Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


РОЛЬ ВРАЧА-ПСИХОТЕРАПЕВТА В СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ



В соответствии с современной концепцией организации психотерапевти­ческой помощи в здравоохранении врач-психотерапевт — это специалист с высшим медицинским образованием, прошедший подготовку по психиатрии и психотерапии. Признание необходимости двойной подготовки врачей-пси­хотерапевтов знаменует собой окончание научной дискуссии, которая развер­нулась в отечественной медицине в 1990-1995 гг. о роли и месте психотера­пии как самостоятельной области медицины в ряду других дисциплин и ее взаимоотношениях с психиатрией. Опыт организации психотерапевтической помощи в различных регионах России показал, что в условиях территори­ально организованного здравоохранения, ориентированного на профилакти­ку, оптимальной является деятельность врача-психотерапевта, который для определенной группы пациентов является лечащим врачом, то есть полнос­тью отвечает за весь комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Такое понимание специальности врача-психотерапевта обуслов­лено рядом обстоятельств. Во-первых, сама логика и история развития пси­хотерапии, выделение психологических механизмов в качестве ведущих при ряде пограничных форм патологии убедительно свидетельствуют о целост­ности психотерапевтического подхода и его самодостаточности для лечения группы непсихотических психических расстройств. С другой стороны, одним из известных последствий введения в деятельность Закона Российской Фе­дерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее ока­зании» от 02.07.92 г. № 3185-1 явилось значительное перераспределение контингентов людей, страдающих психическими расстройствами и обраща­ющихся за помощью в психоневрологический диспансер и психотерапевти­ческий кабинет территориальной поликлиники. Если раньше большинство психоневрологических диспансеров в равной мере оказывало помощь паци-


638 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

ентам, по своему состоянию принадлежавших к «большой» и «малой» пси­хиатрии, то в настоящее время численность так называемой консультативной группы больных, наблюдаемых участковым психиатром, уменьшается за счет более частого их обращения в психотерапевтические кабинеты поликлиник, медсанчастей и других лечебно-профилактических учреждений. Врач-психо­терапевт — это специалист, сочетающий в лечении пациентов методы психо­терапии и психофармакотерапии. Психотерапия сегодня является самостоя­тельной медицинской специальностью, генетически связанной с психиатри­ей. Врач-психотерапевт должен проводить патогенетически, клинически и пси­хологически обоснованное лечение широкого круга пациентов, обративших­ся за психотерапевтической помощью. Это понимание специальности, в частности, исключает такую практику, когда врач-психотерапевт может спе­циализироваться на каком-либо одном методе, например, гипнотерапии (име­ли место случаи обращения подобных психотерапевтов в органы управления здравоохранением с предложением утвердить в номенклатуре врачебных спе­циальностей особую специальность «врача-гипнотизера»). Если учесть, что врач7психотерапевт в России отвечает за лечение больных, проживающих на определенной территории (психотерапевтические кабинеты и отделения орга­низуются по территориальному принципу), то представляется естественным, что он должен лечить пациентов с различными заболеваниями. В случае, например, если у пациента диагностируется невротическая реакция, то пос­ле установления с ним психотерапевтического контакта в его лечении может быть обоснованным применение симптомо-ориентированных методов (клас­сическая гипнотерапия, эриксоновский гипноз, нейролингвистическое програм­мирование, поведенческая психотерапия, психосинтез и др.). Для группы пациентов с затяжными формами неврозов, при наличии «сплава» клини­ческих и личностных проявлений, более показанным будет включение в ин­дивидуальную психотерапевтическую программу личностно-ориентирован-ных методов — например, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, различных видов динамической психотерапии, методов экзи­стенциально-гуманистической направленности (недирективной психотерапии Роджерса, гештальт-психотерапии и др.). В поликлинику могут обратиться пациенты по поводу невротического развития, для лечения которых в комп­лексе с другими психотерапевтическими методами может быть применена социо-ориентированная психотерапия (семейная, групповая, поведенческий тренинг). Для пациентов с изменениями личности вследствие перенесенного органического или психического заболевания в первую очередь показана клинически обоснованная суппортивная (поддерживающая) психотерапия. Естественно также обращение к врачу-психотерапевту пациентов различных возрастных групп (детей, подростков, лиц среднего и пожилого возраста), в лечении которых необходимо использовать специальные варианты группе-


Роль врача-психотерапевта в системе оказания медицинской помощи • 639

вой психотерапии. Пациенты могут иметь различный уровень образования, различные культурные особенности, и тогда индивидуальная психотерапев­тическая программа строится с учетом и этих факторов. Например, при не­достаточно высоком уровне интеллектуального развития пациента примене­ние динамической или когнитивной психотерапии вряд ли целесообразно.

Следовательно, врач-психотерапевт психотерапевтического кабинета дол­жен профессионально владеть таким спектром подходов и методов, которые обеспечат его успешную психотерапевтическую работу со всеми пациентами, обратившимися за этим видом помощи. Это не исключает в дальнейшем спе­циализации врачей-психотерапевтов для использования в большей степени тех или иных методов психотерапии в условиях психотерапевтического отделе­ния, психотерапевтического центра, специализированных клиник.

В соответствии с этими положениями и проводится додипломная подго­товка врача и последипломная подготовка врачей-психотерапевтов.

Положения о враче-психотерапевте, психотерапевтическом кабинете и ряд других документов, использование которых необходимо для практической организации психотерапевтического процесса, утверждены приказом Минз­драва России от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевти­ческой помощи».

Ниже представлены рекомендации по проведению психотерапевтической работы врачами-психотерапевтами в психотерапевтическом кабинете, обслу­живающем различные контингенты, а также их работы в других подразде­лениях — психотерапевтическом отделении и психотерапевтическом центре.

Как показывает имеющийся опыт и сложившаяся практика работы веду­щих учреждений России, для организации психотерапевтической деятельно­сти необходимо определение контингентов, обслуживаемых врачом-психоте­рапевтом. Самостоятельно он проводит необходимые консультативно-диаг­ностические, лечебные, реабилитационные, психопрофилактические и психо­гигиенические мероприятия для пациентов при наличии у них реакций дез-адаптации, стрессовых и постстрессовых расстройств, неврозов и других пограничных и психосоматических расстройств. Совместно с основным леча-' щим врачом (психиатром, йнтернистом), в качестве консультанта или в ка­честве участника терапевтической бригады, врач-психотерапевт принимает также участие в лечении и реабилитации больных с психическими или сома­тическими заболеваниями в стадии ремиссии и с другой патологией, в раз­витии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.

По критериям МКБ-10 к показаниям для направления на лечение к вра­чу-психотерапевту относятся следующие заболевания и состояния.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F40-F49), включая тревожно-фобические расстройства (F40); другие тревож­ные расстройства (F41); обсессивно-компульсивные расстройства (F42); реак-


640 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

ции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43); диссоциативные (ис­терические) расстройства (F44), за исключением диссоциативного ступора (F44.2); соматоформные расстройства (F45); другие невротические расстрой­ства (F48).

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F59), включая расстройства приема пищи (F50); расстройства сна неорганической природы (F51); сексуальные расстрой­ства, не обусловленные органическими нарушениями или заболеванием (F52); психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым пери­одом и не классифицируемые в других разделах (F53), за исключением тя­желых психических и поведенческих расстройств, связанных с послеродовым периодом и не классифицируемые в других рубриках, в том числе послеро­дового психоза (F53.1); психические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других рубри­ках (F54); злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости (F55).

Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F60-F69), включая специфические расстройства личности (F60); смешанные и другие расстрой­ства личности (F61), стойкие изменения личности, не связанные с поврежде­нием или заболеванием мозга (F62), расстройства привычек и влечений (F63), расстройства половой идентификации (F64), расстройства сексуального пред­почтения (F65), психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F66), другие расстройства зрелой лич­ности и поведения у взрослых. (F68).

Общими противопоказаниями для назначения психотерапии в качестве основного или единственного вида лечения можно считать:

все соматические заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения;

острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции;

все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения и посто­янного специального ухода;

все венерические заболевания в острой стадии;

все болезни крови и органов кроветворения в острой стадии и стадии обострения;

злокачественные новообразования;

кахексия любого происхождения.

Как показывает практика работы лицензионных комиссий, в настоящее время психотерапевтические кабинеты организуются не только в территори­альных поликлиниках, но и в других медицинских учреждениях. Психоте­рапевтические отделения также имеют различную специализацию, особенно когда они создаются в многопрофильных и психиатрических больницах, пси­хотерапевтических центрах со стационаром. С учетом этого, контингента па-


Роль врача-психотерапевта в системе оказания медицинской помощи «641


циентов, проходящих психотерапевтические лечение, условно можно разде­лить на следующие.

Профилактический — пациенты психотерапевтических кабинетов профи­лакториев, домов отдыха, профилактических центров, центров планирования семьи, в структуре психологических центров. В основном в эти кабинеты об­ращаются здоровые люди с психологическими проблемами и реакциями дез-адаптации, помощь которым может оказываться с применением различных методов психологического консультирования и краткосрочной психотерапии.

Санаторный — пациенты психотерапевтических кабинетов санаториев с различной, чаще хронической патологией. Обычно они страдают соматичес­кими заболеваниями, а в качестве сопутствующих у них выступают невроти­ческие расстройства, патологические реакции на болезнь, а ч*акже разного рода вегетативные нарушения. Особенностью этого контингента являются чрезвы­чайно сжатые сроки проведения лечения. Поэтому в целом в этих кабинетах проводится краткосрочная и симптомо-ориентированная психотерапия; пред­почтение отдается когнитивно-поведенческим тренингам и интегративному подходу при психосоматических расстройствах (например, программы по снижению алекситимии, путем использования телесно-ориентированной пси­хотерапии, поведенческих тренингов, тренингов саморегуляции).

Реабилитационный — пациенты психотерапевтического кабинета реаби­литационного центра, отделения, профильного центра (кардиологического, гастроэнтерологического, центра СПИД, центра иммунологической коррек­ции). Особенностью контингента обслуживания психотерапевтического ка­бинета является преобладание среди его посетителей пациентов, страдающих различными заболеваниями, в том числе в активной форме, что способствует формированию невротических реакций, например нозофобий у пациентов онкологических, кардиологических центров, центров СПИД. Психогении в этих случаях способствует хронизации основного заболевания. Таким паци­ентам показана симптомо-ориентированная психотерапия, краткосрочная пси­хотерапия, тренинги саморегуляции.

Поликлинический — пациенты психотерапевтических кабинетов терри­ториальной поликлиники, медсанчасти, психоневрологического диспансера, кабинета частно-практикующего врача-психотерапевта. В этих кабинетах ока­зывается помощь всем пациентам, у которых имеются показания для психо­терапии. Психотерапевтические программы отличаются большим разнообра­зием, включающим весь спектр психотерапевтических методов.

Полу стационарный — пациенты, психотерапия которым проводится в условиях дневного или вечерне-ночного пребывания. Это, как правило, па­циенты с нерезко выраженной пограничной и психотической патологией при наличии, в частности, семейно-бытовой психотравмирующей ситуации. В этих условиях может проводится интенсивная личностно-ориентированная психо-

 


644 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

цинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» (приложение 3).

Для проведения реабилитационной работы в психотерапевтическом каби­
нете могут создаваться группы суппортивной (поддерживающей) психотера­
пии, клубы бывших пациентов, осуществляются периодические консульта­
ции, планируются и проводятся курсы повторного лечения. Для целей реа­
билитации привлекается медицинский (клинический) психолог, который осу­
ществляет психологическое консультирование, работу с семьей пациента и раз­
личные виды тренинга. Социальный работник (специалист по социальной
работе) по поручению врача-психотерапевта проводит социально-реабилита­
ционные мероприятия (терапию средой, терапию занятостью, решение соци­
альных вопросов и др.).

Разделу психопрофилактики, включающей меры по предупреждению психических расстройств и их хронизации, врачами-психотерапевтами уде­ляется, к сожалению, еще недостаточно внимания. Вследствие недооценки данного важного аспекта психотерапевтической работы они не планируются в психотерапевтических учреждениях и на них не выделяется необходимое время. В то же время опыт работы ряда региональных психотерапевтичес­ких учреждений страны свидетельствует о высокой эффективности исполь­зования психологических и психотерапевтических методов при осуществле­нии мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики.

Можно выделить несколько направлений психопрофилактической дея­тельности психотерапевтических учреждений.

Это — первичная психопрофилактика применительно к здоровым лю­дям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и клинической (медицинской) психологии, формированию современного имиджа психотерапевтических уч­реждений; встречи врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и специалистов по социальной работе с населением, лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях, издание популяр­ной тематической литературы. Важным направлением деятельности психо­терапевтических учреждений по первичной профилактике пограничных пси­хических расстройств является активная методическая и практическая ра­бота с врачами других специальностей по обучению их основам психотера­пии, контакты с лечебно-профилактическими учреждениями, позволяющие своевременно выявлять больных неврозами и другими пограничными пси­хическими расстройствами, которые обращаются в общесоматические поли­клиники. По данным литературы из числа обратившихся за помощью в тер­риториальные поликлиники от 20 до 60% пациентов страдают пограничны­ми расстройствами или нуждаются в консультации психотерапевта. Важ­ной стороной сотрудничества врача-психотерапевта с медицинским персона-


Роль врача-психотерапевта в системе оказания медицинской помощи • 645

лом лечебно-профилактических учреждений, чаще всего там, где распола­гается психотерапевтическое подразделение, является проведение психопро­филактических мероприятий с самими медицинскими работниками с целью повышения их психологической компетенции, предотвращения конфликтов с пациентами и их родственниками, а также с целью профилактики про­фессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном кон­такте с пациентами при оказании им профессиональной помощи (так на­зываемого «синдрома профессионального сгорания»).

Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для обращения за психологической помощью и психотерапией здоровых лиц с психологическими проблемами, реакциями дезадаптации. Для этой цели в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы личностного рос­та, семинары и тренинги, развивающие практические и коммуникативные умения. Привлечение здоровых людей благотворно влияет на имидж вра­ча-психотерапевта и психотерапевтического кабинета, снижает «порог обра­щаемости» населения на территории обслуживания, что в конечном счете уве­личивает вероятность ранней обращаемости больных.

В настоящее время не существует обязательных нормативов времени вра­чебного амбулаторного приема в лечебно-профилактических учреждениях. Существующая практика, однако, показывает, что затраты труда врачей-пси­хотерапевтов могут измеряться тремя основными способами.

1. На основе количества посещений пациентов (нормативный вариант). При этом учитывается время приема одного пациента, составляется план при­ема на функцию врачебной должности.

2. В качестве единицы учета труда используется условный законченный случай, оцениваемый с учетом разработанных медико-экономических стан­дартов и клинико-статистических групп (технологический вариант). Это более сложный вариант планирования объема психотерапевтической помощи, пред­полагающий проведение специальных методических разработок, учитываю­щих специфику и технологию организации всей системы здравоохранения региона. В этом случае используются условные параметры времени и мето­ды, необходимые для лечения пациентов с конкретным диагнозом. Лечение проводится до выздоровления или подтвержденного с применением специ­ально разработанных критериев улучшения состояния больного. При выздо­ровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу пациентов, у которых достигнуто значитель­ное улучшение здоровья.

3. Промежуточный вариант учитывает разработанные условные единицы для измерения затрат труда врача-психотерапевта. Каждому элементу рабо­ты врача присваивается определенное количество условных единиц. Напри­мер, первичная встреча — 5 баллов, проведение симптоматической психоте-


646 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

рапии — 10 баллов, личностно-ориентированной психотерапии — 25 баллов. Далее проводится анализ количества баллов, «отработанных» врачом-психо­терапевтом за определенное время.

Два последних варианта позволяют осуществлять более гибкое управ­ление психотерапевтическим процессом, создавать контрактные условия оп­латы труда для врача, исходя из интенсивности и качества проведенной психотерапии. В настоящее время эти более сложные системы организа­ции помощи создаются в некоторых регионах России. Они требуют боль­шего привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов, более широкого внедрения в медицинскую практику персональных компьюте­ров.

Существующая практика организации работы врача-психотерапевта в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное время врача-пси­хотерапевта отводится на индивидуальный прием пациентов. Продолжитель­ность приема одного пациента составляет 50 мин. Десятиминутный перерыв позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении времени одна его треть отводится на первичных пациен­тов, а две трети — на повторных. При общей продолжительности рабочего дня 5 ч 40 мин врач-психотерапевт принимает ежедневно 1-2 первичных пациентов и 2-3 повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Про­должительность занятия группы составляет в среднем 1 ч 30 мин. Перерыв после работы с группой — 15 мин. Групповая психотерапия может прово­диться через день. Более интенсивной она может быть при наличии медицин­ского (клинического) психолога, который принимает участие в ведении тре-нинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов се-мейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группо­вого занятия.

При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и другие мероприятия: выделяет специальное время для проведения мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встре­чи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-те-рапевтических конференций, встреч с пациентами психотерапевтического ка­бинета при участии медицинского психолога, социального работника (спе­циалиста по социальной работе) и консультанта (супервизора). Планируют также проведение психопрофилактических мероприятий в коллективе само­го лечебно-профилактического учреждения.

Психотерапия не без основания относится к видам творческой деятельно­сти и поэтому врачи-психотерапевты нередко пренебрегают чисто организа-

 

Роль врача - психотерапевта в системе оказания медицинской помощи • 647

ционными аспектами своей работы и планированием. Вместе с тем очевидно, что по-настоящему творческая работа может осуществляться только при ус­ловии тщательного планирования, соблюдения бригадного стиля работы пси­хотерапевтического кабинета, а также поддержания оптимальных производ­ственных отношений с коллективом лечебно-профилактического учреждения, на базе которого кабинет функционирует.

Для иллюстрации приводим пример индивидуальной психотерапевтичес­кой программы пациента психотерапевтического кабинета территориальной поликлиники.

В., 40 лет. Диагноз: фобический невроз с вегетативными кризами.

Основные проявления: страх смерти от инфаркта миокарда, снижение настроения и работоспособности, периодические симпатико-адреналовые кри­зы, трудности передвижения в транспорте, семейные конфликты.

Проводилась дифференциальная диагностика с гипоталамическим синд­ромом на органической основе.

1. Консультативно-диагностический этап. Первая встреча.

Цатопсихологическое обследование медицинского (клинического) психо­лога кабинета.

Консультация невропатолога.

Заключительная консультация врача-психотерапевта.

2. Терапевтический -этап.

Обсуждение психотерапевтического контракта — 1 встреча.

Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психо­терапия — 5 встреч через день.

Групповая психотерапия — 18 занятий по 3 ч, продолжительностью 7 нед (3 занятия в неделю). Психотерапию проводят врач-психотерапевт и меди­цинской (клинический) психолог кабинета.

Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психо­терапия с элементами когнитивно-поведенческой психотерапии — 6 встреч (1-2 раза в неделю).

Параллельно со вторым этапом индивидуальной психотерапии — 4 встречи
с применением методики системной семейной психотерапии с частотой 1 раз
в неделю; проводят врач-психотерапевт и медицинский (клинический) пси­
холог кабинета.

Общая продолжительность лечения - 4 мес.

3. Реабилитационный этап.

Занятия в группе арттерапии — 6 занятий, 1 раз в неделю; проводит ме­дицинский (клинический) психолог кабинета.

Группа коммуникативной практики — 6 занятий, 1 раз в неделю; про­водит специалист по социальной работе кабинета.


648 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

Встреча с женой через 3 мес после окончания терапии (проводят совмес­тно врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета).



трольные вопросы

 


В обязанности врача-психотерапевта входит:

в проведение консультативно-диагностических мероприятий, направление пациента к психиатру для консультации, проведение психотерапии, про­ведение реабилитационных и профилактических мероприятий;

в проведение консультативно-диагностических мероприятий, проведение психотерапии, проведение поддерживающей психотерапии на реабилита­ционном этапе ведения пациента;

© проведение консультативно-диагностических мероприятий, направление пациента к психиатру для консультации, а также принятие решения о принудительной госпитализации в психиатрическую больницу, проведе­ние психотерапии, проведение реабилитационных и профилактических мероприятий;

О проведение различных вариантов психотерапии по направлению врача-психиатра.

2.

Врач-психотерапевт должен владеть:

О симптомо-ориентированным методом психотерапии, личностно-ориенти-рованным методом;

0 симптомо-ориентированным, личностно-ориентированным, социо-ориен-тированным методами психотерапии;

© качественно каким-либо одним методом психотерапии, чтобы иметь воз­можность оказывать помощь обратившимся пациентам;

О гипнотерапией, гештальт-терапией, когнитивно-поведенческой психотера­пией, семейно-супружеской психотерапией.


ОБУЧЕНИЕ В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ

С развитием организационных основ психотерапевтической помощи все боль­шую актуальность приобретает разработка основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации в области психотерапии. Важней­шей задачей является создание и реализация последовательной системы, пре­емственных и взаимосвязанных учебных программ, позволяющих осуществ­лять додипломную и последипломную подготовку психотерапевтов. Програм­мы непрерывного обучения и примерные тематические учебные планы подго­товки по специальности «психотерапия» представлены в Приложении 14 к приказу Минздрава России от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и пси­хотерапевтической помощи».

В период додипломной подготовки студенты младших курсов проходят обучение по общей, социальной и медицинской психологии с элементами пси­хотерапии и психиатрии, что формирует базу для последующей подготовки по психотерапии. Студенты старших курсов (5 курс) на цикле «Основы пси­хотерапии» получают представления о современной психотерапии, ее основ­ных направлениях, осваивают коммуникативную сторону лечебного процес­са, знакомятся с принципами оказания психотерапевтической помощи.

Начало последипломной подготовки осуществляется в ходе первичной специализации по специальности «психиатрия» (интернатура). Дальнейшее усовершенствование по психотерапии проводится в виде участия в тематичес­ких циклах в учреждениях последипломного образования. Высшей формой подготовки высококвалифицированных специалистов в области психотера­пии являются клиническая ординатура и аспирантура. Для получения сер­тификата врача-психотерапевта необходимо выполнение определенных тре­бований, изложенных в образовательном стандарте по психотерапии (обяза­тельный минимум), которые предполагают не только наличие определенного психиатрического и психотерапевтического стажа работы, но и обучение про­должительностью не менее 700 учебных часов.


650 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

Актуальными в настоящее время являются: повышение знаний в области психотерапии всех врачей; тематическое усовершенствование врачей ряда специальностей, где психотерапия может играть существенную роль в комп­лексном лечении больных; профильное обучение врачей, для которых пси­хотерапия предполагается в качестве основной специальности.

Многие организаторы здравоохранения считают необходимым безотла­гательное повышение уровня подготовки врачей общей практики в области психотерапии как важнейшую задачу развития здравоохранения. При пе­речислении основных предпосылок к обучению основам психотерапии всех врачей на первое место обычно ставят наличие достаточно четких теорети­ческих представлений о клинике и природе неврозов и других погранич­ных психических расстройств, надежность диагностических и терапевтичес­ких методов, которыми мог бы овладеть врач и которые он смог бы приме­нить в пределах возможных для него затрат времени. Подчеркивается так­же необходимость интереса, установки на овладение методами психотера­пии у широкого круга врачей, и при этом признается, что профессионализм в данной области знаний требует сбответствующего изменения взгляда вра­ча на пациентов, страдающих психогенными заболеваниями, а также на методы их лечения. Без достаточной численности хорошо подготовленных специалистов психотерапевтов-преподавателей не может быть осуществлено качественное повышение знаний в области психотерапии основной массы врачей.

Повышение знаний широкого круга врачей в области психотерапии по­зволит не только приблизиться к решению наиболее актуальных лечебно-профилактических задач современного здравоохранения (с учетом числа таких больных и в целом верного замечания Гауснера о том, что «толщина амбулаторной карты отражает величину эмоционального стресса у пациен­та»), но обеспечит своевременную диагностику неврозов и близких к ним пограничных психических расстройств. Оперативное направление больных к врачу психотерапевту, лечение неосложненных форм психогенных рас­стройств — все это требует от каждого врача владения некоторыми методи­ками с широким спектром действия: методы релаксации; приемы поведенчес­кой, когнитивной, позитивной психотерапии и, возможно, гипноза.

Кафедры психотерапии в большой степени могут способствовать решению еще одной задачи — тематическому усовершенствованию врачей различных специальностей. Не изменяя своей профессии, они получают знания в обла­сти психотерапии, ее теории и методологии для последующего использования в комплексном лечении пациентов применительно к своей специальности. Такая система подготовки сохраняет за врачами их клиническую профили-зацию и при овладении психотерапевтическими методами обеспечивает ква­лифицированное их применение в своей области.


Обучение в области психотерапии « 651

Что касается последипломной подготовки врачей-психотерапевтов и пре­подавателей, то основой ее является 3-4-месячная специализация и общее усовершенствование на кафедрах психотерапии. Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизи-ологических и психологических основ психотерапии, овладение психотера­певтическими методами и навыками их использования в практической ра­боте с больными. Основными принятыми формами обучения на факульте­тах последипломного усовершенствования врачей являются лекции, прак тические занятия, семинары, научно-практические конференции и др. Кли нический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания психотерапии на кафедрах. Профильную специализацию получают в ос новном психиатры. Однако, поскольку в реальных условиях на обучение направляются также врачи других специальностей (неврологи, интернисты, дерматологи и др.), в программе значительное место занимают вопросы из области психиатрии (общая психопатология и основные формы психических заболеваний). Для многих врачей это дополнительная возможность возвращения к предмету психиатрии в своем последипломном образовании Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базисной специальности должен «вырастать» психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспочвенный характер. На данном этапе формирования психотерапи как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания в психиатрии, в особенно в той ее области, которую принято обозначать «мало психиатрией», где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое владение психопатологическим анализом, чем в области «большой психиатрии) учитывая общий патоморфоз психических заболеваний, увеличение числа стертых форм эндогенной психической патологии с их сложной дифференциальной диагностикой и повышенной в связи с этим суицидальной опасностыо.

В последние десятилетия все больше внимания обращается на необхо димость расширения выбора методов обучения психотерапии с тем, что они были направлены главным образом на освоение психотерапевтических техник, необходимость использования таких форм подготовки и повыше ния квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитие чувств тельности психотерапевта к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентом, на развитие умения использовать обратную связь с пациентом, увеличение гибкости и эффективности общения, осознание влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом в ходе лечения. В разной степени этим деталям соответствуют формы обучения в тренинговых психотерапевтических группах. Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделить на следующие виды: методические тренинговые группы, ориентированные


652 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

на обучение методам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы, ориентированные на лич­ностное развитие.

Методические тренинговые группы имеют своей целью и задачами оз­накомление и овладение отдельными методами и приемами психотерапии. Кроме основных задач можно также отметить развитие у психотерапевта пси­хологических знаний, формирование представлений о психотерапевтическом и диагностическом потенциале отдельных методик и возможностях их ис­пользования при работе с различными контингентами больных. Оптималь­ная численность методических тренинговых групп — 10-15 человек, общая продолжительность работы зависит от конкретного метода.

Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую ди­намику (динамические тренинговые группы), заключаются в ознакомлении участников с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чув­ствительности к групповым процессам, развитии навыков распознавания и анализа групповых феноменов и использовании групповой динамики в пси­хотерапевтических целях. Оптимальная численность динамических тренин­говых групп — 10-12 человек. В такие группы могут включаться специали­сты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 ч, оптимальная продолжительность — 40 ч.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-03-14; Просмотров: 417; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.068 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь