возрасте, т.к. после 4-х лет эти лимфоузлы претерпевают обратное развитие.

 

Симптомы:

· высокая лихорадка;

· боли при глотании, отказ от еды;

· гнусавый голос;

· вынужденное положение головы запрокинута кзади.

 

Осложнение: острый отёк гортани стеноз гортани асфиксия отёк распространяется в грудную полость.

 

Осмотр: на задней стенке явления медиастенита в стенке глотки по центру или сбоку выпячивание.

 

Лечение хирургическое: скальпель обёртывают липким пластырем, оставив 0,5 см кончика свободным вскрывают во избежание аспирации гноя голову больного быстро наклоняют вниз .

 

НОВООБРАЗОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

У мужчин рак гортани стоит на четвёртом месте среди других онкологических заболеваний. Около 2/3 больных раком гортани поступают на лечение в III и IV стадиях заболевания. Рак и высокозлокачественные тонзиллярные опухоли у мужчин встречаются несколько чаще, чем у женщин. Рак наблюдают преимущественно в зрелом возрасте, тонзиллярные опухоли развиваются в молодом и даже детском возрасте.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Хирургическое лечение

В лечении новообразований ЛОР-органов ведущим методом служит хирургический – иссечение образований с последующей лекарственной и физиотерапией по показаниям. При злокачественных образованиях широко применяют также химио-и радиотерапию в до-и послеоперационный период.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ

ОТОГЕННЫЕ И РИНОГЕННЫЕ

 

Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения возникают вследствие распространения воспалительного процесса внутрь черепа при остром или обострении хронического гнойного среднего отита и при остром или обострении хронического гнойного заболевания околоносовых пазух (лобных, верхнечелюстных, решётчатых и клиновидных). Кроме того, все эти заболевания могут осложняться диссеминацией инфекции в разные органы – например, отогенный или риногенный сепсис и др.

 

ПРОФИЛАКТИКА

Своевременно начатое лечение острог или обострения хронического заболевания околоносовых пазух или среднего уха.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

· гнойный менингит;

· менингоэнцефалит;

· экстрадуральный абсцесс;

· абсцесс головного мозга;

· тромбоз кавернозного синуса;

· тромбоз сигмовидного синуса;

· арахноидит задней черепной ямки;

· сочетание нескольких осложнений.

 

ДИАГНОСТИКА

План обследования

Выявление менингеальных, очаговых неврологических и инфекционных симптомов на фоне картины острого или обострения хронического отита или синусита. Оценка динамики повышения температуры тела позволит заподозрить то или иное осложнение и определить необходимость экстренной госпитализации больного в специализированный стационар.

 

Цели терапии

Срочная хирургическая санация очага инфекции в ухе или околоносовых пазухах и массивная антибактериальная инфузионная терапия.

 

Показания к госпитализации

Подозрение на внутричерепное осложнение воспалительных заболеваний уха и околоносовых пазух.

 

Лекарственная терапия

· Назначение антибиотиков широкого спектра действия (комбинирование антибиотиков 2-3 групп);

· Массивная дезинтоксикационная, метаболическая терапия;

· диуретики;

· иммуностимуляторы.

 

Хирургическое лечение

Расширенная радикальная операция на ухе или радикальная операция на околоносовых пазухах. При наличии внутримозгового абсцесса – нейрохирургическая операция.

 

Дальнейшее ведение больного

Больного наблюдают невролог, консультирует физиотерапевт.

Назначают ноотропные препараты, диуретики, витамины, седативные препараты.

 

Прогноз

По числу летальных исходов больные с внутричерепными осложнениями занимают первое место в ЛОР-клиниках. Своевременная санация очага и комплексное лечение улучшают прогноз в отношении жизни и функций мозга.

 

 

ОТОСКЛЕРОЗ

 

Отосклероз – заболевание, проявляющееся снижением слуха и шумом в ушах, в основе которого лежит двусторонний ограниченный остеодистрофический процесс в костном лабиринте, сопровождающийся фиксацией стремени в окне преддверия или патологией нейросенсорного аппарата внутреннего уха.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Отосклерозом страдает до 1% населения, преобладающий возраст заболевших – 30-45 лет. Чаще болеют женщины, нередко отмечают факт отягощённой наследственности. Прогрессирование заболевания связывают с беременностью.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

По характеру поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата выделяют три клинические формы отосклероза:

· тимпанальную;

· смешанную;

· кохлеарную.

 

ДИАГНОСТИКА

Лекарственная терапия

Консервативное лечение отосклероза проводят для снижения активности отосклеротического процесса и уменьшения шума в ушах. С целью замедления роста отосклеротических очагов и последующей стабилизации или некоторого улучшения слуха применяют эндаурально натрия фторид или электрофонофорез с 5% магния сульфатом.

 

Хирургическое лечение

Цель операции – улучшить передачу звуковых колебаний со слуховых косточек на внутреннее ухо. Хирургическое лечение отосклероза позволяет добиться значительного и стойкого улучшения слуха у 80-90% больных.

Наиболее часто используют стапедопластику с частичной или полной стапедэктомией, стапедопластику поршневым методом. Используют тефлоновый, керамическо-танталовый протез и аутохрящ.

 

СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

После хирургического лечения – 2 мес.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

· больному противопоказан тяжёлый физический труд;

· работа, связанная с резкими изменениями атмосферного давления;

· вибрацией;

· движущими механизмами;

· работа на высоте.

 

АНГИНА ГОРТАННАЯ

Гортанная ангина – острое воспаление лимфоаденоидной ткани гортани, расположенной в желудочках гортани, в толще черпалонадгортанных складок, на дне грушевидных синусов, на язычной поверхности надгортанника.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Диагностируют редко, потому что клиника гортанной ангины сходна с некоторыми формами острого ларингита.

 

ДИАГНОСТИКА

Анамнез и физикальное обследование

Клиническая картина гортанной ангины аналогична инфильтративной форме острого ларингита.

Ларингоскопическая – острому воспалению гортани.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия

Лечение проводят в условиях стационара, оно состоит в применении антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов НПВП. При появлении признаков затруднения дыхания применяют глюкокортикоиды.

 

:ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Срочная трахеотомия показана при развитии клиники острого стеноза гортани с явлениями дыхательной недостаточности.

 

ПРОГНОЗ

Обычно благоприятный.

 

 

АНГИНЫ

Ангина –общее острое инфекционно-аллергическое заболевание, проявляющееся острым местным поражением лимфоаденоидной ткани глоточного кольца.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Банальные ангины:

· катаральная;

· фолликулярная;

· лакунарная;

· смешанная.

 

Атипичные ангины:

· Симоновского-Венсана;

· герпетическая;

· флегмонозная;

· грибковая;

· смешанная.

 

Ангины при инфекционных заболеваниях:

· дифтеритическая;

· скарлатинозная;

· коревая;

· сифилитическая;

· ангина при ВИЧ-инфекции.

 

Ангины при заболеваниях крови:

· агранулоцитарная;

· моноцитарная;

· ангина при лейкозах.

 

 

ДИАГНОСТИКА

 

Анамнез и физикальное обследование

Банальные ангины:

· Катаральная ангина.

Заболевание начинается остро:

· проявляется ощущением жжения в горле;

· першение;

· боли при глотании;

· температура тела поднимается до 380С.

При осмотре:

· нёбные миндалины гиперемированы;

· гнойных налётов нет;

· слизистая оболочка набухшая;

· сосуды инъецированы;

· язык сухой, обложен налётом;

· наблюдается незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов.

· Фолликулярная ангина

Болезнь начинается остро:

· повышение температуры тела до 38-390С;

· резкая боль в горле при глотании, часто иррадиирующая в ухо;

· головная боль;

· общая слабость;

· озноб;

· иногда боли в суставах.

При осмотре:

· отёчность и инфильтрация нёбных миндалин, распространяющаяся на мягкое нёбо и дужки;

· на нёбных миндалинах видны многочисленные округлые желтовато-белые точки величиной 1-3 мм;

· регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

 

· Лакунарная ангина

Начало заболевания и клиническое течение такие же, как и при фолликулярной форме. Эта ангина протекает более тяжело, с явлениями общей интоксикации.

При осмотре:

· На гиперемированной поверхности слизистой оболочки миндалин в области устьев лакун наблюдают участки некроза и слущивания эпителия в виде островков желтовато-белого фиброзного налёта. Участки налёта сливаются и покрывают большую часть миндалины, не выходя за её пределы. Налёт легко снимают шпателем без повреждения подлежащего слоя.

· Увеличены и болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы.

 

· Смешанная ангина

Встречается крайне редко. Характерно сочетание признаков, присущих различным вышеописанным формам.

 

 

Атипичные ангины:

· Язвенно-некротическая ангина (Симановского-Венсана)

Возбудителями являются B. Fusiformis и Spirochaeta buccalic.

Больной жалоб почти не предъявляет, единственная жалоба – ощущение инородного тела при глотании, иногда наблюдают гнилостный запах изо рта. Общее самочувствие страдает мало, температура тела не повышается.

При осмотре:

· На поверхности одной из нёбных миндалин обнаруживают серовато-зелёные массы, после их снятия видна язва с нервными краями, дно, которой покрыто грязноватым серо-жёлтым налётом.

 

· Герпетическая ангина

Вызывается аденовирусами, вирусом гриппа, вирусом Коксаки.

Инфекция передаётся воздушно-капельным путём.

Начинается остро:

· температура тела 38-400С;

· резкая боль в горле, усиливающаяся при глотании;

· головная боль;

· слабость.

Важным симптомом этой ангины служит наличие одностороннего конъюнктивита.

При осмотре:

· в области мягкого нёба, язычка, на нёбных дужках, миндалинах и задней стенки глотки видны красноватые пузырьки;

· увеличены и болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы.

 

 

· Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс)

Встречается сравнительно редко. Связана с гнойным расплавлением участка миндалины, чаще одностороннего характера. Наряду с банальными формами ангин, приводящих к абсцессу внутренних отделов миндалин, причинным фактором может быть травма твёрдыми частицами пищи.

· Повышение температуры тела;

· Острые боли при глотании, иногда с иррадиацией в ухо.

При осмотре:

· Миндалина гиперемирована, увеличена в размерах, поверхность её напряжена.

· Грибковая ангина

Вызывается дрожжеподобными грибками рода Candida albicans.

Начало острое:

· незначительное повышение температуры тела;

· признаки общей интоксикации выражены слабо;

· болезненность, сухость в горле, першение.

Ангина возникает чаще при снижении общей резистентности организма, нарушении питания, нерациональной антибактериальной терапии.

При осмотре:

· гиперемия слизистой оболочки, на которой видны белые пятна в виде островков творожистых масс, распространяющиеся на нёбные дужки, язычок и корень языка.

 





Рекомендуемые страницы:


Читайте также:

Последнее изменение этой страницы: 2017-03-08; Просмотров: 408; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2020 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.054 с.) Главная | Обратная связь