Разделы медицинской карты больного

(стационарного или амбулаторного)

1. Расспрос больного (anamnesis, interrogatio) (паспортная часть, жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни).

2. Объективное исследование (status praesens obectivus).

3. Дневник истории болезни (cursus morbi).

4. Лечение (therapia).

5. Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов.

6. Эпикриз (epicrisis).

 

ЛЕКЦИЯ: Расспрос как метод клинического исследования

Расспрос больных заболеваниями органов дыхания

Анамнез (расспрос) – совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем расспроса самого обследуемого и (или) знающих его лиц.

Цели изучения анамнеза

1. Получение информации, необходимой для диагностики.

2. Оценка вероятной тяжести заболевания.

3. Установление других источников информации о больном (родственники, знакомые, другие врачи и др.).

4. Установление доверительных отношений с больным.

5. Оценка личности больного и его отношение к болезни.

Схема расспроса больного

1. Общие сведения о больном (паспортные данные).

2. Жалобы больного.

3. История настоящего заболевания – анамнез болезни (anamnesis).

4. История жизни больного – анамнез жизни (anamnesis vitae).

Общие сведения о больном (паспортные данные):

- фамилия, имя, отчество;

- возраст;

- пол;

- образование;

- профессия;

- место работы;

- место жительства.

Жалобы больного (molestia)

Классификация жалоб по их общему характеру

1. Группа совершенно определенных, четких жалоб (кашель, рвота, одышка, боли, отеки, повышение температуры тела) – выявляются при выраженных изменениях органов.

2.Группа неопределенных, неясных жалоб (нездоровится, побаливает, «чувствую сердце», поташнивает и т.д.) – характерны для незначительных нарушений функций органов, при хронических болезнях в период ремиссии.

3. Группа жалоб весьма многочисленных и разнообразных, чрезвычайно детализированных и в то же время очень неопределенных – характерны для больных неврозами.

Классификация жалоб по содержанию

1. Жалобы, относящиеся к разного рода изменениям величины, формы, положения и наружного вида отдельных частей тела (отеки, опухоли, деформация суставов, грудной клетки и др.). Они характеризуют морфологические изменения.

2. Жалобы на расстройство тех или иных функций (отправлений) организма (рвота, одышка, сердцебиение, кашель, понос и др.). Они характеризуют функциональные изменения.

3. Жалобы на не нормальные ощущения (психические переживания) - боль, слабость, плохое самочувствие, зуд, тошноту, изжогу и др.

Классификация жалоб по диагностической значимости

1. Главные жалобы - это те ощущения и явления, которые беспокоят больного больше всего и выражены достаточно резко и определенно.

2. Дополнительные жалобы – это все остальные жалобы.

Разделы анамнеза болезни

1. Время возникновения болезни.

2. Общее состояние здоровья до начала заболевания.

3. Предполагаемые причины заболевания.

4. Первые признаки болезни.

5. Динамика возникновения и смены симптомов, появления осложнений.

6. Частота и причины обострений, продолжительность ремиссий.

7. Первое обращение за медицинской помощью (когда и почему? ).

8. Проводившиеся ранее диагностические исследования и их результаты.

9. Характер и эффективность применявшегося ранее лечения.

10. Характер лечения больного в домашних условиях.

11. Диспансерное наблюдение за больными.

12. Сроки и причины последнего обострения заболевания.

13. Мотивы госпитализации в клинику.

14. Страховой анамнез: наличие больничного листа (как долго); группа инвалидности.

Разделы анамнеза жизни

1. Краткие общебиографические сведения о детских и юношеских годах жизни.

2. Трудовой и бытовой анамнез.

3. Семейный и наследственный анамнез.

4. Перенесенные заболевания.

5. Вредные привычки.

6. Аллергологический и лекарственный анамнез.

7. Гинекологический анамнез.

Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания

Местные (специфические) жалобы

1. Нарушения носового дыхания, насморк.

2. Изменения голоса.

3. Носовые кровотечения.

4. Боль и другие неприятные ощущения в горле.

5. Кашель.

6. Отделение мокроты.

7. Кровохарканье.

8. Одышка.

9. Удушье, астма.

10. Боли в грудной клетке.

Общие (неспецифические) жалобы

1. Лихорадка.

2. Слабость.

3. Снижение работоспособности.

4. Потливость.

5. Снижение аппетита и др.

Кашель (tussis) – это сложный рефлекторный акт, который вызывается наличием в дыхательных путях посторонних тел, либо попавших из вне (куски пищи, пыль и др.), либо образовавшихся в результате воспалительных или других патологических процессов (мокрота, гной, кровь, слизь и др.).

Рефлекторная дуга кашлевого рефлекса: от разветвлений блуждающего и верхнего гортанного нервов в слизистых оболочках гортани, трахеи и бронхов через кашлевой центр в продолговатом мозге к двигательным нервам – нижнему гортанному, диафрагмальному и спинно-мозговым.

Варианты кашля по ритму

1. Кашель в виде отдельных кашлевых толчков (покашливание). Наблюдается при: ларингитах, трахеобронхитах, у курильщиков, в начальных стадиях туберкулеза легких, иногда при неврозах, истерии.

2. Кашель в виде приступов. Наблюдается при: попадании в дыхательные пути инородного тела, коклюше, бронхиальной астме, легочных кавернах, увеличении лимфоузлов средостения и сдавлении ими трахеи и крупных бронхов, эндобронхиальной опухоли.

Варианты кашля по тембру

1. Короткий и осторожный кашель, который сопровождается болезненной гримасой. Наблюдается при: сухих плевритах, повреждениях плевры любой этиологии, переломах ребер, повреждении или воспалении мышц грудной клетки.

2. Лающий кашель. Возникает при: набухании ложных голосовых связок (голос остается неизмененным), заболеваниях гортани, если не поражены истинные голосовые связки, сдавлении трахеи (зоб, опухоль), истерии.

3. Сиплый кашель. Является признаком воспаления истинных голосовых связок. Голос у больных при этом хриплый.

4. Беззвучный кашель. Характерен для: изъязвления или разрушения истинных голосовых связок (туберкулез, сифилис), атонии голосовых связок (поражение гортанных и возвратных нервов и мышц гортани), истощенных и резко ослабленных больных.

5. Кашель с особым глухим оттенком может иметь место в том случае, если у больного имеется большая полость в легком или если он кашляет с закрытым ртом (туберкулез).

Варианты кашля по характеру

1. Сухой - не сопровождается выделением мокроты. Встречается при: острых бронхитах (в начальной стадии), болезнях гортани, болезнях плевры, миллиарном туберкулезе легких, увеличении лимфоузлов средостения и сдавлении ими трахеи и бронхов, раке легких, истерии.

2. Влажный кашель - сопровождается отделением мокроты. Характерен для: бронхитов (острого – в периоды разгара и разрешения болезни, хронического – на всех этапах заболевания), пневмоний, бронхоэктатической болезни, абсцесса легких, вскрывшегося в бронх, туберкулеза легких с распадом.

Варианты кашля по времени возникновения

1. Утренний кашель. Характерен для: хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, зев, гортань), курильщиков и алкоголиков, хронического бронхита, бронхоэктазий, абсцессов, каверн легких. Обусловлен накоплением мокроты в дыхательных путях или полостях в течение ночи.

2. Вечерний кашель – характерен для пневмоний и острых бронхитов.

3. Ночной кашель. Наблюдается при: бронхиальной астме, увеличении лимфоузлов средостения и сдавлении ими трахеи, туберкулезе легких и др.

Варианты кашля с точки зрения условий, при которых кашель возникает, или явлений, которыми он сопровождается.

1. Кашель, возникающий в связи с принятием больным определенного положения тела. Наблюдается при наличии полостных образований в легких, сообщающихся с бронхом.

2. Кашель, возникающий в связи с приемом пищи, особенно если с мокротой выделяются частицы только что принятой пищи. Характерен для бронхо-трахеоэзофагеального свища - сообщения между пищеводом и бронхом или трахеей (рак пищевода, туберкулез лимфоузлов средостения).

3. Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты (полным ртом). Наблюдается при опрожнении полостей легких (бронхоэктазы, абсцесс).

4. Кашель, сопровождающийся рвотой. Наблюдается при коклюше, при некоторых формах туберкулеза легких и фарингитах.

5. Кашель, сопровождающийся потерей сознания и судорогами, является проявлением беталепсии (кашле-обморочного синдрома).

6. Кашель, сопровождающийся остановкой дыхания (репризы) – характерен для коклюша.

Варианты кашля по длительности существования

1. Постоянный кашель. Характерен для: хронических бронхитов, хронических заболеваний глотки и гортани, туберкулеза легких, недостаточности кровообращения.

2. Периодический кашель. Характерен для: чувствительных лиц при вдыхании холодного воздуха (проявление гиперреактивности бронхов), курильщиков (поллютантная бронхопатия), хронических заболеваний легких и бронхов, протекающих с чередованием обострений и ремиссий, бронхиальный астмы, коклюша.

3. Однократный приступ сильного кашля. Характерен для попадания в дыхательные пути инородных тел.

Отделение мокроты

Мокрота (sputum) - это выделения из дыхательных путей, выбрасываемые наружу при кашле.

Свойства мокроты, которые необходимо оценивать:

1) количество (объем);

2) консистенцию;

3) характер мокроты;

4) характер отделения мокроты;

5) цвет;

6) запах;

7) примеси.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: