Описание данного заболевания

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

Жёлчный пузырь-полый орган пищеварительной системы, в котором накапливается и концентрируется желчь, вырабатываемая печенью. Располагается на нижней поверхности правой доли печени и имеет форму овального мешка, величиной с небольшое куриное яйцо. От узкой части (шейки) пузыря идёт короткий выводной пузырный желчный проток.

В месте перехода шейки пузыря в пузырный желчный проток располагается сфинктер Люткенса, регулирующий поступление жёлчи из желчного пузыря в пузырный желчный проток и обратно. Пузырный желчный проток в воротах печени соединяется с печёночным протоком. Через слияние этих двух протоков образуется общий желчный проток, объединяющийся затем с главным протоком поджелудочной железы и, через сфинктер Одди, открывающийся в двенадцатиперстную кишку. Поступившая в двенадцатиперстную кишку, желчь участвует в процессах пищеварения.

Сфинктер Оì дди - гладкая мышца, располагающаяся в фатеровом сосочке, находящимся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди управляет поступлением желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и препятствует поступлению кишечного содержимого в жёлчные и панкреатические протоки.

Выход желчи в кишку происходит при активном сокращении стенок желчного пузыря и одновременном расслаблении сфинктера Одди. Основной гормональный регулятор холецистокинин вызывает расслабление сфинктера Одди и одновременно сокращение желчного пузыря. Гормон холецистокинин также имеет отношение к эмоциям страха. Нарушение его выработки или снижение рецепторной чувствительности может привести к дискоординации поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Жёлчный пузырь исполняет роль резервуара, использование которого позволяет снабжать двенадцатиперстную кишку максимальным количеством жёлчи во время активной пищеварительной фазы, когда кишка наполняется частично переваренной в желудке пищей.

Острый холецистит, часто сочетающийся и осложняющий желчекаменную болезнь (ЖКБ), среди всех острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2 - З-е, а по некоторым последним статистическим данным даже 1-ое место, составляя от них 20.25%.

ЖКБ страдают от 10 до 20% всего населения земного шара, 40% лиц старше 60 и 50% старше 70 лет. А.Т. Лидский считает ЖКБ одной из основных проблем геронтологии.

В последние годы отмечается учащение заболеваний желчных путей, что связано: а) с нерациональным, богатым жирами питанием, б) с увеличением продолжительности жизни.

В зависимости от преобладания тех или других этиологических факторовразличают: а) калькулезный острый холецистит (в 76% случаев), б) бескаменный острый холецистит (в 10%), г) ферментативный острый холецистит (в 10%), д) сосудистый острый холецистит (в 5% случаев).

В патологоанатомическом отношении различают:

Среди острых холециститов-

1) простой (катаральный) холецистит,

2) деструктивный - флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

Среди хронических холециститов-

1) гипертрофический,

2) атрофический,

3) водянка желчного пузыря.

Последняя является абсолютным показанием к операции.

Диагностика острого холециститав случаях типичного течения заболевания не сложна. Характерныболив области правого подреберья и эпигастрия с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область (по диафрагмальному нерву). Иногда болям сопутствует рефлекторная стенокардия, что отмечал еще Д.С. Боткин.

Боли носят или характер печеночной колики - очень резкие, при которых больные беспокойны, мечутся, меняя положение тела чаще всего при ЖКБ, при закупорке пузырного протока или холедоха камнем, реже слизью или гноем. В других случаях боли нарастают постепенно, больные лежат, боясь пошевелиться, " тронуться", что наблюдается при превалировании воспалительного процесса, растяжении пузыря воспалительным экссудатом и вовлечении в процесс брюшины.

Болям предшествуют погрешности в диете(жирная, острая, пища), физическое перенапряжение, иногда нервное потрясение. Сопутствует -рвота- повторная, скудная, мучительная, не приносящая облегчения.

Пульс при наличии воспалительного компонента учащен, иногда аритмичен, при наличии желтухи может быть замедлен.,

Температура тела- при колике нормальная, при наличии воспаления поднимается, иногда до высоких цифр, при осложнении холангитом могут иметь место ознобы. У стариков даже при деструктивных формах температура может оставаться нормальной.

Живот ограниченно участвует в дыхании в верхнем отделе, болезнен и напряжен в правом подреберье, здесь же при деструктивных формах отмечается защитное напряжение мышц, положительным симптомомЩеткина-БлюмбергаиМенделя.

Специальные симптомы холецистита:

1. Симптом Захарьина- болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря.

2. Симптом Образцова- усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе.

3. Симптом Ортнера-Грекова- болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

4. Симптом Георгиевского-Мюсси(симптом диафрагмального нерва) - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы.

5.Иногда может быть положителен симптом Курвуазье- пальпируется желчный пузырь или перепузырный инфильтрат (хотя этот симптом описан при раке головки поджелудочной железы и, строго говоря, не является симптомом холецистита.

6. Желтуха - наблюдается у 40-70% больных, чаще при калькулезных формах, когда она носит характер обтурационной, механической. Она может быть следствием вторичного гепатита или сопутствующего панкреатита, а также холангита - тогда бывает паренхиматозной. Обтурационной желтухе калькулезного генеза обычно предшествует приступ печеночной колики, она может носить ремитирующий характер (в отличии от механической желтухи опухолевого происхождения, которая развивается исподволь и прогрессивно нарастает). При полной обтурации холедоха помимо интенсивной окраски мочи (из-за наличия биллирубина) - " цвета пива", " крепкого чая", становится обесцвеченным кал - в нем отсутствует стеркобилин - " желтый человек с белым калом".

Печень увеличивается, спленомегалии (в отличие от гемолитической желтухи) нет. При длительной желтухе наступает гибель печеночных клеток, выделяется " белая желчь", развивается печеночная недостаточность с переходом в кому. Быстро прогрессируют и переходят в деструктивную форму ферментативный и сосудистый холециститы.

Осложнениянаблюдаются у 15-25% даже до 45% больных, это:

1) Перфорация с местным отграничением процесса: а) инфильтрат; б) абсцесс.

2) Разлитой желчный перитонит при отсутствии отграничения.

3) Подпеченочный, поддиафрагмальный и другой локализации абсцессы,

4) Холангит, ангиохолит с последующим абсцедированием печени и билиарным

циррозом.

5) Панкреатит.

Дополнительные исследования

В срочном порядке определяется количество лейкоцитов в кровииамилаза крови и мочи. При возможности из биохимических исследований -кровь на билирубин и его фракции, холестерин (в норме до 6, 3 м/моль/литр), В-липопротеиды (до 5, 5 г/л), сахар, белок и его фракции, протромбиновый индекс, трансаминазы и амилаза крови.

При желтухах - в моче исследуется билирубин и уробилин, в кале - стеркобилин.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)является очень ценным и при возможности должно производиться в порядке скорой помощи. Оно позволяет выявить наличие камней в желчных путях, размеры желчного пузыря и признаки воспаления его стенок (утолщение их, двухконтурность).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГС)показано при наличии желтухи - дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также заклинившийся в нем конкремент. При наличии аппаратуры возможна ретроградная холангио-панкреатография.

Холангиографияс контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений и к ней теперь прибегают редко.

В диагностически неясных случаях показана лапароскопия. которая дает положительный результат в 95% случаев.

Дифференциально-диагностические трудностивозникают обычно в случаях атипичного течения острого холецистита.

I) С острым аппендицитом - а) при высоком расположении червеобразного отростка - подпеченочном или при завороте толстого кишечника в период эмбрионального развития, когда в правом подреберье оказывается слепая кишка вместе с аппендиксом.

б) При низком расположении желчного пузыря, при вентероптозе, чаще всего у стариков.

2) С перфоративной язвой обычно дуоденальной или пилорической, при малом диаметре перфоративного отверстия, при прикрытой перфорации.

3) При наличии желтухи, когда возникает необходимость дифференцировать механическую желтуху калькулезной природы от опухолевой (рака головки поджелудочной железы или фатерова соска), а иногда от паренхиматозной и даже гемолитической.

4) С острым панкреатитом, который часто сопутствует заболеваниям желчных путей и приходится решать что является первичным, превалирует в клинической картоне холецисто-панкреатит или панкреато-холецистит.

5) С правосторонней почечной коликой, иногда в отсутствии типичной иррадиации и симптоматики.

6) С высокой тонкокишечной непроходимостью, особенно при обтурации 12-ти перстней кишки желчным камнем в результате пролежня стенки желчного пузыря и 12-ти перстной кишки камнем.

7) Со стенокардией и инфарктом миокарда, учитывая, что приступ печеночной колики может провоцировать и сопровождаться стенокардией.

8) С нижнедолевой правосторонней пневмонией, особенно при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры.

В случаях диагностических трудностей особенно подробно должен быть собран анамнез, тщательно проведено исследование живота с проверкой симптомов всех перечисленных заболеваний, проведены и проанализированы данные дополнительных исследований.

Лечение больных с острым холециститом с первого же часа поступления в клинику должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, так и на возможное уменьшение тяжести состояния больного, связанного с наличием возрастных или сопутствующих заболеваний (которые нужно за этот период выявить).

Оно включает в себя:

I) покой (постельный режим в хирургическом стационаре),

2) диету (стол 5а, при наличии явлений панкреатита - голод),

3) холод при наличии воспалительных явлений - лед на живот; при печеночной колике без воспалительного компонента - тепло - грелка, ванна.

4) атропин, при колике с промедолом,

5) новокаиновые блокады по Вишневскому - паранефральная справа, круглой связки печени (Виноградов),

6) антибиотики широкого спектра действия, желательного тетрациклинового ряда, создающего большую концентрацию в желчных путях,

7) инфузионную дезинтоксикационную терапию,

8) симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т.е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или атеросклеротической (сосудистой) его форме, осложненные формы - абсцессы, механическая желтуха, холангит.

По срокам оперативного вмешательства различают:

а) Неотложная операция, в первые часы после поступления больного, показана при наличии перфорации, перитонита. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе. В остальных случаях больным назначается комплексная интенсивная терапия, которая одновременно является и предоперационной подготовкой, проводится обследование, включающее Уз-исследование.

б) Если консервативное лечение в течение суток не дает эффекта, показана срочнаяоперация, которая обычно проводится на 2-3 день от момента начала заболевания.

в) Если консервативная терапия приводит к купированию острого процесса, операцию лучше производить в отсроченном периоде (через 8-14 дней), не выписывая больного, после предварительной подготовки и обследования.

В этих случаях (при отсутствии желтухи в анемнезе) она может быть произведена лапароскопически.

Операция неотложная сопровождается летальностью - 37, 2%, срочная- 2, 6%, отсроченная - 1, 1% (Кузин).

При безуспешности консервативного лечения, повторности приступов и отсутствии признаков интоксикации необходимо исключить дискинезию желчных путей.

Абсолютным показанием к операции является водянка желчного пузыря – показано оперативное лечение.

Обезболивание- интубационный наркоз, перидуральная анестезия. Доступы: чаще Федоровский, параллельный реберной дуге, реже параректальный или срединный. Последний применяется при сочетании с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц или при необходимости одновременного вмешательства на желудке*

Лечение

В терапии воспаления желчного пузыря используют различные лекарственные препараты:

 Холинолитики и спазмолитики (платифиллин, папаверин);

 Противовоспалительные средства (ибупрофен);

 Желчегонные средства (аллохол);

 Гепатопротекторы (эссенциале форте);

 Антибиотики (оксациллин, ампициллин) – назначаются в случае, если в основе развития холецистита лежит бактериальная инфекция.

Обязательно при лечении холецистита назначается диета. Из питания исключаются: копчености, острые и жареные блюда, консервы, колбасные изделия, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь и газированные напитки.

Рекомендуются: молочные, вегетарианские и фруктовые супы, отварные овощи, каши, пудинги, отварные рыба и мясо. Из напитков: чай, компот, кисель, соки, молоки и кисломолочные продукты, минеральные воды.

При ярко выраженных болях назначаются обезболивающие препараты в форме таблеток или инъекций.

В тяжелых случаях показано хирургическое лечение. Показаниями к холицистоэктомии является:

o Обширный воспалительный процесс;

o Угроза развития осложнений (перитонит, гангрена желчного пузыря);

o Желчнокаменная болезнь.

Операция может быть проведена открытым либо лапароскопическим методом. Второй вариант предпочтительнее, поскольку не требует больших разрезов мягких тканей и длительного реабилитационного периода. Независимо от выбранного метода, операция проводится под общим наркозом.

План лечения

1. Режим: полупостельный (палатный), при стихании болей – общий

2. Диета: из питания исключаются: копчености, острые и жареные блюда, консервы, колбасные изделия, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь и газированные напитки.

3. Медикаментозное лечение:

1. Аллохол по 1 таблетки раза в день

2. Дротаверин, р-р, 2мл, 20мг/мл – 1, 00 в-в инфузия с р-лем NaCl(300мл);

3. Ибупрофен по 1 таблетки 200 мг 3 раза в день

4. Кеторолак, р-р для в/в и в/м введ., 1мл, 30мг/мл – 1, 00 в-м инъекция;

5. Натрия хлорид, р-р д/ин., 400мл, 0, 90% - 1, 00 в/в;

4. Оперативное лечение: плановая лапораскопическая холецистэктомия

14. ДНЕВНИК КУРАЦИИ (за три дня)

07.02.2017

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы-ноющие боли в правом подреберье, эпигастрии. Изжога, тошнота. Кожные покровы бледно-розовые, теплые, умеренно влажные со сниженной эластичностью; склеры чистые. Температура тела 36.4С, Пульс 80 уд/мин, ритмичный, АД – 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Дыхание свободное, везикулярное над всей областью легких, ЧДД 20уд/мин. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот правильной формы, симметричный, не вздут. Симптомы Ортнера, Мерфи, Василенко – положительные. Со слов больной –диурез в норме.

Консервативное лечение: соблюдение диеты и режима, спазмолитическая терапия.

Байрамукова З. А-А.

08.02.2017

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы-ноющие боли в правом подреберье, эпигастрии, левой подвздошной области, головная боль. Изжога, тошнота. Кожные покровы бледно-розовые, теплые, умеренно влажные со сниженной эластичностью; склеры чистые. Температура тела 36.4С, Пульс 78 уд/мин, ритмичный, АД – 130/70. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Дыхание свободное, везикулярное над всей областью легких, ЧДД 20уд/мин. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот правильной формы, симметричный, не вздут. Симптомы Ортнера, Мерфи, Василенко – положительные. Со слов больной –диурез в норме.

Консервативное лечение: соблюдение диеты и режима, спазмолитическая терапия.

Байрамукова З. А-А.

09.02.2017

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы-боли в ранах. Кожные покровы бледно-розовые, теплые, умеренно влажные со сниженной эластичностью; склеры чистые. Температура тела 36.4С, Пульс 78 уд/мин, ритмичный, АД – 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Дыхание свободное, везикулярное над всей областью легких, ЧДД 16уд/мин. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот правильной формы, симметричный, не вздут. Болезненность в области послеоперационных ран. Со слов больной –диурез в норме, стула не было.

Локально: повязки сухие, по дренажу геморрагическое отделяемое.

Послеоперационных осложнений нет.

Байрамукова З. А-А.

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒