Отказ от восстановления синусового ритма

Не следует восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе при следующих вариантах мерцательной аритмии.

■ Пароксизмальная форма длительностью более 48 ч, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и кли­нической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (застойные влажные хрипы только в нижних отделах лёгких, САД > 90 мм рт.ст.), коронарной не­достаточности (ангинозные боли продолжительностью менее 15 мин и без признаков ишемии миокарда на ЭКГ).

■ Устойчивая (персистирующая) форма, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и клинической карти­ной умеренно выраженных нарушений гемодинамики (см. выше).

■ Постоянная форма, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой любой тяжести или коронарной недостаточности любой степени выраженности.

Проводят медикаментозную терапию, направленную на урежение ЧСС до 60—90 ударов в минуту, уменьшение признаков острой левожелудочковой недостаточности (коррекция АД, купирование отёка лёгких) и купирование болевого синдрома с последующей госпитализацией больного.

Для контроля частоты сердечного ритма применяют один из следующих препаратов (рекомендовано выбирать согласно порядку изложения).

■ Дигоксин (предпочтителен при наличии проявлений сердечной недо
статочности, в том числе у пациентов, принимающих р-адреноблока-

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 95

торы) — в/в струйно 0, 25 мг в 10—20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида. Переводит трепетание предсердий в фибрилляцию с контролируемой ЧСС. Противопоказан при WPW-синдроме, остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда. ■ Верапамил (в случае отсутствия у пациента признаков сердечной недостаточности) — в/в болюсно в дозе 5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Противопоказан при WPW-синдроме, артериальной гипотензии (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенном шоке, хронической и острой сердечной недостаточности, а также у пациентов, принимающим р-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

■ Пропранолол (неселективный |3-адреноблокатор) — в/вструйномедленно
вводят в начальной дозе 1 мг (0, 1% 1мл), при отсутствии эффекта повто
ряют туже дозу через каждые 2—3 мин до достижения максимальной дозы
10 мг. Противопоказан при артериальной гипотензии, острой сердеч
ной недостаточности, облитерирующих заболеваниях артерий, бронхи
альной астме, беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Впервые выявленная фибрилляция предсердий.

■ Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии.

■ Фибрилляция предсердий (пароксизмальная или устойчивая), сопро­вождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемии миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью элект­рической кардиоверсии.

■ При развитии осложнений антиаритмической терапии.

Рекомендуется плановая госпитализация при устойчивой форме фибрил­ляции предсердий (для решения вопроса о целесообразности восстановле­ния синусового ритма), часто рецидивирующих пароксизмах фибрилляции предсердий (для подбора антиаритмической терапии).

При постоянной форме фибрилляции предсердий экстренную госпитализа­цию осуществляют при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточ­ности и неэффективности проводимой терапии. Для решения вопроса о кор­рекции медикаментозной терапии рекомендована плановая госпитализация. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алко­голя и курение.

■ Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, подбора и коррекции лечения (антиаритмиков, антикоагулянтов), консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Медикаментозное восстановление ритма при длительности трепета
ния/фибрилляции предсердий более 48 ч или при неизвестной давнос
ти пароксизма.

96 ■ Глава 3

■ Медикаментозное восстановление ритма при высоком риске тромбо-эмболических осложнений.

■ Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности быстрое внутривенное введение амиодарона, верапамила, прокаинамида (ново-каинамида*).

■ Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение.

■ Профилактическое применение фенилэфрина (мезатона*) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.

■ Непоказанная госпитализация.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий — значительное учащение сокращений предсер­дий (до 250—450 в минуту, обычно в диапазоне 280—320) при сохранении правильного предсердного ритма. Частота сокращений желудочков зависит от проведения в АВ-узле и в большинстве случаев к желудочкам проводится только каждый второй (2: 1) или третий эктопический импульс (3: 1).

Лечение

Алгоритм действий на догоспитальном этапе при трепетании предсердий не отличается от такового при фибрилляции предсердий и зависит от формы трепетания предсердий, характера заболевания сердца, на фоне которого возникло нарушение ритма, а также от наличия и степени выраженности нарушения гемодинамики и коронарного кровообращения.

Трепетание предсердий с высоким коэффициентом

атриовентрикуляр-ного проведения (3: 1, 4: 1) без выраженной тахисистолии желудочков и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии.

При трепетании предсердий с высокой частотой сокращения желудочков, в зависимости от степени тяжести нарушений гемодинамики и ишемии миокарда, показано либо восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, либо медикаментозная терапия, направленная на урежение ЧСС и коррекцию расстройсть гемодинамики (см. рис. 3-23).

Неосложнённое трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используют сердечные гликозиды (дигоксин) или блокато-ры кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем); применение с этой целью (3-адреноблокаторов (пропранолола) наименее целесообразно, хотя и возможно.

При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепе­тания предсердий с высокой желудочковых сокращений (АВ-проведение 1: 1) показана экстренная электроимпульсная терапия синхронизированная с R зубцом (начальный разряд 100 Дж). При неэффективности разряда в 100 Дж проводят наращивание энергии разряда вплоть до 200 Дж.

Показания к госпитализации. Те же, что для мерцательной аритмии.

Не о тложные состояни я при заболеваниях сердечно-сосудист о й системы ■ 97

Рис. 3-2 2. Алгоритм действ и й на догоспитальн о м этапе при парокс и змальной Форме ф ибрилляции предс е рдий длительность ю менее 48 часов.

98 ■ Глава 3

П а р о к с и з мал ьная форма Фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч

Нет тахисистолии, расстройств гемодинамики ити ишемии миокарда

Госпитализация не показана. Рекомендуется плановое стационарное лечение для решения вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма и подготовки к нему.

Есть умеренная

тахнсистолия

(< 150 в мин), умеренно

выраженные нарушения

гемодинамики: остры

ле вожелудочковая

недостаточность

(застойные влажные

хрипы только s- нижних

отделах легких,

САД > 90ммрт. ст.),

коронарная

недостаточность

(ангинозные 5оли

продолжител ьностью

менее JSm-th

и без признаков

Отказ от восстановления синусового ритма

М еди кам t нтэ зна я коррекция ЧСС, расстройств гемодинамики, купирование болевого синдрома

ишемии миокарда на ЭКГ)

Есть выраженная

тахнсистолия

(> 150 в мин), тяжелые

расстройства

гемодинамики: острая

левожелудочковая

недостаточность

(застойные влажные

хрипы над всей

поверхностью легких,

САД < 90 мм рт. ст.),

коронарная

недостаточность (тяжелый

ангинозный приступ,

ЭКГ картина

острого коронарного

синдрома как

с подъемом,

так и без подъема

сегмента ST),

1. Восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии 200 Дж 2. Медикаментозная коррекция расстройств гемодинамики, купирование болевого синдрома

потеря сознания

Рис. 3-23. Алгоритм дей с твий на догоспитал ь ном этапе при пар о ксизмальной форм е мерц а тельной аритмии д лительностью бол е е 48 часов и при устойчивой форм е фибр и лляции предсерди й.

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 99

Желудочковая тахикардия

Пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS могут представ­лять собой как истинные желудочковые аритмии (т.е. возникать дистальнее разделения пучка Гиса на его ножки), так и суправентрикулярные пароксиз-мальные тахикардии с нарушением проведения по ножкам пуча Гиса. Расши­рение и деформация желудочковых комплексов указывает лишь на нарушение проведения возбуждения на уровне внутрижелудочковой проводящей систе­мы. При этом источник ритма может быть наджелудочковым, а расширения и деформация комплекса QRS могут быть обусловлены как исходно сущест­вующей блокадой одной из ножек пучка Гиса, аберрантным проведением по ножкам пучка Гиса вследствие неполного окончания процессов реполяриза-ции, проведения возбуждения по дополнительным предсердно-желудочковым соединениям и др. К пароксизмальным тахикардиям с широким комплексом QRS, имеющим наджелудочковое происхождение, прежде всего относят ре-ципрокные пароксизмальные АВ-узловые тахикардии (обычно высокой частоты) с аберрантным проведением по ножкам пуча Гиса, антидромные пароксизмальные реципрокные АВ-тахикардии на фоне явного синдрома WPW, фибрилляция и трепетание предсердий на фоне явного синдрома WPW.

В тоже время важно подчеркнуть, что наиболее часто пароксизмальные та­хикардии с широким комплексом QRS являются истинными желудочковыми тахикардиями, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных тахикардии с широким комплексом QRS с помощью стандартной ЭКГ пред­ставляет собой значительные трудности даже в специализированных карди­ологических отделениях, тем более она сложна на СМП. По этой причине, если при пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами QRS y врача нет полной уверенности, что он имеет дело с одной из конкретных форм суправентрикулярной тахикардии, он должен рассматривать её как желудоч­ковую тахикардию. Соответственно должен строиться и алгоритм действий на догоспитальном этапе.

Истинная желудочковая тахикардия — нарушение ритма, при котором ис­точник эктопических возбуждений расположен в проводящей системе желу­дочков (ниже общего ствола пучка Гиса, в ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье). При этом ход возбуждения от одного желудочка к другому идёт необычным путем, что обусловливает появление широких деформированных комплексов QRS c ЧСС до 120—250 в минуту, атриовентрикулярной диссоци­ации; ритм в большинстве случаев остаётся правильный. Как правило, разви­вается на фоне значительных органических поражений миокарда.

По длительности желудочковые тахикардии разделяют на неустойчивые (длительностью от 3 последовательных комплексов до 30 с) и устойчивые (длительностью более 30 с). По форме комплексов QRS желудочковую тахи­кардию дифференцируют на мономорфную (комплекс QRS не изменяется) или полиморфную (непрерывно изменяющиеся комплексы QRS).

Особо выделяют полиморфную желудочковую тахикардию по типу «пиру­эт» (другие названия: двунаправленная веретенообразная, torsade de pointes, или «пляска точек»), которая возникает при удлинении интервала QT и встре­чается при гипомагниемии, ишемии миокарда, вследствие терапии прокаина-мидом, амиодароном, врождённом удлинении интервала QT.

100 ■ Глава 3

Лечение

Желудочковая тахикардия служит показанием для проведения немедлен­ной активной терапии, направленной на восстановление ритма.

При нестабильной гемодинамике желудочковая тахикардия требует не­медленной электроимпульсной терапии. Начальная энергия составляет 100 Дж (в случае тахикардии типа «torsade cle pointes» — 200 Дж) с повышением при неэффективности первого разряда вплоть до 360 Дж. После восстановления синусового ритма проводят экстренную госпитализацию больного и поддерживающую терапию капельным введением лидокаина или амиодарона.

Фибрилляция желудочков сердца требует проведения сердечно-лёгочной реанимации.

В условиях стабильной гемодинамики показана медикаментозная терапия.

■ Лидокаин — препарат выбора для купирования желудочковой тахикар­дии — в/в болюсно в дозе 1—1, 5 мг/кг (2% 4—5 мл) вводят в течение 3—5 мин. При необходимости — повторное введение дозы через 5—10 мин (до общей дозы 3 мг/кг).

■ Прокаинамид (новокаинамид*) — показан при неэффективности лидока­ина и сохранённой стабильной гемодинамики либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии — в/в медленно по 100 мг (10% 10 мл разводят раствором натрия хлорида 0, 9% до 10 мл и вводят по 1мл в течение 1 мин), затем повторяют введения по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела). В момент купирования желудочковой тахикардии введение препарата прекращают. Для предо­твращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривен­ном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, фибрилляция и трепетание желудочков, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, уд­линении интервала QT.

■ Амиодарон — при наличии противопоказаний к прокаинамиду — внутри­венная инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20 мин. Амиодарон не совместим в растворе с другими ЛС. Побочные эф­фекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Помнить, что при внутривенном введении имеется риск раз­вития полиморфной желудочковой тахикардии. Противопоказания: гипер­чувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

■ Дополнительным средством при желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и прокаинамидом), а также при удлинённом интервале QT и увеличении его дисперсии признан магния сульфат.

Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия, в том числе по типу «пируэт» (torsacks cle pointes) обычно протекает с тяжёлыми гемодинамическими расстройствами, требующими немедленного применения электрической кар-диоверсии. Однако, поскольку этот вид желудочковой тахикардии склонен к

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 101

рецидивированию, необходимо одновременное проведение и медикаментозной антиаритмической терапии (препаратом выбора является магния сульфат). Кроме введения препаратов магния для предупреждения рецидивов полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» может использоваться временная эндокардиальная электрическая стимуляция желудочков сердца с относительно высокой частотой — 80—100 импульсов в минуту.

Магния сульфат — применяют в/в 1000-2000 мг (10% 10-20 мл, 20% 5-10 мл или 25% 4—8 мл) вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10—15 мин. При отсутствии эффекта проводят повторное введение через 30 мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении магния сульфата со скоростью 3—20 мг/мин в течение 2—5 ч. Ранние признаки и симптомы гипермагниемии: брадикар-дия, диплопия, внезапный «прилив» крови к коже лица, головная боль, снижение АД, тошнота, одышка, смазанность речи, рвота, астения. При дальнейшей передозировке — угнетение дыхательного центра, нарушение проводимости сердца, остановка сердца. Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, тяжёлая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/мин). С осторожностью при заболеваниях органов дыхания, бере­менности. Пожилым больным часто требуется снижение дозы (ослабление функции почек).

При неустойчивой желудочковой тахикардии (за исключением реперфузион-ных желудочковых аритмий) у больных с инфарктом миокарда показано прове­дение медикаментозной антиаритмической терапии. На догоспитальном этапе для этой цели используют внутривенное введение лидокаина или амиодарона.

Неустойчивая медленная желудочковая тахикардия (ускоренный идиовент-рикулярный ритма) как проявление реперфузионных аритмий после успешной тромболитической терапии при инфаркте миокарда с Q зубцом не требует проведения специальных антиаритмических мероприятий. Однако при этом должна быть готовность к проведению экстренной электрической кардиоверсии в случае трансформации этой относительно доброкачественной желудочковой аритмии в фибрилляцию желудочков или в устойчивую желудочковую тахикардию.

Показания к госпитализации. При пароксизмальной желудочковой тахи­кардии после оказания необходимых лечебных мероприятий все больные должны быть госпитализированы.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Отказ от проведения немедленной электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

■ Отказ от госпитализации.

Экстрасистолия

Суправентрикулярная экстрасистолия не относится к числу состояний, тре­бующих медикаментозного вмешательства на СМП (даже при наличии алло-Ритмии).

Желудочковая экстрасистолия на догоспитальном этапе требует медикамен­тозной терапии только в одной ситуации — имеется частая (несколько экстра-

5-5051

102 Глава 3

сис т ол в минуту), по л итопная или парн а я экстрасистолия в острой стадии и н­ фа р кта миокарда. Пр и этом препараты в ыбора — лидока и н или амиодарон.

П ри отсутствии ж елудочковых аритмий профилак т ической введен и е ли д о-каина больным с инфарктом м и окарда противоп о казано, посколь к у уве л ичивает вероятность развития фата л ьных желудочков ы х аритмий.

М онотопная редкая экстрасистолия н а значения антиари т миков не требует.

Рис. 3-24. Алгоритм нео т ложной помощи п р и желудочковой экс т расистолии.

Брадиаритмии

О стро возникающ и е брадиаритмии ( Ч СС < 60 в минут у ) связаны с:

■ ваготонической р еакцией (синусовая брадикардия);

■ расстройством ф ункции автомат и зма или блокад ы синусового узл а: синдром слабост и синусового узла;

■ нарушением про в едения возбужде н ия в атриовентри к улярном узле: сн и -жение — при А В-блокаде I ил и И степени, пр е кращение — п р и АВ-бло-каде III степени; бради с истолическая фо р ма мерцательн о й аритмии;

■ обусловленные медикаментозно й терапией: р -адреноблокатор ы, неди-гидропири д иновые антагони с ты кальция, ам и одарон, клониди н, сердечные глико з иды и др.;

■ прекращением р а боты кардиостим у лятора.
Брадиаритмии тре б уют терапии на д о госпитальном эт а пе, если:

■ сопровождаются нестабильной ге м одинамикой (сн и жение АД < 80 мм рт.ст., развитие с инкопального состояния, приступ а сердечной астм ы или отёка лёгких, тяжёлого ангино з ного приступа);

■ возникли как ос л ожнение органи ч еского поражен и я сердца (инфар к т миокарда);

■ развились при п р оведении реаним а ционных меропр и ятий;

■ появились часты е приступы Морга н ьи—Адамса—С т окса (внезапное г о -ловокружение, п о темнение в глаза х, потеря сознани я ); при асистолии

Неотложные ахтояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 103

более 20 с развиваются выраженный цианоз, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

ЛЕЧЕНИЕ

■ Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа.

■ Кислородотерапия.

■ Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

■ Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
Медикаментозная терапия

Атропин вводят в/в струйно 0, 5-1 мг (0, 1% 0, 5-1, 0 мл), при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей максимальной дозы 3 мг. Вни­мание: доза атропина сульфата менее 0, 5 мг может парадоксально привести к урежению сердечного ритма! Побочные эффекты: сухость во рту, сухость кожи, мидриаз, жажда, паралич аккомодации, запор, снижение памяти у по­жилых. По витальным показаниям противопоказаний нет. С осторожностью применять при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточ­ности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии пред­стательной железы, хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.

Неэффективность терапии атропином служит показанием к проведению временной электрокардиостимуляции. В зависимости от оснащения бригады и подготовки персонала может применяться наружная или чреспище-водная электрокардиостимуляция.

При невозможности проведения электроимпульсной терапии по жиз­ненным показаниям допустимо применение в/в капельно эпинефрина (0, 1 мг/кг), допамина (2-20 мг/кг в минуту).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана при остро возникшей брадиаритмии с ЧСС менее 40 ударов в минуту, наличии приступов Морганьи-Адамса-Стокса или синкопальных состояний. При нестабильной гемодинамике проводят экстренную госпитализацию в реанимационное отделение.

В госпитализации не нуждаются пациенты с физиологической брадикар-дией (спортсмены), при удовлетворительной гемодинамике и отсутствии синкопальных состояний на фоне передозировки ЛС у больных с хроническими заболеваниями вне обострения (рекомендуется обратиться к участковому врачу для коррекции лечения).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Отказ от проведения кислородотерапии (при брадикардии развивается гипоксия головного мозга и других органов).

■ Назначение атропина при гемодинамически стабильной брадикардии.

 

■ Применение атропина в дозе менее 0, 5 мг. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Аденозин (аденокор*) ампулы по 1 мл (3 мг/мл).

□ Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. □ Дети: в/в болюсно 50 мкг/кг, при отсутствии эффекта дозу можно увели­чивать на 50 мкг/кг каждые 2 мин до максимальной дозы 250 мкг/кг.

5"

104 ■ Глава 3

Дыхательные пути, дыхание, кровообращение

Анамнез, осмотр

Внутривенный доступ, ингаляция кислорода

12-канальная ЭКГ

Контроль ритма, ЧСС, АД, м он итерирование ЭКГ

Атропин в/а 0, 5-1 мг При необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг

Временная электрокардиостимуляция

Состояние нестабильное: гипотензия, сердечная недостаточность острый коронарный синдром, острое расстройство психики

Рис. 3-25. Алгоритм дей с твий при брадиари т мии.

□ Взрослые: в/в б о люсно 6 мг, при о тсутствии эффек т а — 12 мг, если
ритм не восста н овился, — повто р но 12 мг.

Верапамил (напр и мер, изоптин*) 0, 2 5% р-р в ампулах п о 2 мл (2, 5 мг/мл).

□ Показания: суп р авентрикулярна я пароксизмальна я тахикардия с у з -кими комплекс а ми QRS. Мерцан и е и трепетание п р едсердий.

□ Дети: в/в медле н но; для грудных д етей — 0, 75—2 м г, для детей в во з -расте 1—5 лет — 2—3 мг, в возрас т е 6—14 лет — 2, 5 — 3, 5 мг.

□ Взрослые: в/в б о люсно за 2—4 м и н 2, 5—5 мг с воз м ожным повторны м введением 5—10 мг через 15—30 мин.

Прокаинамид (н о вокаинамид*) 10 % р-р в ампулах п о 5 мл (100 мг/мл).

□ Показания: суп р авентрикулярна я пароксизмальна я тахикардия; ме р -цание и трепет а ние предсердий; ж елудочковая тах и кардия.

□ Дети: применение не противопок а зано. Безопаснос т ь и эффективность внутривенного применения у де т ей не определен ы. Внутрь по 12, 5 мг/кг 4 раза в с у тки.

□ Взрослые: в/в м е дленно со скоростью 50 мг/мин в т е чение 20 мин 100 0 мг. Инфузию п р екращают сразу п ри восстановлен и и ритма.

Амиодарон (напр и мер, кордарон*) а мпулы по 3 мл ( 5 0 мг/мл).

□ Показания: суп р авентрикулярная пароксизмальная тахикардия; мер
цание и трепета н ие предсердий; ж елудочковые нар у шения ритма
(желудочковая т ахикардия, фибр и лляция желудоч к ов).

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 105

□ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. Начальная суточная доза 8—10 мг/кг.

□ Взрослые: внутривенная инфузия 150 мг в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20 мин.

■ Пропранолол (анаприлин", обзидан') 0, 1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл).

□ Показания: мерцание и трепетание предсердий.

□ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены.

□ Взрослые: в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1 мл). При отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2—3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг.

■ Дигоксин, 0, 025% р-р в ампулах по 1 мл (0, 25 мг/мл).

□ Показания: мерцание и трепетание предсердий.

□ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив­
ность применения у детей не определены.

□ Взрослые: в/в струйно 0, 25 мг в 10—20 мл 0, 9% р-ре натрия хлорида.

■ Лидокаин, 2% р-р в ампулах по 2 мл (20 мг/мл).

□ Показания: желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикар­дия, желудочковая экстрасистолия).

□ Дети: в/в струйно 1 мг/кг. Безопасность и эффективность применения у детей не определены.

□ Взрослые: в/в болюсно в дозе 1 — 1, 5 мг/кг (2% р-р 4—5 мл) в течение 3—5 мин. При необходимости повторное введение через 5—10 мин до общей дозы 3 мг/кг.

■ Магния сульфат, 10% р-р в ампулах по 10 мл (100 мг/мл); 20% р-р в ам
пулах по 10 мл (200 мг/мл); 25% р-р в ампулах по 5—10 мл (250 мг/мл).

□ Показания: желудочковая тахикардия по типу «пируэт»; гипомагниемия.

□ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены.

□ Взрослые: в/в медленно 1000-2000 мг за 60-90 с.

■ Атропин, 0, 1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл).

□ Показания: брадикардия; АВ-блокада.
а Дети: в/в струйно 10 мкг/кг.

□ Взрослые: в/в струйно 0, 5—1 мг, при необходимости через 5 мин вве
дение повторяют до общей дозы 3 мг.

■ Фенилэфрин (например, мезатон" ) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

□ Показания: препарат не изучен.

□ Дети: противопоказан у детей до 15 лет.

□ Взрослые: в/в медленно в комбинации с прокаинамидом 1—3 мл при исходно сниженном АД.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гипертонический криз — резкое повышение АД выше 180/120 мм рт.ст. или До индивидуально высоких величин.

Осложнённый гипертонический криз сопровождается признаками ухуд­шения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует сни­жения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

106 ■ Глава 3_______________________________________________

Неосложнённый гипертонический криз характеризуется отсутствием пораже­ния органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов;

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гипертонический криз развивается на фоне:

■ гипертонической болезни (в том числе как её первое проявление);

■ симптоматической артериальной гипертензии. Состояния, при которых возможно резкое повышение АД:

■ реноваскулярная артериальная гипертензия;

■ диабетическая нефропатия;

■ феохромоцитома;

■ острый гломерулонефрит;

■ эклампсия беременных;

■ диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;

■ применение симпатомиметических средств (в частности кокаина);

■ травма черепа;

■ тяжёлые ожоги и др. Наиболее частые факторы, способствующие развитию гипертонических

кризов:

■ прекращение приёма гипотензивных ЛС;

■ психоэмоциональный стресс;

■ избыточное потребление соли и жидкости;

■ физическая нагрузка;

■ злоупотребление алкоголем;

■ метеорологические колебания. В патогенезе гипертонического криза выделяют.

 

■ Сосудистый механизм — повышение общего периферического сопро­тивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморалъные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол.

■ Кардиальный механизм — увеличение сердечного выброса, сократимос­ти миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение ЧСС, ОЦК.

Кровообращение жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) при колебаниях АД в сосудистом русле обеспечивается механизмами саморегуля­ции регионального кровотока. При гипертоническом кризе происходит несосто­ятельность указанных механизмов, которая может привести к жизнеугрожающим повреждениям органов и систем. Следует помнить, что быстрое и значительное снижение АД может оказаться более опасными, чем его повышение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению гипертонические кризы подразделяются на осложнённые и неосложнённые. Осложнения гипертонических кризов

■ Цереброваскулярные:

□ острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахнои-дальное кровоизлияние);

□ острая гипертоническая энцефалопатия с отёком мозга.

■ Кардиальные:

□ острая сердечная недостаточность;

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 107

□ инфаркт миокарда, острый коронарный синдром. ■ Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.

■ Острая почечная недостаточность.

■ Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При осложнённом гипертоническом кризе отмечаются:

■ внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);

■ индивидуально высокий уровень АД: САД > 180 мм рт.ст. и/или диасто-лического АД > 120 мм рт.ст.;

■ появление признаков ухудшения регионарного кровообращения: интен­сивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения, одышки, боли в груди, слабости, отёков, дизартрии, парезов, параличей, наруше­ния сознания и др. (табл. 3-9).

Для неосложнённого гипертонического криза характерны головная боль, головокружение, тошнота, наличие невротической и вегетативной симптома­тики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза — учащённое, обильное мочеиспускание с выде­лением светлой мочи).

Таблица 3-9. Осложнения гипертонического криза

 

Осложнение	Частота, %	Клинические проявления
Острая гипертони-ческая энцефалопа­тия Острое нарушение мозгового кровооб-ращения Острая сердечная недостаточность Инфаркт миокарда, острый коронарный синдром Острое расслоение аорты, разрыв анев-ризмы аорты .	17 28 22 12	Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги, кома Очаговые неврологические расстройства Удушье, появление влажных хрипов над легкими Характерный болевой синдром, ЭКГ-при­знаки Тяжёлый болевой приступ с развитием в ти­пичных случаях клинической картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны аортальная недостаточность, там­понада перикарда, ишемия кишечника, го­ловного мозга, конечностей

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гипертонический криз следует отличать от декомпенсация или ухудшения течения артериальной гипертензии, при которой повышение АД развивается на фоне сохранённой саморегуляции регионального кровотока и, как пра­вило, вследствие неадекватного лечения. При этом отмечается удовлетво­рительная переносимость высоких цифр АД, отсутствуют острые признаки

108 ■ Глава 3

поражения органов-мишеней, характерной жалобой является головная боль, которая нередко проходит спонтанно. Госпитализация не показана. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Уложите больного с приподнятым головным концом.

■ Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе.

■ Измерьте пульс, АД и запишите цифры.

■ Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: