Мультимодальный профиль пациентки с нарушением поведения

 

Параметры

Описание

Возможные варианты психотерапии

 

Застенчивость

Поведение Эмоции Ощущения Представления Когниции

Поведенческий анализ, индивидуально проводимый тренинг уверенного поведения, групповая психотерапия Проработка этих проблем в индивидуальных сеансах психотерапии Для устранения вторичных телесных проявлений используются на отдельных занятиях приемы телесно-ориентированной психотерапии Проработка данной проблемы в гештальт-экспериментах, клинических ролевых играх Замена иррациональных установок на рациональные Семейные сессии с каждым членом семьи Нет

Обида на отца, ненависть к брату, ночные страхи Скованность после разговора с незнакомым человеком

Повторяющийся сон о пережитой ею аварии и картины смерти ее бабушки Иррациональная установка генерализации «все парни сволочи, прощать нельзя» Отец: физические наказания, поддержка сына Конфликты с братом Нет

Межличностные отношения Лекарства

 

 

вании имен в семье. Все мужчины по линии отца, начиная с прадеда и за­канчивая младшим братом, носят или носили имя: Антон. Девушку назвали в честь бабушки (опять по линии отца): Анна. Подчеркнула также, что если у нее родится дочка, она будет носить то же (наследственное) имя. При ана­лизе работы группы сообщила, что чувствует себя повзрослевшей.

Во время встречи с отцом, состоявшейся сразу после окончания группо­вой психотерапии, обсуждались его отношения с детьми. Осознал, что его «дискриминация» по отношению к детям привела к перекосам в их поведе­нии: «Сын тоже стал много из себя воображать, постоянное самолюбование. Избаловал я его».

С девушкой проводилась поддерживающая психотерапия с периодичнос­тью один раз в месяц. Курс психотерапии составил в общей сложности 34 часа и продолжался в течение четырех месяцев.

Поведенческий (проблемный) анализ считается наиболее важной диаг­ностической процедурой в психотерапии у детей и подростков, особенно с нарушением поведения. Информация должна отражать следующие момен­ты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для

Возрастные аспекты психотерапии • 567

поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие прояв­ления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, дол­госрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).

Помощь в сборе информации оказывают наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, в ро­левой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа — функциональное и структурно-топогра­фическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведе­ние микросоциального окружения.

При проведении проблемного и поведенческого анализа существуют не­сколько схем. Наиболее отработанная заключается в следующем.

1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа — это слишком глобальные описания. Необходима более тонкая дифференциация.

2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоя­щем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.

3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.

4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие при­знаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало при­менимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и коли­чественное описание признаков.

5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.

После проведения функционального анализа надо запланировать этап-ность применения психотерапевтических приемов и проконтролировать сро­ки отмены назначенного временно некоторым пациентам препарата в началь­ном периоде психотерапии.

Цель любого психотерапевтического вмешательства состоит не в преоб­разовании внешней ситуации, не в изменении внешнего окружения, дру­гих людей или хода событий, а в преобразовании внутреннего восприятия, которое пациент формирует у себя сам, происходящих фактов, их взаимо­связей и всех их возможных значений. Таким образом, психотерапевтичес­кая работа нацелена на приобретение пациентом нового личностного опы­та, перестройку своей индивидуальной системы восприятия и представле­ний.

568 • Глава 3. Специальная психотерапия

Центральная проблема краткосрочных методов, которые сходны с «пси­хотерапевтическим обучением», — определение мотивации пациента. Усиле­ние мотивации к лечению основано на следующих принципах:

— совместное определение целей и задач психотерапии (важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу, а не хотел бы»);

— составление позитивного плана действий, его достижимость для каж­дого пациента, тщательное планирование этапов;

— проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его про­блеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха;

— разработка «повестки дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.

Остановимся на двух наиболее часто применяемых в России методах пси­хотерапии.

Игровая (групповая) психотерапия у детей опирается на основные фун­кции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социаль­ной адаптации у детей. Наиболее известное определение игры принадлежит Э. Эриксону: «Игра — это функция Эго, попытка синхронизировать теле­сные и социальные процессы со своим Я». Игра с ребенком для установле­ния с ним контакта и как способ вовлечения ребенка в аналитическую рабо­ту впервые использовалась А. Фрейд. Изучение детской игры путем наблю­дения позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром.

Игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведен­ческих расстройств у детей и представляет собой серию межличностных вза­имодействий, направленных на следующие цели: отреагирование эмоциональ­ных переживаний, гармонизацию рассогласованных компонентов личности и создание целостной Я-концепции, формирование адекватной самооценки, кон­фронтацию со своими личностными проблемами, раскрытие своих пережи­ваний и их вербализацию, создание условий для роста и компетентности, полу­чение необходимых коммуникативных навыков, развитие внутреннего источ­ника оценки и обретения веры в себя.

Существуют различные направления игровой психотерапии: недирективная игровая терапия (Экслайн); игровая терапия отреагирования (Леви); игро­вая терапия построения отношений (Тафтой, Аллен) и др.

Игровое взаимодействие проходит на познавательном, поведенческом и эмоциональном уровнях и осуществляет свое лечебное воздействие через эмо­циональную поддержку, обратную связь и игровую активность. В игровой психотерапии распространены следующие правила: нельзя произвольно ме­нять время и место занятий; содержание игр должно соответствовать тем си-

Возрастные аспекты психотерапии • 569

туациям, которые бывают в жизни и которые актуальны для пациентов; каждая игра имеет свои правила, понятные ее участникам; формы и цели игры признаются родственниками пациентов.

В процессе игры ребенок должен чувствовать себя в безопасности и быть принятым — только тогда он приобретает конструктивный опыт взаимодей­ствия с микросоциальным окружением. Игровая психотерапия может осуще­ствляться в индивидуальной и групповой формах.

Показания: неадекватный уровень притязаний, эгоцентризм, неустойчивая самооценка, выраженная неуверенность в своих возможностях, сильная зас­тенчивость, скованность в общении, наличие фобий, формирующиеся тревож­но-мнительные черты характера, патологические привычные действия (они-хофагия, сосание пальца).

Критерии формирования группы: разнообразие личностных радикалов, психологическая совместимость, закрытый характер группы (все начинают и заканчивают курс занятий одновременно), встречи не реже 1 раза в неделю, возрастная и числовая совместимость. В игровой (групповой) психотерапии у детей существуют сходные с взрослыми группами, хотя и своеобразные процессы групповой динамики.

Групповая динамика состоит из трех фаз. 1. Фаза ориентации. Орга­низация группы как целого организма, чтобы дети захотели играть, сняли эмоциональное напряжение. Наиболее критическая ситуация на этом эта­пе возникает в случае расторможенности детей (например, при неправильно проведенном подборе группы в нее включено много детей с минимальной мозговой дисфункций). В первой фазе психотерапевт может просто раз­решить детям играть. Ребенок должен быть принятым и чувствовать себя в безопасности. 2. Фаза дифференциации (симпатий, активности). Идет кристаллизация групповых ролей. Возможна спонтанная или спровоци­рованная агрессия на психотерапевта. Наиболее критические ситуации воз­никают при противостоянии группе одного из участников, выделение двух противоборствующих лидеров. На этом этапе психотерапевт должен перейти от директивной позиции к роли участника группы. 3. Фаза интеграции (зрелая социальная организация). Здесь применимы все игровые приемы, включая клинические ролевые игры для решения проблем участников.

Наблюдение за игрой помогает психотерапевту установить доверитель­ные отношения с ребенком, составить необходимые представления о спо­собностях его к развитию, об эмоциональных конфликтах и стиле обще­ния. Содержание детской игры, степень ее сложности, особенности ее по­строения, действующие лица, конфликты, беспокойство ребенка, выражение эмоций — все это представляет диагностический «психотера­певтический материал». Выбор тематики игр отражает задачи психотера­певта и интересы ребенка. Сюжеты игр должны носить десенсибилизиру-

570 • Глава 3. Специальная психотерапия

ющий характер и способствовать реадаптации детей к реальным условиям микросоциума.

Поведение психотерапевта в процессе игровой психотерапии может быть различным в зависимости от его принадлежности к определенной школе. Поведенческие психотерапевты более директивны, тогда как представители детского психоанализа склонны к наблюдательной и интерпретирующей так­тике. Предоставление ребенку возможности управлять своей деятельностью, поощрение его за предложения собственных игр, желание поделиться своими переживаниями, недирективность создают больше условий для проявлений инициативы ребенка и способствуют личностному росту.

Групповая психотерапия подростков — сравнительно молодой и разви­вающийся метод.

В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долго­срочного варианта психотерапии, продолжающегося 2-3 мес, из-за его дли­тельности, необходимости отрыва от учебы или работы. Выполнение ле­чебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.

Успешность достижения поставленных целей и эффективность кратко­срочной психотерапии как отдельного метода определялись следующими ус­ловиями.

1. Поведенческие и эмоциональные проблемы существуют недавно.

2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной.

3. Пациенты на этапе подготовки к группе хорошо раскрывались.

4. Собственная мотивация на работу была высокой.

5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижи­мая цель.

В ходе групповой психотерапии практически каждый второй пациент детского и подросткового возраста вносит в качестве своей основной пробле­мы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому крат­косрочная групповая психотерапия может использоваться и как этап семей­ной психотерапии.

С каждым подростком перед началом занятия проводится подготови­тельная работа, то есть 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется ре­естр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение «я хочу», а не «хотел бы».

Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего? ) способствует отбору и построению содержания (что? ), органи­зации психотерапевтического процесса (как? ). Предгрупповая подготовка ста-

Возрастные аспекты психотерапии • 571

мулирует позитивную постановку целей работы подростка в группе, кото­рые он повторяет на первом занятии.

Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы: предос­тавление положительной «обратной связи» (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы; создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае по­являющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звон­ках в период подготовки к работе группы. Такое дополнение принципами когнитивно-поведенческой психотерапии не случайно и важно для подрост­ков, имеющих те или иные личностные девиации, которые возникают на фоне задержанного (инфантилизм) или искаженного развития.

Опыт показывает, что у тех детей и подростков, чьи родители не прояви­ли интереса к занятиям и не взяли ответственность за проблемы, получены худшие результаты. Для повышения эффективности краткосрочной группо­вой психотерапии родители перед началом занятий приглашаются на специ­альное собрание. На нем происходит знакомство их друг с другом, опреде­ляются их проблемы с детьми, уточняются цели в воспитании детей, предос­тавляется информация о лечебных факторах групповой психотерапии, о возрастных этапах развития подростков, о признаках гармоничной семьи, ана­лизируются родительские сомнения и опасения в отношении занятий. У ро­дителей после собрания устраняется установка на уникальность проблемы у их ребенка, они становятся «союзниками психотерапевта». Формируется сво­еобразная «экосистема»(родитель — психотерапевт — ребенок), усиливаю­щая эффект группового воздействия. Устная информация о групповой пси­хотерапии дублируется в письменном виде, которую родители уносят домой, чтобы еще раз обсудить окончательное решение подростка участвовать в пси­хотерапевтической группе (стимуляция принятия равной ответственности за симптом или поведение).

В модели интегративной краткосрочной психотерапии позиция психоте­рапевта — директивно-обучающая при равном распределении ответственно­сти между участниками группы. Иррациональные установки, внутри- и меж­личностные конфликты устраняются в процессе наблюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.

Психотерапевтическая группа служит средством выполнения индивиду­альных плановых задач отдельного участника. Свои цели подросток повто­ряет на первом занятии группы.

Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон личности подростков, расширение временной перспективы. Позитивные техники проходят красной нитью через все занятия групповой психотерапии. Применяются парадоксаль­ные приемы, используются анекдоты и метафоры. Работа с временной перс-

572 • Глава 3. Специальная психотерапия

пективой начинается уже с первого контакта с подростком в виде постанов­ки краткосрочных целей, затем постепенно прорабатываются долгосрочные цели. Постоянное внимание к альтернативным формам поведения также вно­сит определенный вклад в эту работу.

При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 ч ежед­невно) можно выделить следующие этапы.

/ этап — «ориентация» — включает в себя образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор «психотерапевтического ма­териала», экскурс в личностную историю, а также использование активного воображения, стимуляция образного мышления («Пустыня» — кто или что ты в пустыне; «Магазин подержанных игрушек» — выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю — как она попала в этот магазин, приемы сим­вола драмы — «человек в дороге», «прохождение туннеля»). Этому этапу уделяется 1-2 дня.

// этап — «уточнение целей и перераспределение ответственнос­ти» — занимает минимум времени, если участники группы прошли серьез­ную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия под­ростков на психотерапевта. Она искусственно не стимулируется, но и не пре­секается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, ис­пользуются метафоры, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может про­изойти переформулирование цели, так как во время I этапа подросток мо­жет «открыть» ранее не известную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.

III этап — «решение индивидуальных проблем» участниками группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-тера-пии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, «горячий стул», «рондо»), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или темы полезно подключение медитативных приемов и рисо­вание на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), определяется также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие приемы, как молчание,

Возрастные аспекты психотерапии • 573

а также задавание стратегических вопросов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.

Групповая психотерапия подростков с пограничными психическими рас­стройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических роле­вых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Арттерапевтические техники также активно включаются в групповую психотерапию. Наибо­лее часто используются проективные рисунки: метафорический автопорт­рет, «Я» как сообщество, разговор двух «животных» и др. Психотерапев­тическая группа является средством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют завершить «не­законченные дела» в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей — побыть на месте «значимого другого», когнитивно-поведенчес­кие приемы — изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.

В ситуациях напряжения группу иногда целесообразно разбивать по 2 или 3 подростка, где пациентам легче поделиться своими чувствами или расска­зать о сложном событии. Впоследствии с уменьшением защитных построений они набираются смелости решать проблему в большом «круге».

Копинг-стратегии в психотерапевтической группе. Ряд когнитивно-поведенческих приемов способствует осознанию «психотерапевтического ма­териала», повышению копинг-стратегий. Остановимся на некоторых из них.

Поведенческая репетиция — это техника ролевого исполнения, в ко­торой пациент в данной проблемной ситуации проверяет новые, более эф­фективные способы поведения. Она основывается на инструкции или сло­весной подсказке пациенту использовать набор возможных вариантов по­ведения в данной ситуации. При проигрывании альтернативных вариантов и последующем овладении тренингом самоинструкций пациент обучается со-владанию с имеющимися трудностями в реальном мире. Групповая обрат-ная связь — это вербальная оценка других, насколько эффективно паци­ент сыграл роль или смоделировал ситуацию. Такой прием сочетает в себе использование клинических ролевых игр и проблемно-разрешающего под­хода.

Приемы подкрепления. Подкрепление основывается на оперантной тео­рии и включает приемы, в которых результаты данного поведения немедлен­но сопровождаются вербальной или невербальной поддержкой. В группе па­циент получает разного рода подкрепление за выполнение ответственного или уверенного поведения, домашнего задания. В группах, где использовался этот прием, была выше групповая сплоченность. В то же время в поддерж­ке может быть отказано, например, в ответ на нежелательные формы пове­дения. Наиболее эффективным у подростков оказывался прием дифферен­цированного подкрепления.

574 • Глава 3. Специальная психотерапия

Другого рода оперантные приемы могут включать изменения условий, которые предшествуют или сопровождают данное поведение. Эти приемы относят к контролю стимула.

Приемы когнитивной перестройки. К ним относят те копинг-страте-гии, с помощью которых пациент контролирует собственное окружение и собственное поведение, например, самонаставление, самоинструкции. Так подросток со страхом отвержения после проработки своей проблемы дает группе клятву: «С сегодняшнего дня я настоящий Дмитрий, а это значит, что я могу свободно выражать все имеющиеся у меня чувства взрослому и ровеснику, рассчитывать только на собственные силы. Я сильный, добрый, ответственный парень».

IV этап — подведение итогов. Оценка эффективности работы психоте­рапевтической группы. При подведении итогов следует сосредоточить вни­мание на следующих моментах: что дала психотерапевтическая группа каж­дому участнику, что было сложным, что получилось, какие были желания у подростков в отношении дальнейших шагов. Их необходимо учитывать при планировании следующих этапов работы.

После окончания работы группы проводится повторная встреча с роди­
телями для подведения итогов, исследования возможностей дальнейшей
работы со всеми членами семьи в целях семейной реадаптации. При жела­
нии родителей они включаются в тренинг родительской компетентности,
группу личностного роста, семейную психотерапию. В семьях детей и под­
ростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид
психотерапевтической помощи, быстрее налаживаются партнерские отношения.

Для пациентов, у которых длительно наблюдаются признаки пограничных психических расстройств, групповая психотерапия служит лишь этапом
интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп движения к осоз-
нанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психоло-
гической защиты, следует предоставлять подросткам возможность встречать-|
ся с психотерапевтом по мере необходимости, организовать группу поддерж­
ки, продолжать индивидуальную или семейную психотерапию.

Пример интегративного психотерапевтического вмешательства (сочетание
индивидуальной, групповой и семейной психотерапии). Алексей Н., 16 лет, ученик 11-го класса. Обратился с жалобами на страхи, особенно на улице,
трудности вступления в контакт с незнакомыми людьми.

Наследственность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Беременность и роды протекали без патологии. В раннем детстве часто болел простудными заболеваниями.

Семейный анамнез. Отец по профессии юрист, мать — инженер, сейчас работает в яслях. На прием юношу привел отец, который в основном и за-

 

Возрастные аспекты психотерапии • 575

нимается воспитанием сына. О супружеских отношениях отец старался не го­ворить.

С 3 лет мальчик наблюдался у невропатолога по поводу нарушений сна и энуреза. Посещал логопедический детский сад. С 5 до 12 лет состоял на учете в психоневрологическом диспансере по поводу нарушений интеллек­туального и речевого развития. Получал аминалон, фенибут. В школу по­шел с 7 лет, во время учебы всегда были проблемы общения с ровесниками. Рос замкнутым, боялся и сторонился одноклассников. В раннем подростко­вом возрасте усилились застенчивость и неуверенность в своих силах и за­труднения в общении, нарушился сон, появились мысли о собственной ма-лоценности и суицидные мысли.

С 6-го класса переведен в частную школу, где хорошо успевал по пред­метам физико-химического цикла.

Общее состояние удовлетворительное, выражены явления психо-физичес-кого инфантилизма. Консультация терапевта: вегето-сосудистая дистония сме­шанного типа, хронический дуоденит, дискинезия желчевыводящих путей.

Неврологически: рассеянная микросимптоматика.

Психический статус: крайне застенчив, не сразу вступает в контакт, тре­вожен, тревога обращена на окружающих. Когда не удается вступить в кон­такт с ровесниками, появляются спонтанные мысли «я ни на что не годен», но этими мыслями делится только с психотерапевтом. Идеи о нежелании жить возникли 3 года назад, так как стало труднее общаться. Интеллект соответ­ствует полученному образованию, любит технику и электронику, сам соби­рает различные приборы.

Консультация психолога. Данные обследования личности указывают на наличие выраженной аффективной ригидности, застреваемости на неприят­ных переживаниях в сочетании с аспонтанностью эмоций, ранимость, зави­симость у сенситивно-шизоидной личности. Риск социальной дезадаптации крайне высок. При исследовании мышления обнаружены нарушения по типу снижения уровня обобщений в сочетании с тенденцией к актуализации ла­тентных признаков. Функциональная активность внимания ослаблена. Вре­мя сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено, объем вни­мания сужен, темп переключения замедлен. Выявляется истощение нервных процессов. Память несколько ослаблена. В изобразительной деятельности признаки органического графического симптомокомплекса.

На ЭЭГ регистрируются общие изменения биоэлектрической активности мозга при дисфункции передних отделов ствола. Имеются локальные откло­нения в виде диффузного полиморфизма медленных волн в повышенном количестве в левой лобно-височной области.

Подросток включен в программу когнитивно-поведенческой психотера­пии. Цель психотерапии — расширение контактов с ровесниками, повыше-

576 • Глава 3. Специальная психотерапия

ние самооценки, исследование и модификация иррациональных установок. Программа состояла из нескольких этапов: 1-й — индивидуальная работа с подростком, 2-й — включение в группу с ровесниками, 3-й — семейная пси­хотерапия. В построении иерархии индивидуальных занятий оказало помощь сочинение подростка «Я сам». Приводим отрывок из этого домашнего зада­ния.

«Проблем в моей жизни достаточно много. Они возникают повседневно в прямой пропорции, зависящей от обстановки, которая меня окружает. На самом первом месте, наверно, трудности в общении. К примеру: если какой-нибудь человек, незнакомый мне, начинает вести со мной беседу, меня прак­тически полностью заклинивает, и из меня просто невозможно вытянуть сло­во. Это может быть лишь при условии, что мой незнакомый собеседник умеет очень легко общаться. На мое общение, вопреки всему сказанному, часто влияет и моя нервная возбудимость, которая появляется в незнакомой или не традиционной для меня обстановке. Очень может быть, что за проблему общения цепляются нервы. В нормальной, знакомой мне обстановке, среди своих старых, жизнью проверенных друзей и товарищей, а также дома, уровень нервной возбудимости, будто по какому-то неведомому закону, минимален. Как только обстановка меняется на самую малость, нервная воз­будимость, согласно этому «закону», возрастает.

У меня все не как у людей. Вот примеры. Содержание какого-нибудь со­чинения имеет оценку ниже, чем оценка за грамотность. Починить или даже изготовить радиоприемник, телефонный аппарат, магнитофон, сочинить или сымпровизировать блюз или рок-н-ролл в классическом стиле — занятие для меня более простое и приятное, чем написать сочинение или сдать какое-либо произведение по литературе. У нормальных людей — все наоборот.

Помимо так и прущих из меня отрицательных черт, хоть и в малом ко­личестве, у меня все-таки есть положительные. К примеру, если я кому-то что-то починил, не имею наглости требовать денег. А если дают — тысячу раз откажусь, если попросят — возьму. Еще я очень не люблю компании хулиганов, крутых. Это не мой коллектив — это я тоже считаю положитель­ной чертой в себе...

Врачи говорят, что я слишком себя принижаю. А что мне делать, если из-за своей эгоистичности я слишком высоко стою? ».

На занятиях групповой психотерапии первое время молчал, затем пока­зывал невербальные признаки «готовности» к работе. Приводим отрывок из протокола занятия.

1-й психотерапевт: Я хочу к Леше обратиться. Ты дважды делал робкую попытку работать над проблемой. Ты готов?

Алексей: Да. Случай был в моей школе — не так давно. Мой приятель попросил зайти, а его подруга вывела меня из себя. Она спросила: «Что с

Возрастные аспекты психотерапии • 577

твоим голосом? » Я ничего не ответил и ушел. Приятель, который был со мной, на это внимания не обратил: «У тебя нормальный голос». Он хотел меня поддержать. Я-то знаю, что у меня ужасный голос, но я бы не хотел, чтобы мне это говорили в лицо.

1-й психотерапевт: А раньше тебе говорили, что у тебя что-то с голосом? Откуда ты знаешь, что он ужасный?

Алексей: Через магнитофон.

1-й психотерапевт: После этого случая?

Алексей: Нет, я раньше это знал.

1-й психотерапевт: Ты раньше знал, а что тебя заставило слушать магни­тофон?

Алексей: Я записывал себя, а потом прослушивал.

1-й психотерапевт: Для чего ты это делал?

Алексей: Просто, ради интереса.

1-й психотерапевт: И когда ты узнал, что у тебя ужасный голос? Сколь-ко тебе было лет?

Алексей: Давно, лет 12.

1-й психотерапевт: Ты помнишь этот случай?

Алексей: Точно нет.

1-й психотерапевт: Значит не помнишь. Хорошо.

(Ставят стул напротив. 1-й психотерапевт — Алексей)

1-й психотерапевт: Сейчас тебе 12 лет. Ты включил магнитофон и слы-шишь свой голос. Слышишь свой голос. Что ты чувствуешь сейчас, когда ты слышишь свой голос на магнитофоне?

Алексей: Я не верю сам себе, что это мой голос.

1-й психотерапевт: Давай, я побуду твоим голосом. Обращайся ко мне, к своему голосу. Я голос на магнитофоне.

Алексей: Почему этот голос такой плохой?

1-й психотерапевт: Я тебе ничего не могу ответить.

Алексей: У всех людей нормальный, а у меня не такой, совсем не такой.

1-й психотерапевт: Какой не такой? Я голос магнитофонный, а не твой. Какой бы ты хотел иметь голос? Какой не такой?

Алексей: Только не этот.

1-й психотерапевт: Какой другой голос ты хотел бы иметь? Что тебе в твоем голосе не нравится?

Алексей: Всё.

1-й психотерапевт: Зачем тебе другой голос? Что он тебе даст? Что ты от этого приобретешь — от другого голоса?

Алексей: Он будет более человеческий.

1-й психотерапевт: А у тебя какой — нечеловеческий?

Алексей: Да.

578 • Глава 3. Специальная психотерапия

1-й психотерапевт: Попробуй, запиши меня на магнитофон — другой го­лос, какой бы ты хотел иметь. Есть возможность каждый раз дать тебе про­слушать.

Алексей: Нет, не хочу.

1-й психотерапевт: Не хочешь?

Алексей: Я уже достаточно слушал.

1-й психотерапевт: Хочешь иметь другой голос? Ты первый раз услышал его, свой голос? Твой голос кому-то и раньше не нравился?

Алексей: Первый раз услышал.

1-й психотерапевт: Ты не говорил с близкими, что у тебя голос плохой?

Алексей: Нет.

1-й психотерапевт: Почему же ты решил, что он плохой? Что с тобой про­исходило в эти дни?

Алексей: Не мог я его принять.

1-й психотерапевт: Побудь теперь голосом. Мне не нравится мой голос у тебя на магнитофоне, я бы хотел другой голос.

Алексей: Какой голос?

1-й психотерапевт: Я не знаю, но как мой.

Алексей: Почему?

1-й психотерапевт: Мне не нравится, он какой-то не такой.

Алексей: На кого он похож?

1-й психотерапевт: Не знаю, он какой-то нечеловеческий.

Алексей: Чей — нечеловеческий?

1-й психотерапевт: Не знаю, что за существо, но какой-то не такой. Я — это не я. Хочется даже выключить магнитофон, чтобы он не звучал. Я не могу — все равно слушаю.

2-й психотерапевт: Обрати внимание на то, как ты говоришь. На дыха­ние, на грудную клетку, на то, как ты сидишь. Сдавленно. Плечи сгорбле­ны, как будто на тебе груз. Ты можешь подобрать какое-нибудь слово?

1-й психотерапевт: Ты кто? Алексей: Алексей.

2-й психотерапевт: Тебе труднее говорить или легче?

Алексей: Легче.

2-й психотерапевт: Давай усилим это состояние. Тебе еще легче стало? Как тебя зовут?

Алексей: Алеша.

2-й психотерапевт: Что с тобой сейчас происходит?

Алексей: Разочарован.

2-й психотерапевт: Разочарован? Из-за чего?

Алексей: Из-за голоса, конечно.

2-ц психотерапевт: Голова опущена, плечи сгорблены. Твой голос сейчас изменился. Что с тобой происходит?

Возрастные аспекты психотерапии • 579

Алексей: Успокаиваюсь.

2-й психотерапевт: Успокаиваешься? Давай тогда еще больше успокоим­ся. Садись, ноги подогни, совсем.

1-й психотерапевт: А сейчас? Алексей: Легче.

2-й психотерапевт: Давай, чтобы совсем стало хорошо.

1-й психотерапевт: Подогни ноги.

2-й психотерапевт: Ложись на бочок. Тебе так хорошо? Алексей: Хорошо.

1-й психотерапевт: Сколько тебе лет? Алексей: 16.

2-й психотерапевт: Расскажи, как тебе хорошо. Алексей: Я успокоился немножко.

2-й психотерапевт: Спокойно, да? Покой. Никуда не надо торопиться. Напряжение снялось. Главное, что ты успокоился. Так хорошо? Алексей: Да.

1-й психотерапевт: Выходить не хочется? Алексей: Нет.

1-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Когда бывает спокойно и хорошо? Алексей: Когда внутри всё в порядке.

1-й психотерапевт: Когда внутри всё в порядке. А еще когда?

2-й психотерапевт: А вокруг тебя? Спокойно, тепло. Спокойно, тепло.

1-й психотерапевт: Ты защищен от внешнего мира? Алексей: Да.

2-й психотерапевт: Тепло и хорошо.

1-й психотерапевт: Похоже это на то, когда в животе у матери лежишь?

Алексей: Не могу это вспомнить.

1-й психотерапевт: Подойдите сюда, изобразите живот мамы. (Ребята невербально изображают маму)

2-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Бьется спокойно мамино сердце. Как тебе?

Алексей: Хорошо.

1-й психотерапевт: Схватки. Путь трудный, напряженный. Тебе придет­ся войти в этот мир, полный трудностей. Но мама будет рядом. Мама нача­ла рожать. Придет акушер и маме помогут родить. Тяжело идет ребенок. Мама, помогай, потужься. Головка показалась. У вас мальчик.

(1-й психотерапевт шлепает Алексея, тот орет)

2-й психотерапевт: (5 раз) Кричи громче, во все легкие.

1-й психотерапевт: Хороший мальчик Алеша.

2-й психотерапевт: Здорово. Научился хорошо кричать. Давай познако­мимся с ребятами, ты уже научился ходить. (Алексей встает и подходит к каждому члену группы).

580 • Глава 3. Специальная психотерапия

1-й психотерапевт: Скажи: меня зовут Алеша.

Алексей: Меня зовут Алеша.

(Знакомится с Сашей, Машей, Маратом, Аннами, Сергеем)

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться: