Проведение люмбальной пункции

Необходимый инстументарий:

· стерильный лоток

· пункционная игла с мандреном

· стерильная пробирка

· пинцеты

· шприц с инъекционной иглой

· раствор новокаина 0, 5%

· 70% этиловый спирт

· раствор йодоната

· стерильный перевязочный материал

· манометр Клода

· резиновые перчатки, лейкопластырь

Последовательность действий

1. Уложить пациента на бок с приведенной головой к груди и согнутыми и приведенными к животу ногами.
2. Надеть резиновые перчатки.
3. Обработать 2 раза кожу в области IV-V поясничных позвонков (при анестезии обработать место, указанное врачом) стерильной марлевой салфеткой со спиртом на пинцете..
4. Провести послойную инфильтрационную анестезию мягких тканей 0, 5% раствором новокаина.
5. Подготовить пункционную иглу с мандреном на стерильной салфетке.
6. Пункцию проводит врач!
7. Собрать вытекающую спинномозговую жидкость в пробирку.
8. Подать врачу манометр Клода для определения ликворного давления.
9. После извлечения пункционной иглы обработать место пункции раствором йодоната и наложить стерильную салфетку с лейкопластырем.
10. Рекомендуется пациенту строгий постельный режим (2 часа) на спине без подушки и постельный режим 2 дня.
11. Обработанный инструмент поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
12. Снять резиновые перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором.

 

подготовка к плевральной пункции

Плевральную пункцию проводят с диагностической и лечебной целью: проводится лабораторное исследование пунктата, для лечения заболеваний в полость плевры вводят лекарства.

ПОКАЗАНИЯ: экссудативный плеврит, пиоторакс, гемоторакс, пневмоторакс.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: выраженная недостаточность кровообращения.

Оснащение: 2 шприца ёмкостью 20мл, игла для пункций с резиновой трубкой, кровоостанавливающий зажим, шприц Жане или аспиратор, ёмкости для сбора экссудата.

Медикаменты: 0, 5% раствор новокаина, 70º этанол, йодинол, 5% цитрат натрия трёхзамещённый

Перевязочный материал: ватные шарики, марлевые салфетки, лейкопластырь.

Пункцию производит врач в условиях малой операционной или процедурного кабинета. Он же объясняет пациенту ход процедуры, информирует о возможных осложнениях, убеждает в её необходимости и получает согласие пациента.

Роль медсестры:

1. убедиться, что согласие пациента получено,

2. подготовить кабинет, инструменты, перевязку, дезсредства,

3. оформить направление,

4. транспортировать или сопровождать больного в кабинет и обратно,

5. оказывать помощь врачу при проведении процедуры,

6. продезинфицировать и простерилизовать инструменты по окончании процедуры,

7. доставить полученный пунктат в лабораторию,

8. наблюдать за состоянием пациента в течение суток, об ухудшении состояния доложить врачу,

9. результат исследования поместить в историю болезни.

Подготовка: пациент в день исследования находится на обычном водном и пищевом режиме. Исследование проводится через 2 часа после еды. Отменяют все диагностические и лечебные процедуры и лекарственные препараты, кроме необходимых

 

по жизненным показаниям, нервно-психические и физические нагрузки. Запрещается курение. Перед исследованием необходимо опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

Техника проведения. Пункция осуществляется в положении больного сидя на стуле лицом к спинке. Голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки.

Место прокола обрабатывается йодинолом, спиртом и опять йодинолом. Затем проводят местную анестезию 0, 5% раствором новокаина (10—15 мл).

Прокол делают в седьмом или восьмом межреберье по заднеподмышечной линии; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Шприц или аспиратор соединяют с иглой, введенной в плевральную полость, с помощью резиновой трубки.

Эвакуация содержимого плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать смещения средостения.

Полученная жидкость помещается в чистую сухую ёмкость. Для предупреждения свёртывания на каждые 100мл жидкости добавляют 5мл 5% цитрата натрия трёхзамещённого.

Место пункции обрабатывают йодинолом и тщательно заклеивают лейкопластырем.

В лабораторию доставляют весь материал, полученный при пункции, не позднее 1 часа после получения.

Больного транспортируют в палату на каталке в положении лёжа. Ему устанавливают постельный режим на 2 часа и наблюдают за ним в течение суток с целью выявления осложнений манипуляции.

Осложнения пункции: прокол лёгкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка, внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга, кровотечения из места прокола.

Проявления осложнений. При проколе лёгкого появляется кашель, а в случае введения в ткань лёгкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения в шприц проникает кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами. При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое.

При всех осложнениях необходимо сразу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга — невропатолога и реаниматолога.

Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение техники манипуляции.

Пункция полости перикарда

Показания:

•устранение тампонады сердца;

•удаление выпота при экссудативном или гнойном перикардите.

Противопоказание:

•нарушение свертываемости крови.

Техника:

1.Больной лежит на спине с приподнятым на 30° головным концом кровати (кровь или экссудат при этом скапливается в левых нижних отделах полости пери­карда). Перед этим перкуторно или рентгенологически исключают декстрокардию.

2.Кожу предсердечной и эпигастральной области обрабатывают антисептическим раствором и отгоражи­вают стерильным материалом.

3.Для обезболивания применяют местную инфильтрационную анестезию 0, 5% раствором новокаина. При бессознательном состоянии пострадавшего пункцию проводят без обезболивания.

4.Метод Ларрея: тонкий троакар или иглу дли­ной 7—8 см, присоединенную к шприцу, вводят через анестезированную кожу в углу, образованном основа­нием мечевидного отростка и прикреплением VII ре­берного хряща слева. Иглу направляют круто вверх (45° к поверхности грудной клетки), несколько назад и ме­диально, в шприце постоянно поддерживают разреже­ние. На глубине 2—4 см, пройдя медиальный край пря­мой мышцы живота, конец иглы попадает в полость перикарда, и в шприце появляются кровь, выпот или гной, которые полностью аспирируют.

5.Метод Марфана: пункцию осуществляют стро­го по средней линии тела под мечевидным отростком, причем троакар или иглу вводят косо снизу вверх, вдоль задней поверхности грудины на глубину приблизитель­но 4 см.

6.Если присоединить к игле стерильным зажимом «аллигатор» провод грудного отведения электрокарди­ографа, можно контролировать положение иглы по ЭКГ. При контакте иглы с перикардом появляются отрица­тельные комплексы QRS. Подъем сегмента ST и ощу­щение ритмических толчков свидетельствуют о контак­те иглы с миокардом, чего следует избегать.

7.Для постоянного дренирования полости перикар­да можно ввести в нее по методике Сельдингера мяг­кий тефлоновый катетер: через иглу в полость пери­карда вводят проводник (леска), иглу удаляют, оставив проводник, и по нему проводят катетер. Проводник удаляют, удерживая катетер на месте, потом подшива­ют его к коже и присоединяют к дренажной системе.

Действия при возможных ослож­нениях;

•прокол миокарда или повреждение коронарной артерии: тщательный мониторинг гемодинамики, заместительная и гемостатическая терапия, мо­жет понадобиться экстренная торакотомия;

•нарушения ритма сердца: взять иглу на себя, при нестабильной гемодинамике — удалить ее;

•гемоторакс или пневмоторакс: повторный рент­генологический контроль, при значительной вы­раженности — дренирование плевральной поло­сти;

•инфекция: антибиотики, не оставлять катетер бо­лее чем на 48 часов.

Пункция сердца

Показание:

•внутрисердечное введение лекарственных средств при сердечно-легочной реанимации (асистолия).

Противопоказаний нет.

Техника:

1.Обрабатывают предсердечную область антисеп­тическим раствором, обезболивание не требуется,

2.Тонкой иглой длиной 7—10 см со шприцом, заполненным лекарственным средством, в IV межреберье слева на расстоянии 3—4 см от края грудины пер­пендикулярно поверхности грудной клетки в фазе вы­доха пунктируют грудную стенку, перикард и переднюю стенку правого желудочка (обычно на глубину около 5 см у взрослого человека).

3.При потягивании поршня на себя в шприце по­является темная кровь, лекарство вводят в полость пра­вого желудочка (0, 5—1, 0 мл 1% раствора адреналина, 10 мл 10% раствора глюконата кальция). Препарат мо­жет быть введен и в полость левого желудочка, когда игла проникает туда через межжелудочковую перего­родку или через верхушку сердца.

Действия при возможных ослож­нениях:

•гемоперикард: пункция перикарда, может потре­боваться торакотомия, перикардотомия и останов­ка кровотечения;

•пневмоторакс и гемоторакс: контроль жизненных функций, при необходимости — дренирование плевральной полости или торакотомия.

 

Пункция брюшной полости

Показания:

•выявление крови, выпота или желудочно-кишеч­ного содержимого при травмах и заболеваниях органов брюшной полости;

•эвакуация асцитической жидкости при циррозе печени, тяжелой сердечной недостаточности или онкологических заболеваниях.

Противопоказания:

•кишечная непроходимость;

•беременность;

•нарушение свертываемости крови;

•воспаление мягких тканей в месте пункции.

Техника:

Перед процедурой больной должен помочиться или мочу эвакуируют катетером. Наличие свободной жид­кости в животе контролируется перкуторно, пальпаторно, при пальцевом исследовании прямой кишки или УЗИ брюшной полости. В месте пункции не должно быть рубцов, загрязнений или воспалительных изме­нений.

Диагностический лапароцентез:

1.Больной лежит на спине, кожу нижних отделов живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

2.Под местной анестезией по средней линии жи­вота на 2 см ниже пупка кожу и подкожную клетчатку рассекают на протяжении 2 см. Белую линию живота приподнимают кверху острым однозубым крючком или прошивают толстым шелком и подтягивают кверху.

3.Рядом с крючком или швом через белую линию вращательными движениями в брюшную полость ос­торожно вводят троакар. При извлечении стилета из гильзы троакара могут излиться кровь, выпот или гной. Если количество их невелико, во все отлогие места брюшной полости через трубку троакара последова­тельно вводят мягкий хлорвиниловый катетер с боко­выми отверстиями и через него шприцом аспирируют содержимое.

4.При отрицательном результате через зонд вво­дят в брюшную полость 500 мл теплого физиологичес­кого раствора, который затем аспирируют, выявляя на­личие патологических примесей, свидетельствующих о повреждении внутренних органов или развитии пе­ритонита.

5.При ясном диагнозе «шарящий катетер» извле­кают, ушивая кожный разрез узловыми швами, при не­обходимости динамического наблюдения — оставля­ют в брюшной полости на несколько часов, фиксируя к коже отдельным швом.

Лечебный парацентез:

1.Больной сидит, опираясь на спинку стула, кожу нижних отделов живота обрабатывают антисептичес­ким раствором и отгораживают стерильным материа­лом.

2.Мягкие ткани передней стенки живота на 2 см ниже пупка по средней линии или по латеральному краю прямых мышц живота инфильтрируют 0, 5% ра­створом новокаина. Кожу рассекают скальпелем на протяжении 1 см.

3.В разрез вводится троакар, концом которого через апоневроз прямых мышц живота вращательно-поступательным движением осторожно прокалывают брюшную стенку, желательно под острым углом.

4.При извлечении стилета из гильзы троакара сво­бодно изливается асцитическая жидкость; 20—30 мл ее берут стерильным шприцом для диагностических исследований и посева. Во избежание коллапса жид­кость эвакуируют порционно, больному вводят сердеч­но-сосудистые средства, 5% альбумин или другие кол­лоидные растворы внутривенно.

5.При внезапном прекращении оттока жидкости больного просят наклониться, повернуться или вводят черед троакар мягкий пластиковый катетер с боковы­ми отверстиями.

6.После окончания эвакуации жидкости трубку троакара удаляют и на кожный разрез накладывают уз­ловые швы и асептическую повязку.

Действия при возможных ослож­нениях:

•кровотечение: обычно останавливается самостоя­тельно, в случае массивного кровотечения — лапаротомия;

•перфорация кишечника: может привести к пери­тониту, гнойному асциту — необходима лапаротомия;

•инфильтрат, флегмона брюшной стенки: анти­биотики, хирургическое лечение.

 

Пункция мочевого пузыря

Показание;

•острая задержка мочи при невозможности кате­теризации мочевого пузыря (ранения и стрикту­ры уретры, аденома предстательной железы, ост­рый простатит, периуретральный абсцесс, лож­ные ходы в области уретры после попыток кате­теризации).

Противопоказания;

•нерастянутый мочевой пузырь;

•беременность;

•нарушение свертываемости крови;

•опухоль мочевого пузыря;

•рубцы по средней линии живота ниже пупка

Техника:

1.Больной лежит на спине, волосы на лобке сбри­вают, кожу обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом. Перкуторно и пальпаторно хирург определяет контуры мочевого пузыря.

2.По средней линии живота на 2 см выше симфи­за проводят анестезию кожи и мягких тканей 10— 20 мл 0, 5% раствора новокаина.

3.Тонкой иглой со стилетом пунктируют мочевой пузырь через инфильтрированные новокаином ткани. При извлечении стилета из иглы вытекает моча. На иглу надевают резиновую дренажную трубку для ее отвода.

4.После опорожнения пузыря иглу извлекают, ме­сто пункции обрабатывают антисептиком и заклеива­ют стерильной повязкой.

5.В случае необходимости оставить пузырный свищ на несколько дней, пункцию пузыря после анес­тезии тканей и рассечения кожи выполняют троакаром, через гильзу которого проводят пластиковый катетер с боковыми отверстиями и подшивают его к коже.

Действия при возможных ослож­нениях:

•кровотечение: ручное прижатие, повязка;

•инфекция: антибиотики, смена места пункции;

•тромбирование катетера: осторожное промыва­ние его раствором фурацилина или физиологи­ческим раствором.

 

пункция суставов

Показания:

•обезболивание при вправлении вывихов и пере­ломах;

•посттравматический гемартроз;

•гнойный артрит;

•внутрисуставные инъекции лекарственных средств.

Противопоказания:

•гемофилия;

•нарушение свертываемости крови;

•воспаление мягких тканей над суставом.

Техника:

1.Пункции суставов выполняют при строжайшем соблюдении всех правил асептики. Руки хирурга и опе­рационное поле обрабатывают как для любой опера­ции. Место пункции отгораживают стерильным мате­риалом. Обезболивание осуществляется через тонкую иглу 0, 5—1, 0% раствором новокаина в количестве 10— 20 мл. Для эвакуации крови и гноя после обезболива­ния пользуются толстой иглой.

2.Доступы:

A.Плечевой сустав. Больной лежит на операци­онном столе на спине со слегка отведенной и ротиро­ванной наружу рукой, предплечье согнуто в локтевом суставе и обращено вперед. Иглу вкалывают спереди между малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки на 1 см кнаружи от последнего. Со­здавая в шприце разрежение, осторожно продвигают иглу до получения крови или жидкости.

Б.Локтевой сустав. Больной лежит на спине, рука отведена и уложена на отдельном столике при слегка согнутом (150—160°) локтевом суставе. Иглу вкалыва­ют сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка в хорошо про­щупываемую щель плечелучевого сочленения. Иглу направляют на переднюю поверхность медиального мыщелка плеча.

B.Лучезапястный (кистевой) сустав. Больной ле­жит на спине, предплечье и кисть укладывают на отдельном столике у изголовья больного. Иглу вкалыва­ют с тыльной стороны сустава у дистального конца лучевой кости между сухожилиями длинного разгиба­теля большого и разгибателя указательного пальцев. На линии лучезапястного сустава это место соответствует проекции локтевого края второй пястной кости.

Г.Тазобедренный сустав. Больной лежит на спи­не. Иглу вкалывают спереди под пупартовой связкой, отступя на 1 см кнаружи от пульсации бедренной арте­рии. Направление иглы спереди назад и медиально к легко прощупываемой головке бедренной кости. При пункции с наружной стороны бедра иглу вводят над вершиной большого вертела перпендикулярно к длин­ной оси бедра. Пройдя через мягкие ткани, игла встре­чает препятствие в виде шейки бедра. Игле придают слегка краниальное направление и попадают в сустав.

Д.Коленный сустав. Больной лежит на спине с вытянутыми ногами. Пункцию производят у верхнего или нижнего полюсов надколенника — с наружной или внутренней стороны, отступя на 1—2 см от края колен­ной чашечки. При проколе сустава у верхнего полюса надколенника игла проникает в верхний заворот суста­ва, при пункции у нижнего полюса — в полость суста­ва. Отсасывание экссудата облегчается, если помощ­ник одновременно надавливает ладонями на области верхнего и нижнего заворотов.

Е.Голеностопный сустав. Больной лежит на сто­ле, под голень подкладывают подушку, стопе придают легкое подошвенное сгибание. Иглу вкалывают между

наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. При пункции го­леностопного сустава сзади стопа лежит на своей внут­ренней стороне. Иглу вкалывают между наружным кра­ем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

3.С целью обезболивания в полость сустава через длинную тонкую иглу вводят 10—20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина).

4.Для эвакуации крови, гноя или экссудата после анестезии мягких тканей сустав пунктируют толстой иглой. Полученную жидкость отправляют на бактери­ологическое и цитологическое исследование.

5.Кроваво-красный пунктат с капельками жира свидетельствует о гемартрозе при внутрисуставном переломе, белые хлопья и розово-мутный налет — о нагноении, прозрачный пунктат розово-желтого цвета характерен для старого гемартроза.

6.После эвакуации экссудата с признаками нагно­ения в полость сустава вводят раствор антибиотиков.

7.Иглу извлекают, место пункции обрабатывают раствором антисептика и закрывают стерильной повяз­кой на 4—5 дней.

8.Конечность шинируют в функционально выгод­ном положении.

Действия при возможных ослож­нениях:

• кровотечение: давящая повязка, при нарушениях свертываемости крови — соответствующее лечение;

•инфекция в зоне пункции: антибиотики, анти­септическая мазь, хирургическое лечение.

 

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. III. Проведение таможенного досмотра
2. VII. Организация и проведение конкурса
3. VIII. Проведение вступительных испытаний
4. Анатомо-хирургическое обоснование пункции, артротомии плечевого сустава.
5. Апуск в производство и проведение подготовительного периода.
6. Борьба за проведение аграрной реформы в Риме. Политическая деятельность Тиберия Гракха.
7. В каком случае выдача одного наряда на проведение работ на нескольких ВЛ (цепей) не требуется?
8. В условиях ОУ родители могут заполнить бланк заявления о согласии на проведение психологической работы с ребенком в ОУ в текущем учебном году.
9. Как подготовить проведение общего собрания в многоквартирном доме?
10. Назначение и проведение судебных экспертиз по делам о налоговых преступлениях
11. Организация и проведение сбора данных
12. Организация и проведение ухода за гериатрическими пациентами.