Опухоли женской репродуктивной системы

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы (РМЖ) в структуре онкологических заболеваний женщин занимает 1-е место, составляя 19, 8%, причём заболеваемость постоянно растёт. Количество больных, учтённых онкологическими учреждениями Российской Федерации с впервые установленным диагнозом РМЖ, на 100 тыс. женщин составляло 30, 7; в 1990 году - 39, 6; а в 1998 году - 55, 0, а в 2005 году - 64, 6.

Несмотря на то, что молочная железа легко доступна для иссле­дования, I-II стадии рака диагностируют у 61, 8% больных, причём летальность на первом году с момента установления диагноза дости­гает 10, 8%. Таким образом, больные с запущенными формами РМЖ составляют около 40%. В значительной степени это связано с низкой медицинской культурой населения. Однако в более чем 30% случаев запущенность целиком лежит на совести врачей общей лечебной сети ввиду их низкой онкологической грамотности и отсутствия онколо­гической насторожённости. Так, более чем 50% больных от момента появления клинических признаков РМЖ до постановки диагноза проходит более 6 мес.

Анализ клинических наблюдений свидетельствует о том, что исходы лечения больных РМЖ зависят в основном от степени рас­пространённости опухолевого процесса к моменту начала лечения. Решающее значение при этом имеет поражение регионарных лимфа­тических узлов метастазами. Основные усилия в решении проблемы РМЖ следует направить на разработку и широкое внедрение эффек­тивных организационных форм раннего выявления этого тяжёлого недуга.

Общая цель практического занятия

На основе знаний анатомии, физиологии молочной железы, пред­ставлений об этиологии, патогенезе и клинической картине рака научить студентов методике обследования больных, способам диагностики данного заболевания, основам построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики и выбора метода лечения для каждой больной. Познакомить с организацией и проведением профосмотров, диспансеризации и санпросветработой.

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ОТРАБОТКИ УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫХ ВОПРОСОВ

 

Анатомия и физиология молочной железы

Молочные железы — железистые гормонозависимые органы, вхо­дящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием комплекса гормонов: рилизинг-факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипо­физа (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), хори-онического гонадотропина, пролактина, тиреотропного гормона, глюкокортикоидов и, конечно же, эстрогенов, прогестерона и анд-рогенов.

После рождения молочные железы и у девочек, и у мальчиков — рудиментарные образования. В период полового созревания, когда у девочек начинают функционировать яичники, молочные железы начинают увеличиваться в объёме, и с наступлением менструаций ткань молочных желёз подвергается ежемесячным циклическим изменениям в соответствии с фазами менструального цикла. С пре­кращением менструаций ткань молочных желёз подвергается инволютивным изменениям, а именно, жировому перерождению.

Молочные железы располагаются на передней грудной стенке на уровне II—V рёбер. Паренхима представлена сложными альвеоло-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются крупные доли (от 6 до 24). У каждой из них есть свой выводной проток, некоторые протоки могут сливаться перед выхо­дом на поверхность соска, поэтому число отверстий на соске может колебаться. Молочные железы заключены в соединительнотканные футляры, образованные расщеплением собственной фасции груди, а ткань её пронизана соединительнотканными перегородками, иду­щими от задней стенки футляра и проникающими в глубокие слои кожи в виде тяжей (связки Купера). Вовлечение этих связок в опухо­левый процесс приводит к их укорочению и обусловливает кожные симптомы, отмечаемые при РМЖ: площадки, втяжения и др.

Кровоснабжение молочных желёз осуществляется ветвями внутренней грудной (около 60%) и подмышечной (около 30%) артерий, а также ветвями межрёберных артерий. Вены молочной железы сопро­вождают артерии и широко анастамозируют с венами окружающих областей.

С онкологических позиций большое значение имеет строение лимфатической системы молочной железы. Выделяют внутриорганную и внеорганную лимфатическую систему железы. Внутриорганная лимфатическая система состоит из сеточек капилляров, окружаю­щих каждую дольку железы в виде «корзинки». Сеточки соединены между собой междольковыми капиллярами. От сеточек отходят более крупные отводящие лимфатические сосуды, образующие сплетения вокруг и вдоль млечных ходов в соединительнотканной клетчатке. В глубоких слоях паренхимы железы вокруг дольковые капилляры образуют широкопетлистую сеть, которая через много­численные анастомозы соединяется с ретромаммарным лимфати­ческим сплетением. Из передних отделов паренхимы железы лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, идущим вдоль млечных прото­ков, кровеносных сосудов и нервов, в субареолярное лимфатическое сплетение. К внутриорганной лимфатической системе молочной железы относят и лимфатическую сеть кожи и подкожной клетчатки. Из кожи часть лимфы оттекает в субареолярное сплетение, часть — в лимфатические сосуды передней грудной стенки и часть — в лимфа­тические сосуды другой молочной железы.

Внеорганная лимфатическая система молочной железы образо­вана отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лим­фатическими узлами. Ниже представлены выделяемые пути оттока лимфы от молочной железы.

Подмышечный путь. В норме по этому пути осуществляется отток около 97% лимфы. Подмышечные лимфатические узлы в зависимос­ти от их расположения по отношению к малой грудной мышце делят на три уровня. Узлы I уровня расположены латерально от наружной границы мышцы, узлы II уровня расположены под самой мышцей, узлы III уровня расположены медиально.

Подключичный путь. По этому пути в норме лимфа отводится от верхних и задних отделов молочной железы к подключичным лим­фатическим узлам.

Парастернальный путь. По этому пути в норме происходит отток лимфы из медиальных отделов молочной железы в парастернальные лимфатические узлы, расположенные в первом-пятом межреберьях по краю грудины в футляре между внутригрудной фасцией и межрё­берными мышцами.

Ретростернальный путь. Из центрального и медиального отделов молочной железы лимфа по сосудам, прободающим грудную стенку у грудины, минуя парастернальные лимфатические узлы, попадает в медиастинальные и далее в бронхопульмональные лимфатические узлы.

Межрёберный путь. По этому пути происходит отток лимфы от задних и наружных отделов молочной железы в межрёберные лимфа­тические сосуды, и далее по ним — частично в парастернальные узлы, и в основном — в паравертебральные лимфатические узлы.

Перекрёстный путь осуществляется но кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию. По этим сосудам лимфа и вместе с ней лимфогенные метастазы могут попа­дать не только в другую молочную железу, но и в контралатеральныс лимфатические узлы.

Путь Героты. При блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока лимфы, последняя через лимфатические сосуды, распо­ложенные в эпигастрии и прободающие оба листка влагалища пря­мой мышцы живота, попадает в предбрюшинную клетчатку, оттуда в средостение, а через венечную связку — в печень. Часть лимфы по сосудам в подкожной жировой клетчатке оттекает из эпигастрия в паховые лимфатические узлы одноимённой стороны.

Этиология

Среди причин возникновения рака на первом месте стоят дисгормональные нарушения, обусловленные дисфункцией яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипоталамуса. Механизмы дисгормональных расстройств, приводящие к развитию РМЖ, пока окончательно не изучены.

К предраковым заболеваниям прежде всего относят дисгормональные гиперплазии молочных желёз, которые чаще всего в литературе именуют как различные варианты мастопатии. В настоящее время наиболее употребляемый термин — «фиброзно-кистозная болезнь» с указанием степени пролиферативных процессов и атипии кле­ток. Риск малигнизации непролиферирующей фиброзно-кистозной болезни составляет 0, 86%, при умеренной пролиферации — 2, 34%, при резко выраженной пролиферации — 31, 4%.

К предраковым заболеваниям относят также доброкачественные опухоли молочной железы: внутрипротоковую папиллому, аденому соска, аденому, фиброаденому, листовидную опухоль.

По некоторым данным, наиболее вероятными факторами риска РМЖ служат: наличие дисгормональной гиперплазии молочных желёз; первичное бесплодие; первые роды в более зрелом возрасте (26 лет и старше); раннее начало менструаций; позднее наступление менопаузы; нерегулярность и позднее начало половой жизни (30 лет и старше); предохранение от беременности (химическим, механичес­ким методом); пониженное либидо, фригидность; короткий период кормления грудью или его отсутствие; рождение крупных детей; повышенная масса тела (70 кг и более); эстрогенная насыщенность организма пожилых женщин при длительности менопаузы 10 лет и более (III и IV реакции вагинального мазка); увеличение щитовид­ной железы (при снижении её функции); высокая заболеваемость РМЖ и женских половых органов среди родственников; высокая заболеваемость злокачественными опухолями среди родственников по материнской линии; перенесённый послеродовый мастит, особен­но леченный консервативно; травмы молочной железы; сочетание нескольких факторов повышает риск заболевания РМЖ.

Классификация

По типу роста опухоли различают две основные формы рака: узловую и диффузную. Последняя в свою очередь бывает диффузно-инфильтративной, отёчно-инфильтративной, панцирной и воспа­лительной (маститоподобная и рожеподобная). Диффузные формы хуже поддаются лечению и имеют худший прогноз, чем узловые.

Ниже представлена международная гистологическая классифи­кация (ВОЗ, 1981) злокачественных эпителиальных опухолей молоч­ной железы.

• Неинвазивные:

— внутрипротоковая карцинома;

— дольковая карцинома.

• Инвазивные:

— инвазивная протоковая карцинома (80% случаев);

— инвазивная протоковая карцинома с преобладанием внутри-протокового компонента;

— инвазивная дольковая карцинома;

— слизистая;

— медуллярная;

— папиллярная;

— тубулярная;

— аденоидная кистозная;

— секретирующая (юношеская);

— апокриновая;

— карцинома с метаплазией (плоскоклеточный, веретеноклеточный, смешанный тип);

— прочие.

• Болезнь Педжета соска молочной железы.

Метастазирование РМЖ осуществляется в трёх направлениях: внутриорганно, лимфогенно и гематогенно. Внутриорганное мета­стазирование происходит путём распространения опухолевых кле­ток по молочным ходам и межтканевым щелям. Лимфогенное — по лимфатическим путям в регионарные и отдалённые лимфатические узлы. Гематогенное метастазирование РМЖ может происходить в любой орган: лёгкие, кости, головной мозг, яичники и др. Метастазы в печень могут быть и гематогенными, и лимфогенными.

Степень распространённости РМЖ характеризует классифика­ция по стадиям (табл. 6-1). Во всём мире получила распространение Международная классификация опухолей по системе TNM.

• Тх: первичная опухоль не может быть оценена,

• T₀: нет признаков первичной опухоли.

• T_is: карцинома in situ (на месте, т.е. зародившаяся в данном месте и не имеющая признаков метастазирования). Сюда относят внутрипротоковую карциному, дольковую карциному in situ, болезнь Педжета без карциномы.

• T₁: опухоль размером не более 2 см в любом направлении.

• T_1mic: микроинвазия (микропрорастание). Это прорастание рака за базальную мембрану эпителия в окружающие ткани с участ­ками не более 0, 1 см в наибольшем измерении.

• T_1a: более 0, 1 см, но менее 0, 5 см в наибольшем измерении.

• Т_1b: более 0, 5 см, но менее 1 см в наибольшем измерении.

• T_1c: более 1 см, но менее 2 см в наибольшем измерении.

• Т₂: опухоль более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении.

• T₃: опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

• Т₄ опухоль любого размера, прорастающая грудную стенку и кожу.

• Т_4a: прорастание грудной стенки.

• Т_4b: отёк (включая симптом «апельсиновой корки») или изъязвление кожи молочной железы.

• T_4c: T_4a и T_4b

• Т_4d: воспалительная карцинома.

Ближайшие метастазы (поражение регионарных лимфоузлов) оценивают по следующей схеме:

• Nx: лимфоузлы не могут быть оценены;

• N₀: нет региональных метастазов в лимфоузлы;

• N₁: метастазы в ипсилатеральные (с той же стороны) подмышеч­ные лимфоузлы, лимфоузлы подвижны;

• N₂: метастазы в неподвижные ипсилатеральные лимфоузлы;

• N₃: метастазы в ипсилатеральные внутренние лимфоузлы. Отдалённые метастазы обозначают по следующим признакам:

• Мх: отдалённые метастазы не могут быть оценены;

• M₀: метастазы отсутствуют;

• M₁: отдалённые метастазы присутствуют (описывают их местоположение, т.е. органы, поражённые метастазами).

 

Таблица 6-1. Группировка по стадиям

 

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия I	T1	N0	M0
Стадия IIa	T0; T1	N1	M0
	T2	N0	M0
Стадия IIб	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
Стадия IIIa	T0; T1; T2	N2	M0
	T3	N1; N2	M0
Стадия IIIб	T4	Любая N	M0
	Любая T	N3	M0
Стадия IV	Любая T	Любая N	M1

 

Клиническая картина

При наиболее часто встречаемой узловой форме рака опухоль представлена в виде плотного бугристого безболезненного образова­ния, без чётких границ, ограниченно смещаемого в ткани железы.

Инфильтративные формы рака представлены отёчно-инфильтративным, панцирным и воспалительным раком. Отёчно-инфильтративная форма встречается чаще у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации. Молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа её пастозна, гиперемирована, имеет вид апельсиновой корки за счёт блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавленней их опухолевым инфильтратом. Опухолевый узел, как правило, не определяется. Пальпируется инфильтрат тестоватой консистенции без чётких контуров.

Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей её кожи. Процесс может выходить за пределы молочной железы и распространяться на груд­ную стенку, а также на другую молочную железу. При этой форме молочная железа уменьшается в размерах, подтягивается кверху, кожа над ней уплотняется, пигментируется и плохо смещается. Могут появляться внутрикожные опухолевые узлы, некоторые из них изъязвляются. Это сравнительно редко встречаемая форма, про­текает торпидно.

Воспалительные формы РМЖ представлены маститоподобным и рожистоподобным раками. При маститоподобном раке клини­ческая картина очень сходна с таковой при обычном мастите: в молочной железе образуется плотный болезненный инфильтрат с гиперемией и гипертермией кожи над ним, нередко сопровождается общим повышением температуры тела. Вот почему все нелакта­ционные маститы изначально должны рассматриваться как рак, и лечение следует проводить только после исключения опухолевого процесса.

При рожистоподобном раке кожа молочной железы гиперемирова­на, с неровными, языкообразными краями (за счёт распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам — карциноматозный лимфангит), что внешне напоминает рожистое воспа­ление. Сходство с ним усиливает острое течение заболевания с подъ­ёмом температуры до 39-40^oС. Однако в отличие от рака истинное рожистое воспаление при проведении адекватной терапии довольно быстро стихает.

Рак Педжета — это внутрипротоковый эцидермотропный РМЖ, возникающий в устье выводных млечных протоков соска. Характеризуется наличием эрозии или изъязвления в области соска и ареолы.

Диагностика

Диагностика РМЖ основана на данных анамнеза и объективного обследования больных. Выясняя анамнез, следует обращать внима­ние на факторы риска РМЖ.

Клиническое обследование включает осмотр и пальпацию как самой молочной железы, так и зон регионарного метастазирования. При осмотре больная должна раздеться до пояса и встать лицом к свету. При этом необходимо обратить внимание на следующее:

• симметричность расположения и форму молочных желез (можно увидеть опухоль или увеличение железы вследствие отёка);

• состояние кожного покрова (гиперемия и отёк, симптом «апель­синовой корки» из-за блокады лимфатических сосудов опухо­левыми эмболами, симптомы умбиликации или «площадки» вследствие вовлечения в процесс куперовских связок и их уко­рочения);

• положение сосков (отклонение в сторону, втяжение при распо­ложении опухоли в ареолярной зоне или мокнущая поверхность при раке Педжета);

• патологические выделения из соска;

• наличие отёка руки на стороне поражения;

• наличие выраженной венозной сети на одной из молочных желёз.

Затем больная должна поднять руки над головой, и осмотр про­изводят уже в этом положении с оценкой тех же признаков. При этом нередко видны опухоли, располагающиеся в области субмаммарной складки. Некоторые симптомы, например, «площадки», становятся более явными.

После осмотра приступают к пальпации молочных желёз сна­чала в положении больной стоя, а затем — лёжа. Молочную железу пальпируют последовательно по квадрантам, в том числе за ареолой, соском и в области субмаммарной складки. При больших опухолях можно наблюдать симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним), симптом Кенига (при прижатии молоч­ной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает), симптом Пайра (при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа на ней не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость).

Пальпацию подмышечных лимфатических узлов производят при расслаблении мышц плечевого пояса. Пальпацию надключичных лимфатических узлов лучше производить, находясь сзади сидящей больной, а подключичных — в положении больной лёжа на спине. При этом обращают внимание на наличие или отсутствие увеличен­ных лимфоузлов, одиночные ли узлы или в виде конгломерата, их подвижность. Поражённые метастатическим процессом лимфати­ческие узлы приобретают своеобразную плотность, иногда увеличи­ваются, теряют присущую им овальную, фасолевидную форму. При прорастании опухолью капсулы лимфоузлов последние становятся малоподвижными, иногда сливаются в конгломераты.

При РМЖ I стадии диагноз пальпаторно выставляют в 52% случа­ев, при II — в 87%, при III — в 94%. Опухоли размерами 1 см и меньше относят к непальпируемым.

Среди множества дополнительных методов диагностики РМЖ наибольшее практическое значение имеют маммография, УЗИ и цито­логическое исследование пунктатов из опухоли и выделений из соска.

Достоверность маммографии при РМЖ достигает 95%. Этот метод позволяет выявлять доклинические (непальпируемые) опу­холи молочной железы. Маммографию производят на специальных рентгенодиагностических установках (маммографах), причём, как правило, делают рентгенограммы обеих молочных желёз в двух вза­имно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой, что позво­ляет точно определить топику очага поражения, его конфигурацию и размеры. Различают первичные и вторичные рентгенологические признаки РМЖ. Среди первичных основными признаками служат наличие опухолевидной тени и микрокальцинатов. Форма тени зави­сит от её анатомического роста. При инфильтрирующем росте тень опухоли имеет неправильную форму— звёздчатую или амёбовид­ную, с неровными, нечёткими контурами, характерной радиарной тяжистостью, в отличие от плавных и чётких контуров фиброадено­мы. Однако некоторые формы ограниченно растущего узлового рака (медуллярный, слизистый рак и др.) на маммограммах могут давать овальную или округлую тень с чёткими, но полициклическими контурами, а иногда и без таковых. В таких случаях затруднена диф­ференциальная рентгенологическая диагностика рака, доброкачест­венных опухолей и ограниченно растущих сарком молочной железы. Довольно часто при узловой форме РМЖ на маммограммах можно видеть «дорожку» к соску и втяжение последнего, утолщение кожи железы, иногда её втяжение. Наличие микрокальцинатов — один из ранних и достоверных рентгенологических признаков РМЖ.

Ко вторичным рентгенологическим признакам РМЖ относят уси­ленную васкуляризацию, изменения со стороны кожи и т.д.

При секретирующей и кровоточащей молочной железе, когда опухоль пальпаторно не определяется, после цитологического исследования выделений производят дуктографию с введением контрастного вещества в млечные протоки. Это позволяет выявить внутрипротоковую папиллому, папилломатоз и уточнить топи­ку процесса. При цитологической картине рака дуктографию не производят во избежание распространения опухолевых клеток по протокам.

Значительную роль в диагностике РМЖ играет ультразвуковая эхография, причём с появлением новых аппаратов с высокой разре­шающей способностью роль этих исследований возрастает: послед­ние модели ультразвуковых аппаратов позволяют выявить новооб­разования размером в 3 мм. Точность ультразвуковой диагностики может достигать 94, 5%, однако результаты УЗИ зависят от уровня квалификации врача-диагноста и технических параметров исполь­зуемого ультразвукового сканера.

Окончательный дооперационный диагноз рака выставляют толь­ко после цитологического исследования пунктата из опухоли или выделений из соска. Достоверность цитологического исследования пунктатов из опухоли молочной железы достигает 96%. В ряде слу­чаев, когда опухоль небольших размеров или имеет строение типа скирра, получение материала для цитологического исследования бывает затруднено. При непальпируемых опухолях их пункцию необходимо производить под контролем ультразвукового или рент­генологического методов. Если не удаётся получить материал для цитологического исследования до операции, производят сектораль­ную резекцию молочной железы вместе с опухолью с обязательным срочным гистологическим исследованием.

Для установления стадии РМЖ необходимо иметь информацию о наличии или отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы и другие органы. При наличии пальпируемых лимфатических узлов необходима их пункция с последующим цитологическим исследованием полученного материала. С целью выявления мета­статического поражения лимфоузлов используют ультразвуковую эхографию и аксиллографию на маммографе. Отдалённые метаста­зы выявляют при всестороннем обследовании больных (рентгено­графия лёгких, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, остеосцинтиграфия). Из методов лабораторной диагностики наибольшее значение имеет опухолевый маркёр СА 15-3.

В связи с дифференцированным подходом к гормонотерапии при РМЖ целесообразно определение гормонорецепторов в опухо­ли. Материал для исследования получают путём трепанобиопсии (в дооперационном периоде) или из удалённой опухоли после опера­ции.

Лечение

Для лечения РМЖ применяют хирургический метод, лучевую терапию, химиотерапию и гормонотерапию. В зависимости от стадии заболевания, темпов роста опухоли, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, её гормонального фона, иммунобиологи­ческого статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния и других факторов планируют лечение, которое может быть радикаль­ным и паллиативным, а также хирургическим, комбинированным и комплексным, когда одновременно или последовательно используют различные лечебные методы.

Объём хирургических вмешательств, применяемых при РМЖ, различен. В повседневной практике используют несколько вариан­тов операций.

Радикальная мастэктомия по Halsted W., Meyer W. заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмы­шечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров. Показана при диффузных отёчно-инфильтративных формах рака после неоадъювантного лечения и при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы.

Радикальная модифицированная мастэктомия по Patey D., Dyson W. отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраня­ется большая грудная мышца. Благодаря этому она менее травматич­на, сопровождается меньшим количеством осложнений со стороны раны, более быстрым восстановлением функции конечности. После неё меньше лимфорея и постмастэктомические отёки, лучшие воз­можности для экзо- и эндопротезирования. Отдалённые результаты после операций Холстеда и Пейти одинаковы.

Радикальная мастэктомия по Маддену. При этой операции наря­ду с большой грудной мышцей сохраняется и малая грудная мышца, т.е. операция ещё более функционально щадящая, чем операция по Пейти. В настоящее время мастэктомии по Пейти и Маддену наиболеераспространены.

Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций её расценивают как нерадикальную операцию, поскольку при ней не удаляют регионарный лимфоколлектор. Она выполняется у больных с тяжё­лой сопутствующей патологией, в преклонном возрасте, а также при распадающихся опухолях.

Радикальная секторальная резекция молочной железы — органосохраняющая операция. За рубежом её выполняют очень широко. В нашей стране по мере улучшения ранней диагностики РМЖ она завоёвывает всё большую популярность. Операция заключается в удалении сектора молочной железы вместе с опухолью, подлежа­щей фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей или только её фасцией, а также подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в наружных отделах молочной железы операцию выполняют из одного разреза. При локализации опухоли во внутренних отделах: — из двух разрезов: на молочной железе и в подмышечной области. Критерии отбора: размер опухоли не более 3 см, моноцентричный характер роста опухоли, медленный темп роста, отсутствие метастазов, оптимальное соотношение размеров железы и опухоли, позволяющее достичь хорошего косметического результата, желание больной сохранить молочную железу.

Ввиду того, что после данной операции повышен риск местного рецидива из-за возможного внутриорганного метастазирования опу­холи, больным показано проведение лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы и зоны регионарного метастазирования.

Лучевая терапия. Это метод локорегионарного воздействия на опухолевый процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счёт гибели её низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к импланта­ции в отдалённые органы и зоне облучения и, тем самым, предупреж­дает возникновение ранних рецидивов.

Для достижения этих целей считают достаточной СОД 40-50 Гр, подведённую за 4-5 нед. При этом способе лучевой терапии в плане комбинированного лечения оперативное вмешательство следует предпринимать на 3-й неделе после окончания лучевой терапии, пос­кольку раньше нельзя из-за лучевых реакций, а позже — из-за того, что к этому сроку сохранившие жизнеспособность клетки начинают репопулировать.

В последние годы предоперационную лучевую терапию чаще проводят укрупнёнными фракциями ежедневно по 5 Гр (всего пять фракций — 25 Гр), что по биологическому изоэффекту соответствует 40 Гр. При таком способе лучевой терапии операцию следует произ­водить не позднее 72 ч после её окончания во избежание развития лучевых реакций.

Послеоперационную лучевую терапию применяют после ради­кальной резекции молочной железы, и в ряде других ситуаций (вов­лечение в процесс грудной стенки, при неудалении по какой-либо причине всех уровней подмышечных лимфоузлов, при медиальной локализации опухоли и др.).

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения РМЖ применяют при наличии противопоказаний к операции, при неопе­рабельных и отёчно-инфильтративных формах, а также при отказе больной от операции. В этих случаях облучение проводят по ради­кальной программе, подводимая доза достигает 70 Гр.

Химиотерапия. В отличие от лучевой терапии, химиотерапия — метод системного лечения, т.е. способного воздействовать на опухо­левые клетки во всех органах и тканях организма. Химиотерапию используют как самостоятельный метод, в послеоперационном пери­оде как дополнительный к операции (адъювантная химиотерапия) и в предоперационном периоде (неоадъювантная химиотерапия).

РМЖ — опухоль, чувствительная к большинству современных химиопрепаратов, прежде всего к доксорубицину (эффективен у 40% больных), циклофосфамиду (35%), фторурацилу и тегафуру (25%). В последнее время в клиническую практику вошли новые препараты растительного происхождения: паклитаксел (56-60% эффективнос­ти), доцетаксел (57-75%), винорелбин (41-51%).

Наиболее широко распространена адъювантная химиотерапия, когда при наличии показаний в послеоперационном периоде про­водят несколько курсов полихимиотерапии: не менее 4 курсов, как правило, 6. Лечебную химиотерапию при РМЖ применяют в основном при выявлении местных рецидивов или отдалённых мета­стазов. Неоадъювантная химиотерапия завоёвывает всё большую популярность. Её проводят при местнораспространённых формах РМЖ. последнее время её стали применять также с целью уменьшения опухоли до размеров, позволяющих выполнить органосохраняющую перацию. Кроме того, проведение неоадъювантной полихимиотерапии позволяет после операции по наличию или отсутствию лекарс­твенного патоморфоза в клетках опухоли судить о чувствительности опухоли к той или иной схеме полихимиотерапии. При неоадъюван­тной нолихимиотерапии проводят от двух до четырёх курсов.

Гормонотерапия. Гормонотерапия — компонент комплексного лечения больных с распространёнными формами заболевания. Как уже упоминалось, на развитие и функцию молочных желёз влияют не менее 13 гормонов. Однако при РМЖ гормонотерапия направлена на подавление продукции эстрогенов и фолликулостимулирующего гормона гипофиза.

Для снижения уровня эстрогенов у больных репродуктивного возраста применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую кас­трацию или гонадотропин-рилизинг гормон. Для подавления эст­роген ной функции надпочечников применяют глюкокортикоиды. Широкое распространение при РМЖ получил антиэстрогенный синтетический препарат — тамоксифен, механизм действия кото­рого основан на способности препарата конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами клеток опухоли и препятствовать их взаимодействию с эстрогенами, прежде всего — с эстрадиолом. В настоящее время тамоксифен назначают по 20 мг в сутки на протя­жении 5 лет.

Основными источниками биосинтеза эстрогенов в постменопаузе служат экстрагонадные ткани: жировая клетчатка, кожа, мышцы и сама опухоль. Под влиянием фермента ароматазы андрогены, содер­жащиеся в этих тканях, превращаются в эстрогены. Для снижения уровня эстрогенов используют препараты — ингибиторы ароматазы (аминоглутетимид, летрозол и др.).

В ряде случаев при РМЖ используют прогестины (гестагены, прогестагены). В лечебной практике применяют следующие пре­параты: медроксипрогестерон, гидроксипрогестерона капроат. Что касается андрогенов, то механизм их противоопухолевого действия неоднозначен. Они могут избирательно, направленно подавлять функцию гипофиза. Нельзя исключить и прямого действия андро-f генов на опухоль через андрогенорецепторы. Наиболее широко применяемый препарат — даназол (синтетический стероид с частичной андрогенной активностью).

Прогноз

Прогноз при РМЖ зависит от стадии, гистологической формы опухоли, степени её дифференцировки, скорости роста, наличия или отсутствия гормонорецепторов, возраста больной и др. Так, пятилетняя выживаемость при I стадии — 70-95%, при II — 50-80%, при III — 10-50%, при IV — 0-10%, а десятилетняя выжива­емость при I стадии - 60-80%, при II - 40-60%, при III - 0-30%, при IV — 0-5%. Наряду со стадией важным прогностическим признаком служит число метастатических лимфатических узлов. Показатель десятилетней выживаемости для больных без регио­нарных метастазов составляет 75% против 25% при их наличии. Для больных с поражением трёх узлов или меньше показатель десяти­летней выживаемости — 35%, а при поражении четырёх узлов или больше он снижается до 15%.

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

 

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться: