Обоснование операции (предоперационный эпикриз)

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и данных дополнительных исследований установлен острый калькулезный холесцистит. Острый калькулезный холесцистит является показанием для оперативного лечения. Показана операция-холецистэктомия. Данная операция может быть выполнена путем лапаротомии или лапароскопии. Получено согласие больной на выполнение лапароскопичекой холецистэктомии. Противопоказаний нет. Обезболивание общее.

Подготовка к операции

Подготовка к операции с момента госпитализации включает прием легкой пищи накануне, полный отказ от еды и воды с 6-7 часов вечера перед операцией, а вечером и утром перед вмешательством-очистительная клизма. Утром-принять душ и переодеться в чистую одежду.

Описание операции (протокол операции).

Операция-лапароскопическая холецистэктоми.

Ход операции: Под эндотрахеальным наркозом после наложения СО2- перитонеума с внутрибрюшным давлением 12 мм.рт.ст. в брюшную полость введен лапароскоп и манипулятор. При ревизии желчный пузырь свободен размерами 10х4 см, расположен внепеченочно, стенки отечны, напряжен. Гепатодуоденальная связка не изменена. При помощи инструментов и коагуляции склеротирована, выделены пузырный проток и артерия. Пузырный (3мм) проток клипирован, пересечен. Пузырная артерия (2мм) клипирована, отсечена. Желчный пузырь без трудностей отделен от ложа при помощи коагуляции и удален через параумбиликальный троакар, вскрытия просвета желчного пузыря не было. Брюшная полость осушена. Инструменты удалены из брюшной полости, послойный шов ран. Йод. Ас. повязка.

Препарат: желчный пузырь 10х4см, в просвете конкременты, желчь не измененная, густая, стенки пузыря отечные.

Эпикриз

Ф.И.О. больного: М. З. А.

Дата рождения: 19.11.1965г 51 года

Дата поступления: 5.02.2017г.

Заключительный клинический диагноз:

основное заболевание: ЖКБ, острый калькулёзный холецистит

осложнения основного заболевания: нет

сопутствующие заболевания: Хроническая железодефицитная анаемия легкой степени тяжести. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Гипертоническая болезнь 2 ст, 3 ст. тяжести.

Считает себя больной около 2 лет, 04.02.2017 после погрешнести в диете (жаренный картофель) появились острые боли в правом подреберье и эпигастральной области, изжога, тошнота, однократная рвота съеденной пищей. Самостоятельно принимала Рении и Но-шпу, боли утихли. 5.02.2017 появились более интенсивные боли, была вызвана СМП, больная доставлен в ГБУЗ СК ГКБ №3, осмотрена дежурным хирургом и в экстренном порядке госпитализирована в хирургическое отделение. В хирургическом отделение проведена спазмолитическая и инфузионная, состояние больной значительно улучшилось.

Пр объективном обследовании: поверхностная пальпация –, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, левой подвздошной области и эпигастрии, напряжения мышц брюшного пресса нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Кера и Ортнера– положительные.

Данные дополнительных методов обследовании:

ОАК

Дата	WBC	RBC	HGB	HCT	PLT	PCT	MCV	MCH	MCHC	RDW	MPV	PDW	LYM	MON	GRA
5.02.17	7, 3	4, 68	11, 7	3, 7				25, 0	36, 9	14, 2	7, 6	7, 6	1, 3	0, 4	8, 7

Биохимический анализ крови

Дата	А-амилаза, ед/л	ЩФ, МЕ/л	АЛаТ, ед/л	АСТ, ед/л	Общ.белок	Билирубин общий, мкмоль/л	Билирубин прямой, мкмоль/л	Билирубин непрямой, мкмоль/л	Глюкоза, ммоль/л	Мочевина, ммоль/л	Креатинин, мкмоль/л
6.02.17	46, 4					15, 3	5, 2	10, 1	5, 4	6, 3

Кал на я/г

Дата	Я/Гельминтов	Цисты простейших
7.02.17	Не обнаружено	Не обнаружено

УЗИ органов брюшной полости от 06.02.2017 -Диффузные изменения паренхимы печени и паренхимы поджелудочный железы. Конкременты в полости желчного пузыря

ЭКГ от 06.02.2017 – синусовый ритм с ЧСС 82 в мин. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Диффузные изменения миокарда левого желудочка.

ЭГДС от 07.02.2017: Пищевод и кардия не изменены. В желудке обильная, мутная желчь. Перистальтика активная. Слизистая гиперемирована. Привратник и 12перстная кишка не изменены. Обильный пассаж мутной желчи. Заключение: поверхностный гастрит. Признаки патологии гепатобилиарной зоны.

ИФА-анализ крови – гепатиты и их маркёры

Дата	анти-HCV	Определение HBsAg общий
5.02.17	отрицат	отрицат

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных осмотра и данных дополнительных методов лечения был поставлен диагноз и проведено лечение:

1. Режим: полупостельный (палатный), при стихании болей – общий

2. Диета: из питания исключаются: копчености, острые и жареные блюда, консервы, колбасные изделия, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь и газированные напитки.

Рекомендуются: молочные, вегетарианские и фруктовые супы, отварные овощи, каши, пудинги, отварные рыба и мясо. Из напитков: чай, компот, кисель, соки, молоки и кисломолочные продукты, минеральные воды.

3. Медикаментозное лечение:

1. Аллохол по 1 таблетки раза в день

2. Дротаверин, р-р, 2мл, 20мг/мл – 1, 00 в-в инфузия с р-лем NaCl(300мл);

3. Ибупрофен по 1 таблетки 200 мг 3 раза в день

4. Кеторолак, р-р для в/в и в/м введ., 1мл, 30мг/мл – 1, 00 в-м инъекция;

5. Натрия хлорид, р-р д/ин., 400мл, 0, 90% - 1, 00 в/в;

4. Оперативное лечение: плановая лапораскопическая холецистэктомия.

Операция-лапароскопическая холецистэктоми.

Препарат: желчный пузырь 10х4см, в просвете конкременты, желчь не измененная, густая, стенки пузыря отечные.

На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

1. Ограничение физической нагрузки.

2. Соблюдение диеты.

3. Наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.

Литература

1. Циммерман, Я. С. Клиническая гастроэнтерология [Текст] / Я. С. Циммерман. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 416 с.: ил. - (Б-ка врача-специалиста. Гастроэнтерология терапия.).

2. 1.В. С. Савельев « Руководство по неотложной хирургии органов

3. брюшной полости » М, 1976

4. 3.Федотов П. И. «Атлас фотоиллюстраций к физическим методам клинического исследования внутренних органов человека в норме и патологии (пальпация, перкуссия, аускультация)». В., 1976.

5. 4.Машковский М.Д. «Лекарственные средства. Пособие для врачей» М. «Новая волна» 2005

6. Болотовский Г. В. Холецистит и другие болезни желчного пузыря. СПб.: Невский проспект, 2003.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта № ________________ Фамилия, имя, о. больного ______________________ Палата № __________

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

П АД Т

140 200 41

120 175 40

100 150 39

90 125 38

80 100 37

70 75 36

60 50 35

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

⇐ Предыдущая 1 2 34