ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. ■ Регистрировались ли ранее подъёмы АД? ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Регистрировались ли ранее подъёмы АД? Сколько лет отмечаются подъёмы АД?

■ Каковы привычные и максимальные цифры АД?

■ Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клини­ческие проявления в настоящее время?

■ Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?

■ Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?

■ Были ли попытки самостоятельно купировать гипертонический криз?

■ Чем раньше удавалось снизить АД?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (воз­буждение, оглушённость, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).

■ Визуальная оценка:

 

□ положения больного (лежит, сидит, ортопноэ);

□ цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

□ сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

□ наличия периферических отёков.

 

■ Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).

■ Измерение АД на обеих руках (в норме разница < 15 мм рт.ст.).

■ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту­пости влево.

■ Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

■ Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и рас­щепления II тона над аортой.

■ Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).

■ Аускультация лёгких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обе­их сторон.

■ Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза.

■ Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 109

конечностях, нарушение проприоцепции, нарушение статики и походки, недержание мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.

Лечение

■ Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

■ Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин.

■ Успокаивающая беседа. Гипертонический криз неосложнённый или бессимптомное повышение

САД > 180 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 120 мм рт.ст. Снижение АД постепенное на 15—25% от исходного или < 160/110 мм рт.ст. в течение 12—24 ч. Применяют пероральные гипотензивные ЛС (начинают с одного препарата). Оценку эффективности и коррекцию неотложной терапии проводят спустя время, необходимое для начала наступления гипотензив­ного эффекта препарата (15-30 мин). При сочетании повышенного систолического АД и тахикардии ■ Пропранолол (неселективный (3-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-бло-када. Противопоказания: АВ-блокада II—III степени, сино-аурикуляр-ная блокада, синдром слабости синусового узла, брадикардия (ЧСС < 50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности. Препарат выбора при гипертоническом кризе у молодых с выраженной вегетативной симптоматикой, на фоне злоупотребления алкоголем, при

тиреотоксическом кризе.

■ Клонидин (препарат центрального действия) — под язык 0, 075—0, 150 мг,
терапевтический эффект развивается через 10—30 мин, продолжитель
ность 6—12 ч. Выраженные побочные эффекты: сухость во рту, по
вышенная утомляемость, слабость, сонливость, замедление скорости
психических и двигательных реакций, головокружение, снижение же
лудочной секреции, запоры, ортостатическая гипотония, брадикардия,
АВ-блокада (повышение риска развития при взаимодействии с р-ад-
реноблокаторами, сердечными гликозидами), преходящее повышение
уровня глюкозы крови, задержка натрия и воды. При передозировке
возможно повышение АД. Противопоказания: депрессия, выраженный
атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания
артерий, выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости си
нусового узла, АВ-блокада II— III степени, одновременное применение
трициклических антидепрессантов и этанола, беременность. В настоя
щее время клонидин вытесняется из широкой практики из-за резкого
и кратковременного снижения АД с последующей фазой повышения
АД («гемитоновые кризы»). Препарат выбора при синдроме отмены
клонидина.

110 ■ Глава 3

При преимущественном повышении диастолического АД или равномерным по­вышением САД и диастолического АД

■ Каптоприл (ингибитор АПФ, действует исходной молекулой) — под язык 25 мг, терапевтический эффект развивается через 15—60 мин, про­должительность до 12 ч. При первом приёме каптоприла возможно рез­кое снижение АД. Перед назначением препарата необходимо уточнить патологию почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки), а также оценить наличие у пациента гиповолемии (увели­чивается риск чрезмерное снижение АД на фоне диареи, рвоты и при приёме диуретиков в высоких дозах). Побочные эффекты: гипотония (через час после приёма), сухой кашель, кожная сыпь, протеинурия. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, бере­менность. С осторожностью: аортальный стеноз, церебро- и кардио-васкулярные заболевания (в том числе недостаточность мозгового кровообращения, коронарная недостаточность), тяжёлые аутоиммунные заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная волчанка, склеродермия), угнетение костномозгового кроветворения, хроническая почечная недостаточность, пожилой возраст (12, 5 мг). В России препарат не одобрен для применения у лиц до 18 лет. Препарат выбора у пациентов с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом.

■ Нифедипин (блокатор медленных кальциевых каналов) — под язык 10 мг, те рапевтический эффект развивается через 5—20 мин, продолжительность 4—6 ч. При приёме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головок ружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, тахикардия. С осторожностью при выраженном аортальном или митральном стенозе, выраженной брадикар-дии или тахикардии, синдроме слабости синусового узла, хронической сердеч ной недостаточности, артериальной гипотензии, тяжёлых нарушения мозгово го кровообращения, печёночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Применяют для купирования гипертонического криза у беременных, равноэффективен по сравнению с магния сульфатом. Препарат выбора у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензии, ХОБЛ, облитерирующими заболеваниями артерий.

Применение фуросемида (петлевой диуретик) возможно при застойной сер­дечной недостаточности в дополнение к другим гипотензивным препаратам. Гипертонический криз осложнённый Терапевтические мероприятия:

■ санация дыхательных путей;

■ обеспечение кислородом;

■ венозный доступ;

■ лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;

■ антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами;

■ снижение АД быстрое (на 15-20% от исходного в течение часа, затем за 2—6 ч до 160 и 100 мм рт.ст. (возможен переход на пероральные ЛС).

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 111

Гипертонический криз, осложнённый острым инфарктом миокарда или ос­трым коронарным синдромом

На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия миокарда. Клини­ческие признаки: жалобы больного на резко возникший приступ давящей, жгучей, вплоть до раздирающей боли с локализацией за грудиной, во всей передней половине грудной клетки, реже боль локализуется в горле, нижней челюсти, в левой половине грудной клетки или в эпигастрии. Боль не зависит от положения тела, движения и дыхания; длятся боли более 15-20 мин, без эффекта от нитроглицерина. На ЭКГ признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегмента ST, сливающийся с положительным Т или переходящий в отрицательный Т (возможно дугообразная депрессия ST выпуклостью вниз), инфаркта миокарда (патологический зубец Q и умень­шение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS), остро возникшая блокада ножек пучка Гиса.

Лечение направлено на купирование болевого приступа, улучшение пита­ния миокарда и снижение АД.

■ Нитроглицерин сублингвально в таблетках (0, 5 мг), аэрозоле или спрее (0, 4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5—10 мин или в/в 10 мл 0, 1% нитроглицерина разводят в 100 мл 0, 9% р-ре натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС.

■ Пропранолол (неселективный |3-адреноблокатор) — в/в струйно мед­ленно вводят 1 мл 0, 1% р-ра (1 мг), возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг.

■ В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат 0, 625—1, 250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида.

■ Морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0, 5 мг ак­тивного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каж­дые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до по­явления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

■ Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) — разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза.

Следует помнить, что высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид.

Гипертонический криз, осложнённый острой левожелудочковой недоста­точностью

При развитии острой левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развивается застой и повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к отеку лёгких. Больной принимает вынужденное положение ортопноэ. Отмечается выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации лёг­ких — влажные мелкопузырчатые хрипы с обоих сторон.

Лечение направлено на купирование отёка лёгких и снижение АД.

■ Эналаприлат 0, 625-1, 250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предваритель
но развести в 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида.

112 ■ Глава 3

■ Фуросемид в/в (20—100 мг).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: (3-адреноблокаторы (пропра-нолол), клонидин.

Гипертонический криз, осложнённый острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты

Внезапно возникает сильная боль в грудной клетке (поражение грудного отдела аорты) или в животе и спине с частичной иррадиацией в бок и па­ховые области (поражение брюшного отдела). Отмечается бледность кож­ных покровов (гиповолемический шок), одышка (дыхание частое и поверх­ностное). При аускультации может выслушиваться систолический шум над верхушкой сердца, который хорошо слышен на спине вдоль позвоночного столба, а в 15% случаев — диастолический. На ЭКГ нередко определяются признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда.

Лечение — следует стремиться к быстрому снижению АД до 100—120 и 80 мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5—10 мин, а в дальнейшем до ука­занных цифр).

Для уменьшение сократимости миокарда и быстрого снижения АД.

■ Пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1мл 0, 1% р-ра), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50- 60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0, 15 мг/кг). При­менение |3-адреноблокаторов должно предшествовать введению любых ЛС, способных вызвать тахикардию, включая нитраты.

■ Нитроглицерин в/в капельно 10 мл 0, 1% развести в 100 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1 — 2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного.

■ Если Р-адреноблокаторы противопоказаны: верапамил в/в болюсно за 2—4 мин 2, 5—5 мг (0, 25% — 1—2 мл) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15— 30 мин. <

Для купирования болевого синдрома используют морфин — 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содер­жит 0, 5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2— 5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид.

Гипертонический криз, осложнённый гипертензивной энцефалопатией

Вследствие нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходит расширение и повышение проницаемости сосудов, которое приводит к отеку головного мозга. Ранние клинические признаки: интенсивная го­ловная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку). В неврологическом статусе отмечают неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, воз­буждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. Позднее могут развиться очаговая неврологическая сим­птоматика, судороги, кома. При снижении АД отмечается быстрое вос­становление функции головного мозга. Дифференциальную диагностику проводят с субарахноидальным кровотечением и инсультом в связи с чем показана экстренная госпитализация и консультация невролога.

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 113

Снижение АД быстрое и осторожное.

Эналаприлат — в/в струйно (в течение 5 мин) 0, 625—1, 25 мг или 0, 5—1 мл (1, 25 мг в 1 мл), терапевтический эффект развивается через 15 мин, продолжитель­ность 6 ч. При необходимости повторная доза через 60 мин. Побочные эффекты: гипотония (редко). Минимальное влияние на мозговой кровоток. Противопо­казания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность, порфирия, детский возраст. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единствен­ной почки, системных заболеваниях соединительной ткани, почечной недоста­точности (протеинурия более 1 г/сут), в пожилом возрасте (0, 65 мг).

При судорожном синдроме — диазепам в/в в начальной дозе 10—20 мг, в последующем, при необходимости, — 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.

Нерекомендуемый гипотензивный препарат — нифедипин.

Гипертонический криз, осложнённый острым нарушением мозгового кровообра­щения или субарахноидальных кровотечением

На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия головного мозга (ишемический инсульт) или разрыв сосудов (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение). Клинические признаки, как правило, развиваются остро, дифференциальный диагноз проводится в стационаре. При ишемическом инсульте появляются головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота, дисфагия, нарушение зрения, недержание мочи, расстройство сознания (спутанность, оглушение, сопор, кома). Неврологи­ческий статус — стойкая очаговая симптоматика: нарушение равновесия, парезы, параличи, парестезии, дизартрия, дисфагия, дефекты поля зрения и др. Для геморрагического инсульта характерно апоплектиформное развитие с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы. По мере сдавления ствола мозга появляется нистагм, расстройства сердечно­сосудистой деятельности и дыхания. Субарахноидальное кровоизлияние развивается после непродолжительных предвестников в виде остро воз­никшей головной боли, шума в ушах, нередко с психомоторным возбужде­нием, рвотой. Иногда выявляются признаки поражения черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двухсторонний симптом Кернига, светобоязнь, эпилептиформный синдром.

Терапия направлена на поддержание жизненных функций организма.

Снижение АД проводят медленно.

Эналаприлат 0, 625—1, 25 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида.

Назначение ацетилсалициловой кислоты и клонидина противопоказано.

Гипертонический криз, осложнённый преэклампсией или эклампсией

Следует помнить, что блокаторы медленных кальциевых каналов вызы­вают расслабление гладкой мускулатуры во всём организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности, а ингибиторы АПФ являются потен­циально тератогенными препаратами.

Лечение предусматривает обеспечение охранительного (от внешних фак­торов) режима. Для купирования судорог и снижения АД применяют маг­ния сульфат — в/в 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл ввести за 3 Мин или капельно в 200 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида.

114 ■ Глава 3

При преэклампсии т а кже используют н ифедипин — 10 м г под язык. Эк с тренная госпита л изация в роддом.

ПОК А ЗАНИЯ К ГОСПИ Т АЛИЗАЦИИ

■ Н еосложненный г ипертонический к риз, не купиру ю щийся на этапе С МП, — госпита л изация в терапев т ическое или кар д иологическое от­ д еление.

■ О сложнённый гипертонический кр и з — экстренная госпитализация с у чётом развившег о ся осложнения (р и с. 3-26), транспо р тировка больного в положении лежа.

Рис. 3-26. Показания к госпитализации при гипертоническом кризе. ГК — гипертони - ческ и й криз, ОКС — острый коронарный синдром, ТИ А — транзиторна я ише м ичес-кая атака, ОП Н — острая почечн а я недостаточность.

РЕК О МЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ Д О МА БОЛЬНЫХ

■ П осле приёма пер о ральных гипотен з ивных препарато в пациенту следуе т л ежать не менее ч а са.

■ О братиться к учас т ковому терапевт у для коррекции п л ановой а нтиги-пертензив н ой терапии.

ЧАС Т О ВСТРЕЧАЮЩИ Е СЯ ОШИБКИ

■ П арентеральное вв е дение гипотензив н ых препаратов пр и неосложнённом г ипертоническом к р изе или ухудшен и и течения гиперто н ической болезни.

■ С тремление сразу снизить АД до но р мальных цифр.

■ В нутримышечное введение магния с ульфата.

■ П рименение диба з ола* в отсутствие нарушений мозг о вого кровообра- щ ения.

■ П рименение преп а ратов, не облада ю щих гипотензив н ым свойством (метамизол натри я, димедрол*, дро т аверин, папавери н и т.п.).

1-1 еотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 115

■ Применение диуретиков (фуросемида) при гипертоническом кризе, ос­ложнённом ишемическим инсультом. Способ применения и дозы лекарственных средств при неосложненном гипертоническом кризе

■ Пропранолол (анаприлин*, обзидан*) таблетки по 10, 40 мг.

□ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив
ность применения у детей не определены.

□ Взрослые: перорально 10—40 мг. ■
Клонидин (клофелин*) таблетки по 0, 15 мг.

□ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность при
менения у детей не определены. Токсическое действие при приёме 0, 1 мг.

а Взрослые: под язык 0, 075-0, 150 мг. Развитие эффекта через 10— 30 мин.

■ Каптоприл (например, капотен*) таблетки по 25 мг.

□ Дети: в России применение у детей не разрешено.

□ Взрослые: под язык 25 мг. Развитие эффекта через 15-60 мин.

■ Нифедипин (например, коринфар*) таблетки по 10 мг.

□ Дети: до 18 лет эффективность и безопасность применения не иссле дованы.

□ Взрослые: под язык 10 мг. Развитие эффекта через 5—20 мин. При необходимости повторить через 30 мин.

■ Фуросемид, таблетки по 40 мг.

□ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены.

□ Взрослые: перорально 20—40 мг.

Способ применения и дозы ЛС при осложнённом гипертоническом кризе на этапе СМ П.

■ Эналаприлат (энап Р*) ампулы по 5 мл (1, 25 мг/мл).

□ Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз.

□ Дети: противопоказан.

□ Взрослые: в/в струйно (в течение 5 мин) 0, 625—1, 25 мг, или 0, 5—1 мл.

■ Пропранолол (анаприлин', обзидан*) 0, 1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл).
а Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз; тирео-

токсический криз (вспомогательный препарат); симпатоадреналовые кризы на фоне диэнцефального синдрома.

□ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены.

□ Взрослые: в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1 мл). При отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2—3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг.

■ Верапамил 0, 25% р-р в ампулах по 2 мл (2, 5 мг/мл).

□ Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз.

□ Дети: вводят в/в медленно.

 

— Для грудных детей — 0, 75—2 мг.

— Для детей в возрасте 1—5 лет — 2—3 мг.

— В возрасте 6—14 лет — 2, 5—3, 5 мг.

□ Взрослые: в/в болюсно за 2-4 мин 2, 5-5 мг с возможным повторным
введением 5—10 мг через 15—30 мин.

116 ■ Глава 3

■ Фуросемид (лазикс" ) 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл).

□ Показания: острая левожелудочковая недостаточность.

□ Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максималь­ная — 6 мг/кг.

□ Взрослые: в/в в течение 1—2 мин 20—100 мг.

■ Нитроглицерин (например, нитрокор*), таблетки по 0, 5 и 1 мг; аэрозоль
по 0, 4 мг в 1 дозе.

□ Показания: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда.

□ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

□ Взрослые: под язык 0, 5—1 мг в таблетках или сублингвальная инга­ляция 0, 4—0, 8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин.

■ Нитроглицерин, 0, 1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл).

□ Показания: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда, в том числе осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.

□ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

□ Взрослые: в/в капельно 0, 1% — 10 мл в 100 мл 0, 9% р-ра натрия хло рида со скоростью введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в минуту (или 3—4 мл/мин).

■ Морфин, 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

□ Показания: инфаркт миокарда.

□ Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр

□ Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (артери альной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

■ Диазепам (например, реланиум*) 0, 5% р-р в ампулах по 2 мл (5 мг/мл).

□ Показания: судорожные припадки (купирование).

□ Дети: вводят в/в медленно.

—Дети от 30 дней до 5 лет — 0, 2—0, 5 мг каждые 2—5 мин до макси­мальной дозы 5 мг.

—От 5 лет и старше — 1 мг каждые 2—5 мин до максимальной дозы 10 мг.

— При необходимости лечение можно повторить через 2—4 ч.

□ Взрослые: в/в в начальной дозе 10—20 мг (2—4 мл) со скоростью
< 2, 5 мг/мин, в последующем, при необходимости, — 20 мг в/м или
в/в капельно.

■ Магния сульфат 10% р-р в ампулах по 10 мл (100 мг/мл); 20% р-р в
ампулах по 10 мл (200 мг/мл).

□ Показания: гипертонический криз; эклампсия; преэклампсия.

□ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены.

□ Взрослые: в/в болюсно 400—1000 мг, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно на 200 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида.

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 117

Алгоритм лечения гипертонического криза (рис. 3-27).

-4

Ги

ипертонический криз

Осложненный Снижение АД быстрое на 15-20% от исходного в течение часа. Применяются парентеральральные препараты

Преэклампсия, эклампсия

магния сульфат

UM I в течение 12-24 ч от е ЛС

Неосложненный

Снижение АД постепенное на 15-25' исходного. Применяются пероральные ЛС

Рис. 3-27. Алгоритм лечения гипертонического криза. ЗСН — застойная сердечная не­достаточность, ОКС — ост рый коронарный синдром, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

Острый венозный тромбоз — заболевание, характеризующееся формиро­ванием тромботических масс в просветах вен. Наиболее часто наблюдают тромбофлебит подкожных и тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза, значительно реже — тромбоз нижней либо верхней полых вен. Значи­мых различий патогенеза «флеботромбоза» и «тромбофлебита» нет. Тради­ционно под «тромбофлебитом» подразумевают локализацию тромботическо-го процесса в подкожных венах, поскольку в этом случае отчётливо видны признаки локального воспалительного процесса. Термин «флеботромбоз» используют для обозначения поражения глубоких вен, диагноз которого ста-вят на основании косвенных признаков острой окклюзии основных путей венозного оттока. В обоих случаях процесс носит асептический характер.

118 ■ Глава 3

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные факторы риска флеботромбоза:

■ операция и травма;

■ онкологическое заболевание;

■ беременность и роды;

■ длительная иммобилизация;

■ приём эстрогенов;

■ врождённые и приобретённые тромбофилии;

■ хроническая венозная недостаточность;

■ сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;

■ парезы и параличи;

■ возраст старше 45 лет;

■ преждевременное прекращение курса непрямых антикоагулянтов либо нарушение его регламента.

В основе механизма тромбообразования в венозном русле лежит нарушение баланса между тромбогенными факторами и защитными реакциями вследствие описанных ранее этиологических моментов. Активация прокоагулянтных факто­ров при недостаточной эффективности механизмов защиты приводит к развитию острого венозного тромбоза. К числу таких тромбогенных факторов относятся:

■ активация факторов коагуляции и стимуляция агрегации тромбоцитов (состояние гиперкоагуляции);

■ повреждение стенки сосуда;

 

■ замедление или нарушение тока крови. Защитные механизмы включают:

■ атромбогенные свойства интактного эндотелия;

 

■ нейтрализацию активированных факторов коагуляции естественными ингибиторами;

■ вымывание и разведение активированных факторов коагуляции или прерывание агрегации тромбоцитов током крови;

■ инактивация активированных факторов коагуляции печенью;

■ функцию фибринолитической системы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени фиксации проксимальной части тромба к венозной стенке выделены следующие формы:

■ эмболоопасная (флотирующий тромб);

■ неэмболоопасная (пристеночный и окклюзивный тромбы).
В зависимости от протяжённости различают сегментарную либо распро­
странённую тромботическую окклюзию венозных магистралей. Локализа­
ция процесса может быть как одно-, так и двусторонней. Наиболее часто
тромб формируется в венах голени и носит восходящий характер.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При остром тромбофлебите выявляют плотный, резко болезненный тяж в проекции поражённой варикозно расширенной вены, гиперемию кожи над ним. Также определяют местное повышение температуры, гиперестезию кожных покровов.

Для острого венозного тромбоза характерны распирающая боль в конеч­ности, внезапно развившийся и быстро нарастающий отёк голени либо бед-

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 119

ра (всей конечности), цианоз кожных покровов. Патогномонично наличие болезненности в икроножной мышце при её пальпации в переднезаднем направлении или тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса). Обязательно следует осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких венозных бассейнов.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Больному необходимо соблюдать строгий постельный режим.

■ Нужно приподнять поражённые конечности больного над телом.

■ Следует проводить местную гипотермию голени либо непосредственно места тромбофлебита льдом.

■ Следует предостеречь позвонившего от использования компрессов.

■ Наложить на повреждённую конечность компрессионную повязку от основания пальцев стопы до паха с помощью эластичного бинта.

■ Больному нужно принять из домашней аптечки препарат из группы дезагрегантов (уточнить наличие и дозу).

■ При наличии у больного признаков лёгочной эмболии дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий; поддерживать связь при необходимости их проведения.

⇐ Предыдущая13141516171819202122Следующая ⇒

Поделиться: