Психотерапия в соматической медицине

В настоящее время отмечается все большая интеграция психотерапии в соматическую медицину. Объектом психотерапевтических воздействий ста­новятся различные заболевания и прежде всего так называемые психосома­тические расстройства. Вместе с тем, как отмечает один из видных предста­вителей психосоматической медицины Стоквис, «успехи психотерапии в пси-хосоматике производят не столь уж радужное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а не­редко и вовсе равны нулю». Зарубежные ученые подчеркивают, что сомати­ческие, в том числе психосоматические, пациенты являются малоперспектив­ными для психотерапевтического воздействия, особенно для психоанализа (Сифнеос). Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечений соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний, Карасу конкретизирует некоторые из этих трудностей. К их числу он относит: роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления; личностные характеристики,

538 • Глава 3. Специальная психотерапия

представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отноше­ние к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выра­женное сопротивление пациента, отрицание им роли психологических меха­низмов болезни и др.); негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия таких пациентов становится трудноосуществимой, если не ска­зать — неосуществимой задачей.

Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической про­блематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная и разраба­тываемая на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здра­воохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания боль­ных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод; психосоматику не удается заво­евать авторитет и в силу того, что ему кажется, что этот авторитет уже при­обретен (Фланнери).

Однако психотерапия, если ставить перед ней реалистические цели, ока­зывается несомненно полезной при различных соматических расстройствах. Направленная на восстановление тех элементов системы отношений паци­ента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе за­болевания психического стресса либо развитие в связи с последним невро­тических «наслоений», психотерапия способствует уменьшению клиничес­ких проявлений заболевания повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечеб­ных воздействий биологического характера. В связи с этим следует заме­тить, что, поскольку наиболее распространенной в настоящее время являет­ся медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществля­ется прежде всего с помощью лекарств и процедур, широкие возможности предоставляет использование психотерапевтического опосредования и потен­цирования воздействий биологической природы (лекарственных, диетичес­ких, физических и др).

При лечении соматических заболеваний широко применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и са­мовнушение и др. Есть данные о положительных результатах использова­ния поведенческой терапии у больных с психосоматическими заболевания­ми. Основным в этом случае является преодоление зафиксированных реак­ций тревоги. С помощью указанных методов можно воздействовать на психопатологические нарушения — страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динами­ческие расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желу­дочно-кишечной и других систем).

Психотерапия в различных областях медицины • 539

Существенным стимулом к продолжающимся попыткам эффективного использования психотерапии в соматической клинике явилось развитие раз­личных форм личностно-ориентированной, в том числе и групповой, психо­терапии. Это находит отражение не только в зарубежной литературе, психо-динамически- и экзистенциально-ориентированной, но и в работах авторов хотя и отрицающих психогенез этих заболеваний, но в то же время признающих важную роль в их происхождении психосоциальных факторов. Объектом групповой психотерапии при этом, как и психотерапевтических воздействий в целом, являются психологические факторы патогенеза заболевания (интра-психический конфликт; механизмы психологической защиты; «внутренняя картина болезни», в том числе патологическая реакция личности на заболе­вание; система значимых отношений больного, включая нарушенные в ре­зультате заболевания социальные связи пациента). Наибольший интерес в на­стоящее время представляют попытки применения групповой психотерапии при собственно психосоматических заболеваниях, а также вопросы соотно­шения ее с различными видами симптоматической психотерапии.

Обширная литература посвящена психотерапии при гипертонической болезни. При лечении таких больных с помощью гипнотерапии, наряду с уменьшением невротических и неврозоподобных нарушений, отмечалось сни­жение или даже нормализация артериального давления. Подчеркивается целесообразность длительного лечения. Так, Буль рекомендует после масси­рованного курса гипнотерапии (25-30 сеансов, проводимых через день) по­степенно удлинять интервалы между сеансами, проводя их сначала через 2-3 дня, затем через 5, через 7, а потом и через 10 дней. Если зависимость эф­фективности гипнотерапии больных гипертонической болезнью от ее длительности, по данным автора, выступала достаточно явно, то глубина гип­нотического сна и продолжительность его имели относительно меньшее зна­чение. Кроме того, при лечении гипертонической болезни используется ауто­генная тренировка, частота применения которой в санаторно-курортном ле­чении больных объясняется тем, что с помощью этого метода удается достичь быстрого парасимпатического эффекта. Широко применяется при лечении ги­пертонической болезни метод биологической обратной связи, а также другие методы релаксации и психологического воздействия. Рассматривая цели и задачи психотерапии при гипертонической болезни, один из видных спе­циалистов в этой области Катценштейн отмечает, что психотерапия при этом не должна ограничиваться освоением лишь методов релаксации, что ее сле­дует направлять также на изменение неправильных позиций в отношениях больного к разным сферам жизни, используя различные формы групповой психотерапии, что содержанием психотерапевтической работы с больными должны быть психотерапевтические воздействия, имеющие симптомо-, лич-ностно- и социо-ориентированную направленность.

540 • Глава 3. Специальная психотерапия

Психотерапия становится существенным компонентом лечения на всех этапах восстановительной терапии пациентов с ишемической болезнью серд­ца, в том числе постинфарктных больных. Внезапность возникновения болезни и психологическая неподготовленность к ней вызывают панический страх у пациента. Каждый диагностический или терапевтический акт в кардиологи­ческом отделении должен иметь психотерапевтическое опосредование. Инфор­мация о тяжести состояния должна учитывать личностные особенности боль­ного и по возможности быть исчерпывающей, чтобы предупредить неправиль­ную или некомпетентную интерпретацию со стороны окружающих больного лиц (возможность эгротогений и других ятрогенных воздействий). При ише­мической болезни сердца, протекающей с приступами стенокардии, показана гипнотерапия. Курс лечения состоит из 10-20 сеансов, которые проводятся через день по 40 мин. Внушение строится не только в императивном тоне, но и в виде разъяснения и убеждения. Большое количество работ посвящено применению при ишемической болезни сердца, включая постинфарктный период, аутогенной тренировки. Юрданов, Зайцев создали ее вариант, наибо­лее адекватный для больных, перенесших инфаркт миокарда. Из традици­онной методики аутогенной тренировки были, в частности, исключены такие приемы, как «тяжесть», «сердце», «дыхание», и такие условия ее проведения, как поза «кучера», положение лежа, сопровождавшиеся нежелательными явлениями. В то же время были введены новые упражнения («легкость в теле», «тепло и свобода в груди» и др.) и элементы (например, «открытые глаза»), изменена последовательность освоения приемов аутогенной тренировки. Ауто­генная тренировка оказывается полезной также на санаторном этапе восста­новительного лечения больных ишемической болезнью сердца. Для устране­ния нарушений сердечного ритма (нередко в виде пароксизмальной тахикар­дии — наиболее частого осложнения в постинфарктном периоде) используется саморегуляция сердечного ритма с помощью методики биологической обрат­ной связи. На поздних стадиях восстановительного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе больных, перенесших инфаркт миокарда, показана групповая психотерапия. Занятия проводятся в группах (по 12-14 пациентов), при формировании которых учитывается возраст и образование (группы по возможности однородные). Используются дискус­сионные и другие формы психотерапии. В настоящее время самостоятельное значение приобретает разработка системы профилактики ишемической болезни сердца и вторичной профилактики инфаркта миокарда путем преодоления стереотипов поведения и вредных привычек, на значение которых в проис­хождении этого заболевания указывается в многочисленных исследованиях. Это так называемые факторы риска — поведенческий тип А, высокие показа­тели алекситимии, курение, избыточная масса тела, гиподинамия и др., для устранения и предупреждения которых используются методы психотерапии:

Психотерапия в различных областях медицины • 541

индивидуальные и групповые занятия, различные виды телесно-ориентиро­ванной психотерапии, обучение мышечному расслаблению; упражнения на ритмичное дыхание; физические упражнения, способствующие мышечной релаксации, специальные занятия, на которых обсуждаются психологические причины избыточной массы тела, в частности роль эмоциональной напряжен­ности и тревожности, и создается или подкрепляется мотивация для сниже­ния избыточной массы тела.

Одним из заболеваний, относящимся к основной группе психосоматичес­кой патологии, является бронхиальная астма. При всей сложности ее патоге­неза в значительной части случаев важное место в нем занимает нервно-пси­хический фактор (зависимость приступов от психоэмоциональных воздей­ствий, времени суток, определенной обстановки и др., то есть наличие условно-рефлекторного механизма возникновения приступов). Поэтому при бронхиальной астме, особенно с учетом терапевтической резистентности ее у ряда больных, показана психотерапия либо самостоятельно, либо в системе комплексного лечения. Применение гипнотерапии у больных бронхиальной астмой позволило не только подтвердить эффективность этого метода при данном заболевании, но и выработать определенные показания к направле­нию больных на гипнотерапию: 1) отсутствие острых инфекционных про­цессов в органах дыхания (лечению гипнозом должны подвергаться только те больные, у которых инфекционные очаги ликвидированы, а астматические приступы тем не менее продолжают возникать); 2) достаточная внушаемость и гипнабельность больного, а также желание лечиться гипнозом; 3) отчетли­вый психический компонент в патогенезе и течении заболевания; 4) наличие у больного условно-рефлекторного механизма возникновения повторных приступов (Буль). Введение психотерапии в систему лечебно-восстановитель­ных мероприятий при бронхиальной астме способствует не только улучше­нию состояния больных, но и профилактике рецидивов, так как восстановле­ние нарушенных отношений пациентов и полноценности их социального функционирования выступает в качестве важного звена предупреждения дистрессов, нередко играющих существенную роль в возникновении и тече­нии бронхиальной астмы. С этой целью применяются различные методы пси­хотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная психотера­пия (индивидуальная и в группе пациентов), групповая психотерапия (Фи­липпов). В психотерапии больных бронхиальной астмой важное значение приобретает воздействие на алекситимический радикал в структуре премор-бидной личности, а также на вторичную психопатологическую симптомати­ку, обусловленную заболеванием.

Для больных бронхиальной астмой со стереотипным протеканием присту­пов удушья или с затрудненным дыханием, нередко обусловленными отри­цательным воздействием на больного поведения членов семьи, существенное

542 • Глава 3. Специальная психотерапия

значение наряду с суггестивным и поведенческим методами имеет семейная психотерапия. Не сводя сложный многофакторно обусловленный этиопато-генез бронхиальной астмы к нарушению одних лишь внутрисемейных отно­шений, как это нередко представляется в психосоматической литературе, оте­чественные авторы справедливо отмечают, что семейная психотерапия создает условия для замены патологических психологических защитных механизмов на более зрелые и конструктивные и в этом плане выступает как важный элемент личностно-ориентированной психотерапии при бронхиальной астме.

Обширная литература посвящена применению гипнотерапии, аутогенной тренировки, групповой психотерапии и других методов при желудочно-ки­шечных заболеваниях, прежде всего при язвенной болезни желудка и двенад­цатиперстной кишки.

В последнее время внимание исследователей все больше привлекают пси­хологические аспекты ревматоидного артрита и возможность использования и эффективность психотерапии при этом заболевании. Известно, что тяжелые стрессовые воздействия сопровождаются подавлением иммунокомпонентной системы, в то время как стабилизация психического состояния приводит к по­зитивным сдвигам в ней. В психотерапии ревматоидного артрита применя­ются методы саморегуляции (биологическая обратная связь по температуре или электрической активности мышц в сочетании с релаксационными упраж­нениями) и различные поведенческие подходы, конечная цель которых сво­дится к обучению пациентов лучше справляться с болью.

Не касаясь многих других соматических заболеваний, при которых пси­хотерапия уже сегодня становится важным компонентом комплексного лече­ния, следует указать на особенности ее при хронических соматических забо­леваниях. В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающи­ми патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент ни­когда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, то есть хрони­чески, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хро­ническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональ­ных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного», в инвалида.

В противодействие хроническому заболеванию существуют две страте­гии поведения — пассивная и активная. Больной должен осознать общее

Психотерапия в различных областях медицины • 543

изменение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препят­ствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требование «жить вместе с болезнью» легче, однако, декларировать, чем соблюдать, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на измене­ния своего функционирования, вызванного болезнью, такими психопатоло­гическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивно­му поведению относятся защитные механизмы: реакции преуменьшения се­рьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако ценность этих пассивных попыток преодоления пси­хологических и социальных следствий при длительной болезни часто сомни­тельна.

Более значимы активные усилия пациента по решению возникших пе­ред ним проблем, связанных с болезнью. Согласно Каллинке, больной должен стремиться к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положительный образ, сохранять эмоциональное равновесие, поддерживать спокойные, нормальные отношения с окружающими.

Это возможно в том случае, если больной: получает и усваивает необ­ходимую информацию о болезни; ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или товарищей по несчастью (груп­пы взаимопомощи); приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости, ставит пе­ред собой новые, связанные с наличием заболевания цели и пытается по­этапно их достигать.

При всей сложности ведения подобных пациентов психотерапевт должен внимательно замечать и поддерживать даже малейшие их попытки самосто­ятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудничества в терапии, так и для предпосылки заново построить семейные, профессио­нальные отношения, а также по-новому проводить свободное время.

Психотерапевт должен уметь объяснять больному возможные неудачи лечения или прояснять условия жизни, влияющие на течение болезни, ког­да, например, пациент с помощью близких успешно справляется с новой обстановкой или когда, наоборот, семья мешает больному сосредоточить уси­лия на борьбе с болезнью. Необходимыми и ценными могут оказаться под­держка и контроль со стороны терапевтической бригады, специализирую­щейся на лечении хронически больных или пациентов, нуждающихся в длительном лечении Решающее значение в системе лечения соматических больных приобретает правильное соотношение симптоматической, личностно-ориентированной и социо-ориентированной психотерапии, определение целей, задач и выбор конкретных психотерапевтических техник с учетом со-

544 • Глава 3. Специальная психотерапия

отношения клинических, психофизиологических и психологических меха­низмов соматического расстройства и его специфики на различных этапах лечения.

трольные вопросы

 

1.

У больного с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда большего психотерапевтического эффекта можно ожидать от психотерапии:

О социо-ориентированной;

© симптомо-ориентированной;

© проблемно-ориентированной;

О личностно-ориентированной.

2.

При соматических заболеваниях основными задачами психотерапии являются следующие, кроме:

О повышения эффективности лечебных воздействий биологической при­роды;

© повышения адаптации больных в семье;

© значительного уменьшения или устранения соматических расстройств;

О повышения социальной активации больных.

Психотерапия в хирургии

За последние десятилетия психотерапия активно преодолела психиатри­ческий рубеж и успешно внедрилась в лечебные системы других областей медицины. Это относится и к хирургии. Как известно, хирургическая прак­тика помимо оперативных вмешательств включает предоперационную подготовку и послеоперационный период, консервативное или паллиативное ле­чение и профилактику. На всех этапах психотерапия находит применение, а выбор ее форм и методов зависит от характера и стадии заболевания.

Первым научно обоснованным методом психотерапии, использовавшим­ся в хирургической практике, был гипноз. В 1843 г. вышла в свет книга ан­глийского хирурга Брэда о нейрогипнологии, в которой впервые был пред­ложен термин «гипноз» для феномена, ранее называвшегося магнетизмом,

Психотерапия в различных областях медицины • 545

и, тем самым, началась эра научной гипнологии. Брэд описал возможности гипноза для лечебных целей и, что было особенно важно в тот период, для обезболивания во время операции в связи с обнаруженными в гипнотичес­ком состоянии явлениями анестезии и аналгезии. Операции под гипнозом были и остаются возможными лишь для пациентов, погруженных в глубо­кий гипноз третьей степени, у которых состояние гипноза ранее вызывалось неоднократно в силу достаточной тренированности.

Родоначальником применения гипноза в России явился Подъяпольский, использовавший еще в период первой мировой войны внушенную аналгезию для общего и местного обезболивания. Им производилось иссечение веноз­ных узлов нижних конечностей, удаление из пяточной кости пули, резекция ребер, резекция носовой перегородки. Многие другие российские гипнотерапевты в сотрудничестве с хирургами участвовали в операциях под гипнозом (Буль, Вельвовский, Платонов, Рожнов и др.). Так, наблюдения Берга пока­зали, что у гипнабельных лиц малые хирургические операции могут произ­водиться при внушенной аналгезии даже в состоянии бодрствования.

Гипноз может использоваться в предоперационном периоде для подготовки пациентов к операции, уменьшения предоперационной тревоги и после опе­рации для уменьшения болевого синдрома, ослабления послеоперационных симптомов, в частности, снятия послеоперационных задержек мочеотделения и дефекации (Свядощ, Шерток).

Следующее наблюдение Буля подтверждает реальность применения гип­ноза при хирургических вмешательствах.

Больная П., 42 года, обратилась в поликлинику для косметической опе­рации по поводу многочисленных оспин, покрывающих лицо. Проведенные пробы показали хорошую гипнабельность и внушаемость пациентки. С пер­вого сеанса развился гипноз III степени глубины с полной анестезией при пробе на болевую и температурную чувствительность. Больная усажена в кресло, голова откинута назад. Кожа лица обработана. Оператор раскален­ной платиновой петлей начал прижигать отдельные оспины. Никаких при­знаков болевой реакции, пульс 76 в 1 мин. Артериальное давление — 120/ 70 мм. рт. ст. Больная крепко спит: внушено, что она находится на поляне и греется на солнце. Операция с полным прижиганием всех оспин кожи лица закончена в течение 40 мин. Кожа лица обработана и забинтована. Боль­ная дегипнотизирована. На вопросы, как она себя чувствует, ответила: «Очень хорошо, доктор! », испытывала ли она боль во время операции, недоуменно сказала: «А разве все уже кончено? ». Довольная отпущена хирургом с соответствующими наставлениями и с указанием, когда нужно явиться на перевязку.

Применение гипноза и внушения в хирургической и других клиниках, связанных с хирургическими вмешательствами (акушерско-гинекологической,

 

 

546 • Глава 3. Специальная психотерапия

оториноларингологической, стоматологической) многократно обсуждалось на международных встречах, где ставился вопрос о более широком использова­нии гипносуггестивного воздействия. Однако современное развитие анесте­зиологии и фармакологии при незначительной доле высокогипнабельных пациентов в хирургической практике ограничивает возможность расширен­ного применения гипнотерапии. Она может использоваться в тех редких случаях, когда больной достаточно внушаем и гипнабелен, а наркоз противо­показан по каким-либо причинам. Более широко может применяться так называемый гипнонаркоз, когда одновременно с внушением дается небольшая доза наркотических средств (как показывает опыт, при такой методике она может быть снижена на 70-80 %).

В травматологии гипноз также находит применение. При обширных ожогах внушением может достигаться обезболивание, что позволяет уменьшить страдания обожженного и дает большую возможность обрабатывать раны при перевязке.

Гипноз может использоваться при такой сложной и мучительной патоло­гии, как фантомные боли. Он уменьшает, а в отдельных случаях и прекра­щает боль. Когда после гипнотерапии остаются фантомные боли, рекоменду­ется внушение в бодрствующем состоянии. К нему необходимо прибегать и в случае привыкания больного к гипнозу. Преимущество внушения в бодрству­ющем состоянии состоит в получении непосредственно во время сеанса обратной информации о реализации внушения. В результате появляется возможность изменить его направленность. Сеансы внушения рекомендуется проводить в светлой комнате, где больной сидит в кресле с надетым протезом или без него. Продолжительность сеанса 10-30 мин, ежедневно, всего от 2 до 8 сеансов. Содержание внушения аналогично гипнотическому: вызывается мышечное расслабление, успокоение, тепло в культе и представление о тепле в отсутству­ющей конечности, в которой ощущаются фантомные боли, «разработке дви­жений» в отсутствующих суставах этой конечности и т. п. Одновременно с сеансами гипноза и внушения проводится обучение аутогенной тренировке, помогающей больному уменьшать боли самостоятельно.

Психотерапевтическое вмешательство имеет свои особенности в детской хирургии, поскольку дети обладают ограниченными возможностями самокон­троля, управления эмоциями и поведением. Долецкий обращает внимание на особую важность соблюдения деонтологических принципов при лечении де­тей, страдающих хирургической патологией, на значимость таких личност­ных черт врача, как спокойствие, приветливость, доброта. Это же распрост­раняется на взаимоотношения врача с родителями и родственниками ребен­ка, которые решают такие важные вопросы, как согласие на операцию, обследование, осуществляют эмоциональную поддержку, уход за больным ребенком и т. п. В практике детской хирургии используются лечебное вну-

Психотерапия в различных областях медицины • 547

шение в сочетании с лечебной гимнастикой в гипноидных фазах и «гипноз-отдых», заключающий по времени основные формы гипноза. Гипнотерапия проводится индивидуально или с малой группой (чаще 2-3 ребенка). Курс обычно состоит из 6-15 сеансов продолжительностью от 15 до 30 мин, внача­ле ежедневно или через день, затем 2 раза в неделю, далее 1 раз в неделю. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение:

«Лена О., 13 лет, поступила в клинику по поводу хронической пневмо­нии. Девочка очень впечатлительная и легко возбудимая, отказывалась от диагностической бронхоскопии. Проведено два сеанса гипнотерапии, во вре­мя которых ребенку внушалась безболезненность исследования. На следую­щий день девочка согласилась на проведение обследования и трахеобронхоскопия под местным обезболиванием была успешно проведена».

Приведенные описания и иллюстрации применения психотерапии в хи­рургии носят, скорее, исторический характер, поскольку могут быть отнесе­ны к недостаточно дифференцированному и симптомо-ориентированному ис­пользованию психотерапии. За последние два десятилетия в нашей стране и, особенно, за рубежом произошли изменения во взглядах на роль и воз­можности психотерапии, что проявилось в дифференциации и личностной ори­ентированности применения психотерапии, в том числе и в хирургии.

Михайлова, Зорин убедительно показали нарушение системы отношений личности и возможность психических изменений у лиц, перенесших ампута­цию конечностей. По своему воздействию на личность ампутация является тяжелым психотравмирующим фактором, который действует, как правило, на протяжении всей последующей жизни человека. Выделяются две группы факторов, оказывающих негативное влияние: а) объективные — длительность срока после ампутации, вид и тяжесть дефекта, половые и возрастные особен­ности больных; б) субъективные, связанные с характером личностной оценки ампутации. В развитии психогенной реакции на ампутацию отмечается три этапа. Начальный этап характеризуется острыми реактивными состояниями в виде подавленного настроения, сопровождающегося разнообразными конк­ретно-направленными страхами и неустойчивостью социальной ориентации. Эти состояния возникают на 40-80-й день после потери конечности и наблю­даются в течение 3-6 мес. Острый этап начинается после 8-10 мес с момента ампутации, обычно совпадает с началом протезирования и продолжается 2-3 года. Он характеризуется такими личностными изменениями, как посто­янное психическое напряжение, склонность к тревожности, фобии, сомато-вегетативные нарушения, затруднения в общении. Хронический этап — спустя 4-5 лет после ампутации, отличается стойкими изменениями личности, про­являющимися в ослаблении социальных связей, уменьшении самостоятель­ности и склонности к самоутверждению, снижении уровня потребностей, при­мирении с положением инвалида, повышении гетеро- и аутоагрессивности,

548 • Глава 3. Специальная психотерапия

постепенной ипохондризации и декомпенсации преморбидных психопатичес­ких черт.

Такие исследования позволяют определить психическое состояние паци­ента на разных этапах болезни и дифференцированно применять различ­ные методы лечения, включая психотерапию, в комплексе реабилитацион­ных мероприятий. Последние рекомендуются на всех этапах помощи пере­несшим ампутацию конечностей: в травматологическом отделении, ортопедической клинике и при последующем амбулаторном наблюдении. Целесообразным считается создание комплексных реабилитационных бри­гад с участием специалистов по психиатрии, психотерапии, клинической психологии и социальной работе, которые определяют психическое состоя­ние пострадавшего, перспективы протезирования, осуществляют на этой основе психофармакотерапию, дифференцированную психотерапию и со-циотерапию, участвуют в разработке индивидуальных реабилитационных программ, а также в решении вопросов профпригодности, профориентации и трудового устройства. На этом примере видно более сложное отношение к хирургической патологии, позволяющее рассчитывать не только на успех у отдельных пациентов (как в случае применения гипноза), а на плано­мерную, порой длительную помощь в соответствии с характером и тяжес­тью патологии. Применяться может весь арсенал современной психотерапии в различных ее формах, методах и их сочетаниях.

Психотерапия входит в систему лечения психогенных расстройств при косметических дефектах лица в зрелом возрасте (Шамов). Такие дефекты вызывают тяжелые переживания и выраженные психогенные нарушения, клинические проявления которых преимущественно обусловлены преморбид-ными личностными особенностями пациентов. Формирование невротических расстройств начинается с чрезмерной фиксированности больных на возник­шем косметическом дефекте и соответствующих переживаний. Невротичес­кие реакции могут принимать затяжную форму течения и в этом случае про­являются невротической депрессией с астеническими, обсессивными и истери­ческими синдромами, а также в виде декомпенсации преморбидно существующих личностных нарушений. Глубина и выраженность психоген­ных расстройств определяется реакцией личности на косметический дефект, микро- и макросредовыми воздействиями, временем обращения за хирурги­ческой помощью и эффективностью хирургической коррекции. Психотера­пия при указанных психопатологических расстройствах применяется в соче­тании с психофармакотерапией с момента первичного обращения подобных больных. Более успешной является терапия невротической депрессии с асте­ническими и истерическими включениями, а менее эффективной — у паци­ентов с обсессивными и эксплозивными чертами. Используются методы сим­птоматической психотерапии: гипносуггестивная и рациональная психотера-

Психотерапия в различных областях медицины • 549

пия, аутогенная тренировка, как в комбинации методов, так и по отдельно­сти. Лучший эффект дает сочетание рациональной психотерапии с методами внушения или аутогенной тренировки. При наличии личностных расстройств показано применение методов личностно-ориентированной психотерапии, включающей и формы групповой работы с пациентами.

Психотерапия (как симптомо-, так и личностно-ориентированная) исполь­зуется при восстановительной терапии пациентов, которым проводится почечный гемодиализ и трансплантация почек (Коркина и др.).

Развитие одной из наиболее сложных хирургических дисциплин — кар-диохирургии, также поставило перед научной психотерапией ряд вопросов. В предоперационном периоде у кардиохирургических больных часто возни­кают невротические реакции, которые негативно влияют на течение заболе­вания, усложняют работу хирургов и анестезиологов и порой заставляют от­кладывать проведение необходимой операции. Например, психотравмирующая предоперационная подготовка у больных с ревматическими пороками сердца может приводить к развитию послеоперационных психозов (Ковалев, Шуман и др.). Возникает необходимость в уменьшении эмоционального на­пряжения, тревоги, страха перед операцией. Условием психопрофилактики и лечения таких осложнений является индивидуальный подход с учетом лич­ностных реакций на предстоящее кардиохирургическое вмешательство, воз­никающих невротических и неврозоподобных состояний. Описываются (Мо­розов) три основных варианта отношения пациентов к операции на сердце: 1) по типу сверхценной значимости ожидаемой операции; 2) по типу доми­нирования идеи о логической необходимости операции; 3) по типу «амбива­лентного» невротического реагирования. Для выработки активной личност­ной позиции, обеспечивающей уверенное и спокойное отношение к операции, применяются различные психотерапевтические воздействия: 1) рационально направленная групповая беседа для всех поступающих; 2) освоение аутоген­ной тренировки в группе; 3) индивидуальная помощь в аутотренинге при невозможности выбора исходной позы и других неудачах; 4) гипносуггестия с вводной формулой аутотренинга тем, кто недостаточно хорошо его усваи­вал; 5) повторная рациональная индивидуальная беседа в день известия о дне операции; 6) в части случаев — проведение наркогипноза, который воз­можен при установившемся контакте пациента с врачом и снотворном послед­ствии наркоза; 7) в более сложных случаях — индивидуальная и/или груп­повая личностно-ориентированная психотерапия; 8) послеоперационная бе­седа ободряющего и корригирующего характера. Применение направленной комплексной психотерапевтической подготовки позволяет улучшить состоя­ние больных и у 50 % из них изменить стандартную схему медикаментозной предоперационной подготовки за счет уменьшения дозировок и даже отме­ны лекарств.

550 • Глава 3. Специальная психотерапия

На основании изучения психологического статуса кардиохирургических больных разработана (Лауринайтис) более сложная система психопрофилак­тических и психокоррекционных мероприятий, использующая методы инди­видуальной и групповой психотерапии с целью: 1) дооперационной психо­логической подготовки больных; 2) психокоррекционных мероприятий в ближайшем послеоперационном периоде; 3) психокоррекции в реабилитаци­онном отделении и 4) психологических воздействий в отдаленном послеопе­рационном периоде.

Онкология имеет тесные связи с хирургией. Психотерапия в этой об­ласти хирургии является наиболее разработанной и по многим показате­лям может считаться эталонной для других видов патологии. В этиопа-тогенезе новообразований существенную роль играют психические фак­торы, поэтому значение психотерапии в комплексе мер по повышению неспецифической сопротивляемости организма признается многими иссле­дователями.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться: