Классификация по Международной системе TNM

Среди опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны преобладает рак поджелудочной железы, поэтому мы ниже приводим его класси­фикацию по системе TNM.

• Т — первичная опухоль.

—Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

—Т₀ — первичная опухоль не определяется.

—T_js — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

—Tj — опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении.

—Т2 — опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении.

— Т₃ — опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не вовлекает чревный ствол или верхнюю брыже­ечную артерию.

— Т₄ — опухоль распространяется на чревный ствол или верх­нюю брыжеечную артерию.

• N — регионарные лимфатические узлы.

— N_x — недостаточно данных для оценки регионарных лимфати­ческих узлов.

— N₀ — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов.

— N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метастаза­ми.

• М — отдалённые метастазы.

— Мх — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

— М0 — нет признаков отдалённых метастазов.

— M1 — имеются отдалённые метастазы.

Таблица 5-4. Стадии рака билиопанкреатодуоденальной зоны согласно Международной классификации по системе TNM

 

Стадии	Т	N	M
	Tis	N0	M0
IA	Т1	N0	M0
IB	Т2	N0	M0
IIА	Т3	N0	M0
IIВ	Т1-3	N1	M0
III	Т4	Nлюбое	M0
IV	Тлюбое	Nлюбое	M1

 

Рак поджелудочной железы можно сгруппировать по стади­ям согласно Международной классификации по системе TNM(табл. 5-4).

Клиническая картина

Клиническая картина опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны зависит от локализации опухоли. Общие симптомы — слабость, похудание, тяжесть в эпигастральной области или правом подреберье, тошнота, расстройства стула, которые часто расценивают как проявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Наиболее часто диагноз рака внепечёночных желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого дуоденального соска и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки устанавливают после выявления механической желтухи, причина которой наруше­ние оттока желчи. Среди симптомов, сопровождающих желтуху, — пожелтение кожи и слизистых оболочек, зуд, тёмная моча, светлый кал, увеличение жёлчного пузыря (симптом Курвуазье). В анализах крови отмечают повышение билирубина, за счёт прямой фракции, ЩФ, холестерина. Если механическая желтуха обусловлена опухо­левым поражением, то она спонтанно не купируется, а постоянно " ' нарастает. Однако при экзофитной форме рака большого дуоденаль­ного сосочка, возможна ремитирующая желтуха, связанная с распа­дом опухоли. Механическая желтуха требует немедленных лечебных мероприятий для её купирования. Раньше единственным способом для разгрузки жёлчных протоков была полостная операция с созда­нием обходного соустья между жёлчными протоками и кишечником. В настоящее время, в связи с развитием рентгеноэндохирургии пред­почтение отдают чрескожной гепатохолангиостомии, эндоскопи­ческому транспапилярному и лапароскопическому дренированию. При запущенных формах опухолей данной локализации возможна клиническая картина высокой кишечной непроходимости и дуоде­нального кровотечения.

Для дистальных локализаций рака поджелудочной железы харак­терно длительное бессимптомное течение заболевания. Первые кли­нические симптомы возникают достаточно поздно и, зачастую, при далеко зашедшем опухолевом процессе. Большинство больных отме­чают болевой симптом, который начинается с чувства тяжести и постепенно усиливается, приобретая постоянный ноющий характер. Боль локализуется в мезогастрии, может приобретать опоясываю­щий характер, иррадиировать в спину.

Диагностика

При подозрении на опухоль билиопанкреатодуоденальной зоны необходимо комплексное обследование, включающее иммунохими-ческое исследование уровня опухолевых маркёров и инструменталь­ные методы диагностики.

• Иммунохимическая диагностика опухолей поджелудочной железы основана на определении в крови двух антигенов: СА 19-9 и РЭА. Повышение уровня карбогидратного антигена СА 19-9 отмечают у 75-85% больных. Однако чувствительность и специ­фичность теста на уровень РЭА меньше, чем СА 19-9, и составля­ет 40-60%.

• Инструментальные методы диагностики условно подразделяют на неинвазивные (УЗИ, КТ и МРТ, позитронно-эмиссионная томография, эндоскопическое и рентгенографическое исследо­вание, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ) и инвазивные (ангиография, лапа­роскопия, пункционная биопсия).

— УЗИ— широкодоступный и достаточно информативный метод. Позволяет выявлять опухоли размером более 10 мм, их локализацию, структуру, распространение на прилежащие органы. При допплеровском картировании возможно выявить вовлечение в процесс магистральных сосудов.

— КТ и МРТ с внутривенным контрастированием в настоя­щее время выступают методами выбора в диагностике рака билиопанкреатодуоденальной зоны. С помощью этих методов можно оценить состояние внепечёночных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, регио­нарных и юкстарегионарных лимфатических узлов, выявить метастатическое поражения печени и брюшины, провести дифференциальную диагностику между опухолевыми и вос­палительными изменениями. При КТ имеется возможность трёхмерной реконструкции, позволяющей наглядно передать взаимоотношения патологического очага с прилежащими сосудами.

—Позитронно-эмиссионная томография — наиболее чувстви­тельный метод визуализации метастазов в лимфатические узлы и другие органы (печень, лёгкие, кости).

—Дуоденоскопия позволяет выявить опухоли двенадцатипер­стной кишки и большого дуоденального сосочка, выполнить прицельную биопсию. А при опухолях головки поджелудоч­ной железы оценить прорастание двенадцатиперстной кишки, так же выявить угрозу дуоденального стеноза и кровотече­ния.

—Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — высокоинформативный метод диагностики рака под­желудочной железы и внепечёночных желчных протоков. На сегодняшний момент эта методика — эталон дооперационной дифференциальной диагностики рака и воспалительных изменений. Признаки рака по эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: неравномерное сужение главного панкреатического протока на протя­жении не менее 2 см, «изъеденность» контуров протока,
супрастенотическое расширение протока. Для морфологического уточнения диагноза выполняют биопсию из подоз­рительных участков.

—Эндоскопическое УЗИ — один из самых высокочувствитель­ных методов, позволяющих выявить местную распространён­ность рака билиопанкреатодуоденальной зоны.

—Ангиографическое исследование устанавливает особенности сосудистой анатомии и определяет степень вовлечения в опу­холевый процесс крупных сосудов.

С целью уточнения распространённости опухолевого процес­са выполняют диагностическую лапароскопию, однако этот метод обычно не позволяет оценить местную распространён­ность опухоли и выявить метастазы в забрюшинных лимфа­тических узлах.

—Пункционная биопсия необходима для морфологической верификации опухоли, чувствительность метода составляет 57-98%.

Лечение

Лечение рака билиопанкреатодуоденальной зоны осуществляют с помощью хирургического метода, лучевой и химиотерапии.

• Хирургический метод лечения больных раком билиопанкреато­дуоденальной зоны включает в себя паллиативные, радикальные операции и криохирургию.

—Паллиативные операции выполняют при нерезектабельности опухолевого процесса (распространение опухоли внеорганно на магистральные сосуды, выявление отдалённых метаста­зов). С целью устранения механической желтухи, высокой тонкокишечной непроходимости проводят паллиативные опе­рации, заключающиеся в формировании обходных анасто­мозов (холецисто-, холедохо- или гепатийоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, а так же межкишечного соустья по Брауну).

—Радикальные операции проводят в зависимости от локали­зации опухолевого процесса. При опухоли в головке под­желудочной железы, дистальном отделе холедоха, большом дуоденальном сосочке и двенадцатиперстной кишке проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию (операция Whipple), которая включает: резекцию холедоха, выходного отдела желудка с прилежащими малым и правой половиной боль­шого сальника, удаление головки поджелудочной железы, желчного пузыря и всей двенадцатиперстной кишки. В уда­ляемый комплекс входит прилежащая к головке поджелудоч­ной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печёночной артерии, верхней брыжееч­ной и воротной вен, содержащие лимфоузлы, лимфатические сосуды и нервные сплетения. При раке проксимального отде­ла внепечёночных желчных протоков (опухоль Клатскина) объём и характер операции зависит от локализации и распро­странённости опухолевого процесса. Если опухоль не распро­страняется на долевые желчные протоки, то осуществляют резекцию общего желчного протока с формированием бигепатикоэнтероанастомоза. При вовлечении одного из долевых протоков проводят резекцию внепечёночных желчных прото­ков, гемйгепатэктомию со стороны опухолевого поражения и удаление первого сегмента. Далее оставшийся долевой проток имплантируют в тонкую кишку. Во всех случаях проводят адекватную лимфо- и невродиссекцию. При локализации опу­холи в теле и хвосте поджелудочной железы выполняют дистальную субтотальную резекцию, которая включает резек­цию дистальных отделов железы, при которой поджелудочная железа пересекается справа от верхней брыжеечной или ворот­ной вены с пересечением селезёночной артерии около устья, селезёночной вены непосредственно у конфлюенса воротной вены. Эта операция дополняется спленэктомией, удалением лимфатических узлов следующих групп: вокруг чревного ствола, в воротах селезёнки, вдоль селезёночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы. Панкреатэктомию выполняют при мультицентрическом поражении поджелу­дочной железы и распространении опухоли головки на тело и хвост. Отдалённые результаты хирургического лечения больных протоковым раком поджелудочной железы остают­ся неудовлетворительными. Большинство лиц, перенёсших операции, умирают в первый год после операции. К концу вто­рого года в живых остаётся не более 20% оперированных, три года переживают единичные больные. Подавляющее боль­шинство оперированных умирают от прогрессирования рака поджелудочной железы, поэтому для улучшения выживае­мости больных раком поджелудочной железы проводят ком­бинированное лечение, которое заключается в применении хирургического метода и химиотерапии или радиотерапии в различных режимах. Возможно использование всех трёх методов лечения. В плане комбинированного лечения после хирургического удаления опухоли проксимального отдела холедоха возможно проведение внутрипротоковой, дистанци­онной (узким полем) или сочетанной лучевой терапии. После радикальных операций выполненных по поводу эндокринных, пограничных и доброкачественных опухолей поджелудочной железы, опухолей дистального отдела холедоха, двенадцати­перстной кишки и большого дуоденального сосочка проводят динамическое наблюдение больных. Только при выявлении прогрессирования опухолевого процесса назначают химиотерапевтическое лечение. — При опухоли тела и хвоста поджелудочной железы используют криохирургический метод. Криовоздействие выполняют пря­мым контактным способом — наложение криоапликатора (апликационный или перфорационный) непосредственно на опухоль. У большинства больных криодеструкция опухоли обусловлива­ет умеренно выраженный анальгезирующий эффект.

• Лучевую терапию проводят больным с местно распространён­ным нерезектабельным раком поджелудочной железы, внепечёночных желчных протоков. Трудность лучевого лечения данных опухолей связана в основном с особенностями анатомического расположения органов билиопанкреатодуоденальной зоны и близостью жизненно важных органов с малой толерантностью к лучевому воздействию. Наиболее целесообразно применение продольной методики тормозным облучением бетатрона или линейного ускорителя. Можно проводить сочетанную радиоте­рапию. Данные методики позволяют при сравнительно неболь­ших объёмах облучаемых тканей включать в зону достаточно однородного облучения патологически изменённый орган и прилежащие лимфатические узлы. Топометрическое плани­рование лучевой терапии проводят с помощью компьютерной разметки. Лучевая терапия больных местно распространённым раком поджелудочной железы чаще всего осуществляют про­лонгированным курсом в режиме мелкого фракционирования дозы 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 50-90 Гр. Для лечения местно распространённого рака внепечёночных желчных протоков предпочитают сочетанную лучевую тера­пию (внутрипротоковая и дистанционная). Внутрипротоковую радиотерапию проводят радиоактивным источником 192 1г по 4-5 Гр, до СОД 28-48 Гр, далее лечение дополняется дистанци­онной лучевой терапией в СОД 25-30 Гр.

• Химиотерапия. Единого стандарта лечения больных диссеминированными формами рака билиопанкреатодуоденальной зоны не существует из-за резистентности данных опухолей к химиотерапии. Тем не менее лекарственное лечение больных сопровож­дается объективным эффектом, а это даёт надежду на реальное продление жизни. Лечение проводят только после купирования механической желтухи любым методом. Для лечения применяют различные противоопухолевые препараты: фторурацил, митомицин, доксорубицин, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, причём возможна комбинация препаратов.

 

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

 

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться: