Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии 


ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика




ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Есть ли одышка, если да, то как она возникла (внезапно или постепенно)? При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ нехарактерно.

■ Есть ли боль в грудной клетке? Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле. ■ Не было

ли немотивированных обмороков? ТЭЛА сопровождается или проявляется обмороком примерно в 13% случаев.

■ Есть ли кровохарканье? Появляется при развитии инфаркта лёгкого.

■ Бывают ли отёки ног (в частности асимметричные)? Тромбоз глубоких вен голеней — частый источник ТЭЛА.

■ Не было ли недавно операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сер­дечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пациентка перо-ральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога? Перечисленные факторы предрасполагают к развитию ТЭЛА.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания (тахипноэ более 20 в мин) и кровообращения.

■ Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять бо­лее возвышенное положение или сесть.

■ Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выражен­ности.

■ Определение признаков лёгочной гипертензии и острого лёгочного сердца:

 

□ набухание и пульсация шейных вен; □ расширение границ сердца вправо;

□ эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе;

□ акцент и раздвоение II тона на лёгочной артерии; □ увеличение печени.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД: возможна тахи
кардия, аритмия,гипотония.


124 ■ Глава 3

■ Аускультация лёгких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы.

■ Уточнение наличия сочетанных симптомов:

 

□ боли в груди;

□ кашля, кровохарканья; а гипертермии.

■ Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза
и тромбофлебита:

□ асимметричный отёк нижней конечности;

а асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне

15 см над наколенником (на 1,5 см и более); □ изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен;

□ болезненность при пальпации по ходу вен;

□ болезненность и уплотнение икроножных мышц;

□ боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом
Хоманса).

■ Регистрация ЭКГв 12 отведениях.

Обращают внимание на острое появление типичных ЭКГ-признаков ТЭЛА (рис. 3-28):

■ отклонение электрической оси сердца вправо;

■ зубец S в I стандартном отведении, зубец Q (<0,03 с) и отрицательный зубец

Тв IIIотведении (синдром Мак-Джина—Уайта или синдром S— Q/;;); ■ блокада правой ветви пучка Хиса;

Рис. 3-28. ЭКГ-признаки тромбоэмболии лёгочной артерии.


Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 125

P-pulmonale (перегрузка правого предсердия);

■ смешение переходной зоны влево;

■ появление глубоких S в отведениях V5-6 ;

■ элевация сегмента STb отведениях II, III, aVF и/или подъём ST в грудных отведениях V1_4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);

■ инверсия зубца T в правых грудных отведениях (V1_3).
Следует помнить, что в 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанима­ционное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лёжа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Применение кровоостанавливающих средств при кровохарканье, потому что оно развивается на фоне тромбоза или тромбоэмболии.

■ Назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой не­достаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желу­дочек. Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахи-систолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

■ При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания про­водят сердечно-лёгочную реанимацию.

■ Коррекция гипоксии — оксигенотерапия.

■ Купирование болевого синдрома.

При выраженном болевом синдроме показаны наркотические анальге­тики, которые также снижают давление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку:

■ морфин 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл
(1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и
вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до ус
транения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных
эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при

острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности

вследствие хронических заболеваний лёгких. При инфарктной пневмонии,

когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела,

применяют ненаркотические анальгетики:

■ кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с
(при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).

При подозрении на ТЭЛА во всех случаях начинают антикоагулянтную терапию:

■ гепарин натрия в/в болюсом 5000 ME. Гепарин натрия не растворяет тромб,
но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию
тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и


126 ■ Глава 3

бронхоспастическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм лёгочных артериол и бронхиол. Благоприятно влияя на течение флеботромбоза, гепарин служит для профилактики рецидивов ТЭЛД, Действие развивается в течение нескольких минут. Противопоказания: гипер­чувствительность, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, геморрагический инсульт, тяжёлая артериальная гипертензия, цирроз печени. Не рекомендуют при септическом тромбофлебите вен таза после родов или кесарева сечения. При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.

■ Допамин вводят только в/в капельно 100—250 мкг/мин (1,5—3,5 мкг/кг/мин). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин, продолжительность — 10 мин. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фиб­рилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества.

■ Инфузионную терапию не проводят в связи с опасностью нарастания дила-тации правого желудочка и снижения сердечного выброса.

При развитии бронхоспазма:

■ Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин. При неудовлетво­ренном эффекте через 20 мин ингаляцию повторить

■ Аминофиллин (эуфиллин*) 2,4% — 5 мл в/в медленно. Снижает общее пе­риферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге крово­обращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулиру­ющему влиянию углекислого газа. Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота. Известны случаи гипотензии и остановки сердца после быстрого введения. Передозировка со­провождается значительным риском смерти, обусловленной главным обра­зом развитием аритмий сердца или судорог.

Допустимо введение аминофиллина (эуфиллина*) только при стабильном САД >100 мм рт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжёлой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии. Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

Алгоритм неотложной помощи при тромбоэмболии лёгочной артерии (рис. 3-29).





Рекомендуемые страницы:


Последнее изменение этой страницы: 2017-03-15; Просмотров: 113; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2020 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.009 с.) Главная | Обратная связь