ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. ■ Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?

■ Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?

■ Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?

Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания ■ 139

■ Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?

■ Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем? ■ Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?

 

■ Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, сниже­ние аппетита и др.)?

■ Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?

■ Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)?

■ Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?

■ Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?

■ Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).

■ Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания? Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием? Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?

■ Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление нарко­тиков, алкоголя)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫ-ЮЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания (тахипноэ), кровообращения.

■ Визуальная оценка может выявить: а бледность кожных покровов;

 

□ акроцианоз;

□ герпетические высыпания;

□ отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.

 

■ Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).

■ Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).

■ Исследование лёгких может выявить:

 

□ укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких;

□ усиление бронхофонии и голосового дрожания;

□ аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, ло­кально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырча­тых хрипов или инспираторной крепитации.

■ Измерение температуры (характерна лихорадка > 38 °С).
У части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных

или отсутствовать вовсе, в связи с этим уточнение диагноза возможно только при рентгенографии грудной клетки.

Инструментальные исследования. Измерение АД.

Лечение

Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и ос­ложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.

■ При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носо
вой катетер со скоростью 4-6 л/мин.

140 ■ Глава 4

■ Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у
больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии
последних при температуре тела выше 38 °С.

□ Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом
синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по
500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза
1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффек
ты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реак
ции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови).
Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при
печёночной и почечной недостаточности, беременности.

■ Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические
анальгетики.

□ Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект раз­вивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за по­вышения нефротоксичности.

□ Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.

■ При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилата-
торы.

□ Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или че
рез небулайзер (2, 5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рас
смотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.

■ При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД < 90/60 мм рт.ст.)
начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на
1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).

□ 0, 9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

□ 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

□ Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетичес-кие препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.

■ При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения
ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолическо
го АД 90 мм рт.ст.

□ Допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг × мин), но не более 15-
20 мкгДкгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0, 9% р-ра натрия
хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту).
Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо посте
пенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромо-
цитома, фибрилляция желудочков.

■ Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой систе­мы (ЧСС и АД).

■ Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к
экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транс-

Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания ■ 141

портировка больного на носилках (предупреждение развития ортоста-тического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.

■ Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или те­рапевтическое отделение.

■ Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполне­ния врачебных предписаний в домашних условиях.

Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутст­вием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проек­циях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследо­вания крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).

■ Консультация и наблюдение участкового терапевта.

■ В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмо­нии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказы­вает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:

 

□ нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутству­ющих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны);

□ нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствую­щими заболеваниями — «защищенные» аминопенициллины или цефу-роксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.

■ Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказа­тельств их эффективности.

■ Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препа­раты следует назначать на ограниченный период времени до достиже­ния жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.

■ Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС:

 

□ гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмо­кокка и атипичных возбудителей;

□ ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75—93%);

□ ко-тримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов.

■ Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической це
лью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это
приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необосно
ванным экономическим затратам.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.

142 ■ Глава 4

□ Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточ
ная доза зависит от массы тела:

—до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг; —до 1 года (до 10 кг) — 500 мг; —до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг; —до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг; —до 12 лет (до 40 кг) — 2000 мг.

□ Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (макси
мальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.

■ Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).

□ Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.

□ Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Мак­симальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.

■ Лорноксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.

□ Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.

□ Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.

■ Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозиро
ванный (100 мкг/доза).

□ Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).

□ Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).

■ Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

□ Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкгДкгхмин). Применять с осторожностью.

□ Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкгДкгхмин).

Алгоритм неотложной помощи при пневмонии представлен на рис. 4-2.

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:

■ резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;

■ повышение температуры до 38, 5—39 °С;

■ дыхательная недостаточность;

■ кашель с выделением гнойной мокроты.

При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхатель­ных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притуп­ление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).

Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя в плев­ральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:

■ боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;

■ температура тела 39-40 °С (суточные колебания 2-4 °С), возможен оз­ноб;

■ одышка.

Неотложные состояния при забо л еваниях органов дыхания ■ 143

Рис. 4-2. А лгоритм неотложной помощи при пне в монии.

144 ■ Глава 4

Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.

При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру воз­можна симптоматика плеврального шока:

■ резкая боль;

■ одышка;

■ сердечно-сосудистая недостаточность.

Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный ме­ханизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко уве­личивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании брон-хоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного.

В начале острой эмпиемы обнаруживают:

■ ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании;

■ при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата;

■ при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослу­шивается;

 

■ выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. При прорыве эмпиемы в просвет бронха:

■ грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания;

 

■ при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный;

■ при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.

Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпита­лизированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.

Абсцесс лёгкого — патологический процесс, характеризующийся форми­рованием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.

В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7—10 дней) у больных наблюдают:

■ высокую, иногда гектическую температуру;

■ озноб, повышенную потливость;

■ боли в грудной клетке;

■ признаки интоксикации;

■ сухой или малопродуктивный кашель;

■ одышку и тахикардию. При физикальном обследовании:

 

■ ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» сто­роне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплев­ральной локализации;

■ при перкуссии — укорочение звука над зоной абсцесса;

Неотложные соаояния при заболеваниях органов дыхания ■ 145

■ при аускультации — жесткий оттенок дыхания, часто крепитирующие
хрипы, иногда шум трения плевры; над другими отделами лёгких не
редко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При
наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или
вообще может отсутствовать;

■ при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции форми­
рующегося гнойника — выраженная болезненность (симптом Крюкова).
После вскрытия абсцесса в бронх отмечают:

■ обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с не­приятным запахом, иногда с примесью крови и зловонным запахом, не исключено лёгочное кровотечение;

■ снижение температуры;

■ уменьшение интоксикации;

■ улучшение самочувствия.
При физикальном обследовании:

■ при перкуссии — полость в лёгком;
■ при аускультации — бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком.
Пациентов экстренно госпитализируют в отделение интенсивной тера
пии или отделение торакальной хирургии.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Статья «Бронхиальная астма у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, в основе которо­го лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхи­альной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Причина вызова СМП — острый приступ удушья, обусловленный полностью или частично обратимой бронхообструкцией.

Астматический статус — тяжёлое и опасное для жизни состояние — затя­нувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастмати-ческими ЛС в течение нескольких часов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:

■ контакт с причинно-значимым аллергеном;

■ неспецифические раздражающие факторы внешней среды — табачный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие;

■ инфекционное заболевание;

■ приём НПВС при аспириновой форме.

Механизмы обструкции дыхательных путей:

■ спазм гладких мышц бронхов;

■ отёк слизистой оболочки бронхиального тракта;

■ гиперсекреция с образованием слизистых пробок;

■ склероз стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболева ния.

Данные патологические процессы способствуют значительному повышению сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу легких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье).

146 ■ Глава 4

КЛАССИФИКАЦИЯ

Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.

■ Острый приступ — эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ.

■ Затяжная бронхиальная обструкция — длительное (дни, недели) затруд­нение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы уду­шья различной степени тяжести.

По степени тяжести обострения бронхиальной астмы:

■ лёгкая;

■ среднетяжёлая;

■ тяжёлая;

■ жизнеугрожающая (астматический статус).

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться: