Вопрос 15. Посттравматические стрессовые состояния, причины возникновения, динамика развития и их влияние на паихику и поведение человека.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 15Следующая ⇒

Еще более тяжкие, отдаленные, отсроченные негативные последствия воздействия тяжелого стресса (дистресса) могут наступать, когда человек попадает в обстановку, сопряженную с острым риском для своей жизни в условиях боевых действий, стихийных бедствий (землетрясения, наводнения, пожары и т.п.), связанных с массовой гибелью людей в результате экологических, техногенных катастроф, террористических актов, криминального насилия, сопровождающихся интенсивным паническим страхом, переживаемым ужасом, состоянием беспомощности. В подобных ситуациях, выходящих за пределы обычного человеческого опыта, угрожающих жизни, здоровью человека, такой стресс оказывает сильное, пролонгированное, далеко выходящее за пределы стрессогениой ситуации психотравмирующее воздействие на людей, их здоровье, психику, настроение. За эту особенность его называют посттравматическим стрессом (ПТС), приводящим к острой психической дезадаптации, травме и даже к расстройствам личности и поведения. В психологии рассматриваемое явление определяют как посттравматическое стрессовое состояние (ПТСС), или посттравматические стрессовые нарушения.

В зависимости от характера, глубины воздействия психической травмы, индивидуально-психологических особенностей личности, ее индивидуального " барьера психической адаптации" (Ю. А. Александровский) ПТСС может приводить и к более серьезным последствиям в виде болезненного расстройства психики. Такое состояние определяют как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) личности и поведения человека (МКБ-10: Класс V, Р43.1)1. Отличия между ПТСС и ПТСР во многом зависят от степени выраженности нарушений адаптации человека к происходящим событиям, его поведения, " социального функционирования" (Р43). Подобные посттравматические стрессовые нарушения (состояния, расстройства психики) относятся к так называемым пограничным состояниям, при диагностике которых требуется комплексный подход со стороны не только психологов, но и психиатров. Это особенно важно иметь в виду, когда решаются вопросы, связанные с оценкой личности субъектов уголовного (гражданского) судопроизводства, что неизбежно приводит к необходимости назначения комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы (КСППЭ).

Современные представления о подобного рода нарушениях, расстройствах психики, поведения как о самостоятельном посттравматическом стрессовом синдроме начали складываться в конце 1970-х гг., когда в США был накоплен достаточно обширный материал об особом типе отсроченных психических нарушений, которые наблюдались у лиц, ранее находившихся под воздействием событий острого стрессогенного характера, у тех, кто был непосредственным участником (комбатантом) боевых действий во Вьетнаме. Отсроченные реакции на тяжелый боевой стресс приводили таких лиц к конфликтам с обществом и законом уже в мирное время, причем ощущение несправедливости войны еще более усугубляло ее отдаленное негативное воздействие. По данным американских криминологов, треть заключенных, отбывавших уголовные наказания за совершение тяжких преступлений против жизни и здоровья, были ветеранами войны во Вьетнаме, многие из которых побывали в плену.

В эти годы в литературе стали появляться выражения " боевая усталость", " военный стресс", " стресс комбатантов", " хронический боевой стресс", " вьетнамский синдром", " синдром участников войны" и т.п.

Другая особенность такого посттравматического стресса заключается в том, что психические нарушения от него возникают в экстремальных условиях, охватывая большое число людей, когда их жизнь, здоровье и благополучие подвергаются серьезной, нередко смертельной, опасности вследствие воздействия многочисленных, внезапно действующих на них запредельных по силе психотравмирующих факторов. Однако ни с одним из экстраординарных событий, происходящих в мирных условиях, несопоставим психологический аспект боевого стресса, когда происходит массовое истребление одних людей другими.

Рассмотрим подробнее некоторые из таких экстремальных стрессовых состояний психики.

1. Посттравматические стрессовые состояния комбатантов.

На одном из первых мест по актуальности в контексте решения уголовно-правовых вопросов при расследовании насильственных преступлений стоит так называемый стресс комбатантов, или, как его еще называют, боевой стресс участников вооруженных конфликтов. Знание психологических закономерностей данного явления помогает лучше понять причины, мотивы преступления, совершенного в мирной обстановке субъектом, продолжающим переживать этот стресс; оценить, в какой мере он (не) мог осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий или руководить ими, т.е. в процессе судопроизводства оценить, насколько подсудимый был способен на фоне ПТСС (ПТСР) не допустить общественно-опасные последствия совершенных им противоправных действий. Таким образом, по существу, речь идет об оценке содержания наряду с медицинским психологического критерия в случае необходимости применения ст. 21 или 22 УК.

По данным специалистов, в 93% совершенных комбатантами преступлений их противоправные действия были связаны с агрессией против жизни и здоровья потерпевших. Совершаемые ими действия отличались непредсказуемостью, импульсивностью, брутальностью, неадекватностью агрессии с высвобождением автоматизированных боевых навыков, нарушениями сознания, различными по глубине и содержанию. В результате спутанности, суженности ноля сознания, нарушений в сфере адекватного осмысления происходящих событий реальная ситуация теперь уже в мирной обстановке переоценивалась ими в сторону избыточно угрожающей. При этом в их сознании оживали следы прошлого боевого опыта, возникали навеянные им навязчивые представления, ассоциации, фантазии. Утрачивался реальный прогноз развития происходящих событий. Нарушалась критическая оценка собственных действий в виде " малоосознаваемых профессионально сформированных динамических стереотипов" с доминированием в них чисто операционального компонента в структуре их деятельности, чаще соответствующего уровню совершения отдельных действий или заранее сформированных операций2. Их восприятие, особенно смыслового содержания конфликтной ситуации, отличалось неадекватностью, фрагментарностью, иллюзорно-галлюцинаторным характером. У таких лиц при возникновении реальной или субъективно воспринимаемой ими угрозы для жизни, " на высоте эмоционального напряжения происходила практически автоматическая актуализация профессионально сформированных стереотипов, зачастую без предшествующего включения звена осознания, опосредования, критической оценки всех параметров конфликтной ситуации. При этом их активность теряла мотивосообразность и побуждалась аффективно обусловленной целью", направленной на нейтрализацию и обезвреживание " противника" 1.

Нередко развитию конфликта по такому сценарию способствовали так называемые флешбэк-эффекты - внезапные, непроизвольные, без видимых причин, подобно вспышке возникающие в сознании патологически достоверные яркие образы с полным ощущением реальности ранее пережитых и травмировавших психику событий.

Для данного вида посттравматического стресса характерны и другие признаки: он более продолжителен, носит кумулятивный характер. Лица в таком состоянии стремятся избегать воспоминаний о пережитом, нередко утрачивают интерес к прежним занятиям, проявляют тревожную настороженность, окружающую обстановку воспринимают как потенциально опасную, враждебную. Они готовы к импульсивному, агрессивному реагированию даже на незначительные угрожающие стимулы (И. А. Кудрявцев, Н. А. Ратинова). Отсюда экстремальный стиль реагирования с ярко выраженными агресивно-доминантными тенденциями в их поведении. В их сознании снижается ценность человеческой жизни, поскольку разрушается " психологический барьер перед лишением человека жизни", происходит " девальвация ценности как собственной жизни, так и жизни другого, ослабляется страх смерти", " личная ответственность за социальные последствия совершаемых действий" 4. Ослабляется или вовсе утрачивается всякая интеллектуальная переработка возникшей конфликтной ситуации, резко сужается диапазон разумных, доступных способов реагирования в ней. Возрастает роль фрустрирующих факторов, играющих роль своеобразного катализатора, в основе которых лежат искаженные представления о долге, чести, справедливости, взаимной выручке и т.д. Дезорганизуется поведение, в ходе которого происходят " наложение на актуальную конфликтную ситуацию профессиональных стереотипов агрессивного реагирования", " утрата мотивосообразности, формирование ситуативно обусловленной аффективно насыщенной цели без этапа планирования и оценки внешних условий, нарушение произвольной саморегуляции". И все это сопровождается внешне наблюдаемыми признаками расстройства вегетативной нервной системы.

В последующем у таких лиц возникали устойчивые состояния страха. Они становились замкнутыми, подозрительными, чувствовали себя обманутыми, преданными, испытывали обостренное чувство вины за погибших, униженности, страдали от бессонницы, ночных кошмаров, связанных с пережитым. Парадоксально, но сама повседневная мирная жизнь после выхода из зоны боевых действий становилась для таких людей стрессогенной. Поэтому они выглядели раздражительными, становились " трудными" для окружающих, демонстрировали неустойчивое, депрессивное настроение, подавленность, усталость.

Все сказанное выше объясняет часто возникающее непонимание со стороны окружающих, представителей правоохранительных органов причин конфликтных форм реагирования, проявляющихся у комбатантов в мирной обстановке, на фоне общего внешнего благополучия окружающей их жизни, по малозначительным поводам, тем более по прошествии достаточно продолжительного времени с момента выхода их из зоны боевых действий.

Минимальный срок проявления посттравматических стрессовых нарушений у комбатантов составляет не менее месяца3. В то же время при острых формах сроки возникновения ПТСС (ПТСР) после психической травмы могут находиться в пределах шести месяцев, а при отсроченных формах боевых стрессовых расстройств под воздействием каких-либо ассоциативных связей - спустя полгода и более1.

2. Синдром травмы изнасилования.

Одной из разновидностей ПТСС (ПТСР) может быть острое стрессовое расстройство психики, переживаемое потерпевшими в результате изнасилования, получившее название синдрома травмы изнасилования. Согласно МКБ-10 данное состояние определяется как острая реакция на стресс, которое сопровождается оглушенностью, аффективно окрашенным истерически суженным сознанием, восприятием, снижением внимания, частичной или полной амнезией, острыми аффективно окрашенными реакциями с нарастанием эмоционального напряжения, страха, растерянности, концентрацией внимания на узком круге психотравмирующих переживаний, вазовегетативными проявлениями, психомоторной заторможенностью (Т. П. Печерникова, Б. В. Шостакович). Синдром травмы изнасилования в своем развитии проходит три этапа3.

Первый (аффективный) этап соответствует времени взаимодействия потерпевшей с преступником и характеризуется ярко выраженным нарастанием эмоционального напряжения, страхом, растерянностью, аффективно суженным сознанием с концентрацией внимания на узком круге психотравмирующих переживаний. У одних это состояние сопровождается психомоторной заторможенностью вплоть до полной неспособности оказывать какое-либо сопротивление, у других - двигательным возбуждением и даже " совершением действий, опасных для жизни, которые в ряде случаев можно расценить как " аффективное суицидальное поведение" (по А. Е. Личко).

Отмеченные признаки нарушений " личностного функционирования" потерпевшей имеют значение для правильной квалификации действий виновного, совершившего изнасилование " с использованием беспомощного состояния потерпевшей" (ч. 1 ст. 131, ч. 1 ст. 132 УК).

Второй (адаптационный, эмоционально-когнитивный) этап продолжается нескольких дней. Он насыщен активной мыслительной переработкой происшедшего события, негативными эмоциями, глубокими переживаниями чувства унижения, страха, подавленности, обиды, нравственными страданиями, приобретающими доминирующее положение в сознании потерпевшей. Эти переживания могут приводить к срыву " адаптационного барьера психики" (А. Ю. Александровский), формированию всеохватывающей пессимистической оценки своего будущего, крушению значимых для потерпевшей идеалов и жизненных планов, появлению состояния фрустрации, насыщенного мотивами суицидального характера. Эти переживания могут еще более усугубляться вынужденной необходимостью сообщать о происшедшем родным, сотрудникам правоохранительных органов, необходимостью подвергаться судебно-медицинскому освидетельствованию, экспертизе.

Третий (невротический) этап но времени совпадает с расследованием преступления, рассмотрением дела в суде, что само по себе также становится дополнительным психотравмирующим фактором, который еще более усугубляется нетактичным поведением окружающих, всевозможного рода угрозами, уговорами забрать заявление о возбуждении уголовного дела в отношении виновного в изнасиловании со стороны заинтересованных лиц. Все это становится еще более травмирующим фактором, чем само насилие, приводит к развитию депрессивного состояния, декомпенсации " имевшейся ранее психической патологии с заострением характерологических особенностей и появлением неврозоподобных расстройств", обостряет хронические психические заболевания. В этот период снижается работоспособность, наблюдаются повышенная истощаемость, вялость, апатия, замкнутость, нарушается сон, возможны суицидальные попытки. Как отмечается специалистами, длительная депрессивная симптоматика у потерпевших по делам данной категории, связанная с происшедшим насилием, может обнаруживаться через 12 месяцев и более.

3. Посттравматические стрессовые состояния у пострадавших в чрезвычайных ситуациях (ЧС).

К особой разновидности посттравматических стрессовых нарушений относятся ПТСС, ПТС (ПТСР), возникающие в обстановке экологических, техногенных катастроф. Так, ПТСС, ПТС (ПТСР) в условиях радиационного заражения (например, на Чернобыльской АЭС) в отличие от боевого стресса (при множестве общих симптомов) имеет свои особенности, одной из которых является отсутствие сенсорности восприятия опасности, вследствие чего пострадавшие лишаются возможности контролировать ее, приспосабливаться к ней, принимать адекватные меры безопасности. Психической травме в этих неопределенных условиях когнитивного диссонанса способствует в качестве травматического и информационный фактор, роль которого " может выполнять как объективная информация о степени радиационного поражения, так и ее дефицит".

Кратко остановимся на этапах развития ПТСС (ПТСР) в ситуациях техногенного характера.

Первый, наиболее острый период характеризуется внезапно возникшей угрозой жизни и здоровью людей. Он продолжается с момента воздействия угрожающего фактора до начала выхода из опасной ситуации. В этот период у человека особенно остро проявляется инстинкт самосохранения, развиваются острые психогенные реакции, основу которых составляют тревожное напряжение и страх различной интенсивности, возникают психогенные реакции психотического (реактивные состояния) и непсихотического характера в виде различного рода вегетативных расстройств, невротических проявлений, декомпенсаций, заострения тех или иных личностных акцентуаций характера.

Некоторые люди при внезапном возникновении жизнеопасных ситуаций ощущают оглушенность, испытывают ужас, утрату тактильной чувствительности, испытывают нереальность происходящего, как будто время застыло, остановилось сердце, появилось ощущение парализованности. Парадоксальным образом ощущается отсутствие эмоций, своеобразное эмоциональное " замораживание", либо, напротив, их охватывает эйфория. Головокружение, сильный шум в ушах, тошнота, потемнение в глазах, сильная усталость - вот далеко не полный перечень ощущений в первый, начальный период развития стрессогенной ситуации. В этот же период может возникать паника, которая еще более усиливает данное состояние.

Второй период - начало развертывания спасательных работ. Это своего рода " нормальная жизнь" в экстремальных условиях. В данный период наибольшее значение приобретают индивидуально-психологические особенности личности пострадавших, а также влияние на их состояние новых стрессогенных факторов, таких как гибель родных и близких, потеря жилья, имущества и т.п., что еще более усиливает переживаемые страдания.

Третий период определяется началом эвакуации пострадавших в безопасные районы. С этого времени начинается сложная эмоциональная, когнитивная переработка происшедших событий, их последствий. Сознание, психика пострадавших дополнительно травмируются еще и резким изменением привычных для них жизненных стереотипов, круга общения - эти факторы дополнительно способствуют формированию у пострадавших относительно устойчивых психогенных расстройств. С одной стороны, наблюдается соматизация различных невротических проявлений, с другой стороны, обнаруживаются невротизация, психопатизация, обусловленные осознанием полученных повреждений, различного рода травм, облучения, соматических заболеваний, утрат, а также возникающими трудностями жизни в новых условиях. Появляются интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной системы в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, озноба, головной боли, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств и т.п. При этом, как отмечают специалисты, динамика указанных расстройств во многом зависит от решения социальных проблем, в которые оказываются вовлечены пострадавшие.

В этот наиболее продолжительный период у лиц с посттравматическими стрессовыми нарушениями особенно остро проявляются признаки социальной дезадаптации, расстройства социального функционирования. Такие люди стараются избегать всего того, что может напоминать им о пережитом. Они замыкаются в себе, стремятся к уединению, испытывают чувство отчужденности, отстраненности от окружающих, ощущения " укороченности" будущего, " отсутствия завтрашнего дня".

При возникновении различных недомоганий, случайных известий о заболеваниях, смерти тех, с кем приходилось находиться в зоне чрезвычайной ситуации (ЧС), непроизвольно всплывают воспоминания о происшедших событиях. Под влиянием этих причин возникают вторичные стрессогенные факторы, которые еще более усугубляют психическое состояние, настроение, расстраивают поведение пережившего ЧС человека, отражаясь на его личной, семейной жизни, приводя к стойким изменениям личности с сопутствующими этому устойчивыми признаками в виде постоянного недоверчивого, враждебного отношения к окружающим, социальной отгороженности, отчужденности, ощущения опустошенности и безнадежности своего положения на протяжении как минимум двух и более лет после ЧС (МКБ-10: Класс V, Р62.0).

По малейшему поводу, под влиянием каких-то звуков, случайно оброненных кем-то слов у таких лиц могут возникать ассоциативные связи с пережитым, обостренное чувство беспомощности; неадекватные гипертрофированные реакции; аффективные вспышки гнева, приводящие к конфликтам с окружающими. Другими словами, происходит внезапное, нередко без каких-либо видимых причин, " воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травматического события или его эпизодов". Тяжелая депрессия, в которой находится человек под влиянием пережитого, иногда может приводить к самоубийству.

4. Состояние глубокой депрессии также можно отнести к рассмотренной выше группе психических явлений.

Такая депрессия, длительно переживаемая людьми, подвергшимися криминальному насилию (особенно несовершеннолетними), потерявшими работу, утратившими прежние социальные связи, переживающими стресс, вызванный угрожающими жизни заболеваниями, может способствовать появлению у них различных форм дезадаптивного поведения, подталкивать к алкоголизму, самоубийству.

Имея в виду столь сильное воздействие указанных психических состояний, стрессогенных факторов на психику человека, законодатель предоставил возможность судам с учетом обстоятельств дела, " личности виновного" оценивать состояние психической напряженности (стресс), ПТСС в качестве обстоятельств, смягчающих наказание виновному (ч. 2 ст. 61 УК), а также учитывать данные состояния при решении вопроса о помиловании, смягчении наказания (ст. 175 УИК).

Переживаниям человеком ПТСС (ПТСР) неизбежно сопутствуют психические, нравственные страдания, что, безусловно, дает ему право на компенсацию морального вреда (ст. 151, 1101 ГК).

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒