Патологическая анатомия и морфология

РТМ имеет в основном экзофитную форму опухолевого роста, реже эндофитную и смешанную. Опухоль чаще локализуется в области дна матки (47, 5%), но процесс может поражать как область перешейка (27, 6%), так и всю полость матки (24, 9%).

По гистологическому строению РТМ выделяют:

• аденокарциному;

• муцинозный рак;

• папиллярный серозный рак;

• светлоклеточный рак;

• плоскоклеточный рак;

• недифференцированный рак.

Аденокарцинома — наиболее часто выявляемая морфологическая форма, которая составляет около 80% всех случаев РТМ. Опухоль " 4 представлена железистыми структурами, напоминающими нормальные железы эндометрия. По степени зрелости выделяют высоко дифференцированную (G1), умеренно дифференцированную (G2) и низко дифференцированную (G3) аденокарциному. Чем ниже степень дифференцировки, тем меньше желёз, тем более выражен клеточный атипизм и увеличивается процентное соотношение; солидных структур. Высоко дифференцированную аденокарциному трудно отличить от атипичной гиперплазии эндометрия; Существует чёткая зависимость между степенью дифференцировки опухоли и прогнозом заболевания. Наиболее благоприятное клиническое течение заболевания отмечают при высокодифференцированных опухолях. Пятилетняя выживаемость — 92%. Прогноз при низкодиффренцированной аденокарциноме наименее благоприятен (64%).

Муцинозный рак составляет около 5% всех случаев РТМ. Чаще всего это высокодифференцированная опухоль, имеющая благопри­ятный прогноз.

Папиллярный серозный рак составляет 3-4% клинических слу­чаев. По строению сходен с серозным раком яичников и маточных труб. Это низкодифференцированная опухоль, с агрессивным тече­нием заболевания, глубоко прорастающая в миометрий, рано метастазирующая преимущественно лимфогенным путём.

Светлоклеточный рак — редкий морфологический вариант рака данной локализации. Опухоль смешанного строения с резко выра­женным клеточным атипизмом. Чаще всего встречается у пожилых больных и отличается агрессивным течением.

Метастазирование в большинстве Случаев происходит по лимфа­тическим путям, гематогенные метастазы бывают довольно редко. Наиболее часто метастазами поражаются лимфатические узлы (37%), яичники (35%), лёгкие (17%), кости (6%). Очень редко при РТМ выявляют имплантационные метастазы. При переходе опухоли на шейку матки метастазирование в лимфатические узлы наблюдают у 15% больных.

Клиническая классификация (TNM)

Клиническая классификация РТМ (TNM, FIGO) представлена в табл. 6-6, группировка по стадиям — в табл. 6-7.

Т — первичная опухоль.

N — регионарные лимфатические узлы.

• N_x — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

• No — нет признаков поражения метастазами регионарных лим­фатических узлов.

• N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М — отдалённые метастазы.

• М_х — мало данных для определения метастазов.

• M₀ — нет.

• M₁ — есть

Таблица 6-6. Клиническая классификация рака тела матки (TNM, FIGO)

 

TNM категории	FIGO стадии
ТХ		Недостаточно данных для оценки первичной опу­холи
Т0		Первичная опухоль не определяется
Tis		Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
T1		Опухоль ограничена телом матки
T1a	1А	Опухоль ограничена эндометрием
T1b	1B	Опухоль распространяется не менее, чем на половину миометрия
T1c	1С	Опухоль распространяется больше, чем на половину миометрия
T2		Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки
T2a	2А	Вовлечены только эндоцервикальные железы
T2b	2В	Инвазия стромы шейки
Т3 и/или N1		Местное и/или регионарное распространение
Т3a	3A	Опухоль вовлекает серозу и/или яичник (прямое распространение или метастазы) и/или раковые клетки в асците или промывных водах
Т3аb	3B	Опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы)
N1	3C	Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы
T4	4А	Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки
M1	4В	Отдалённые метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозу таза и яичник, включая метастазы во внутриабдоминальные лимфатические узлы, кроме парааортальных и/или паховых)

Клиническая картина

Основным проявлением РТМ выступает маточное кровотечение. Этот симптом наблюдают у 70-90% больных. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пре-менопаузальном — ациклического, в постменопаузе — в виде кровя­нистых выделений мажущего характера, менее постоянны лейкорея и боли, которые при этой патологи возникают раньше, чем при РШМ, имеют схваткообразный характер и сопровождаются усилением выделений. Боли тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и обусловлены сдавленней опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или сдаЙлением сим­патического ствола метастатически поражёнными парааортальными лимфоузлами. Общее состояние больной обычно ухудшается только в запущенных случаях. В основном почти все пациентки чувствуют себя здоровыми.

Диагностика

При обследовании больных РТМ следует уточнить: состояние менструальной функции (длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности гене­ративной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузы); наличие гиперпластического процесса в анамнезе; выявить обменные нарушения (ожирение, сахарный диа­бет).

Гинекологический осмотр

В первую очередь следует обращать внимание на состояние слизистой оболочки влагалища, так как у женщин пожилого возраста незначительные кровянистые выделения могут быть проявлением сенильного кольпита. При двуручном иссле­довании можно выявить увеличение размеров матки и яичников. Увеличение последних может быть обусловлено наличием первично-множественной опухоли или метастатическим их поражением.

Цитологическое исследование аспирата эндометрия (чувстви­тельность цитологического метода составляет 92, 1%).

Ультразвуковая томография с трансвагинальным датчиком. Высокая информативность этого метода не подвергается сомнению (чувствительность составляет 85-95%). С его помощью достаточно чётко можно определить не только локализацию, размеры опухоли, но и глубину инвазии опухоли в миометрий.

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием с прицельной биопсией из патологически изменённого участка ндометрия для уточнения гистологической структуры опухоли, тепени её дифференцировки и определения стероидных рецепто-

Для уточнения состояния мочевыводящих путей производят кскреторную урографию, почек, по показаниям — радионуклидную ренографию.

По показаниям при распространённом процессе исследуют состо-«ние смежных органов (цистоскопия, ректороманоскопия), а для выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию груд­ной клетки, ультразвуковую томографию печени и забрюшинных лимфатических узлов, при наличии жалоб — сканирование и рентге­нографию костей скелета. С целью углублённой диагностики РТМ в последние годы применяют КТ и МРТ.

В настоящее время каких-либо опухолевых маркёров для диагнос­тики РТМ не существует. Большее значение, особенно для уточнения прогноза у больных РТМ, имеет определение плоидности клеток (при анеуплоидных опухолях выше риск возникновения рецидива и метастазов), степени дифференцировки ядер и содержания простагландинов в ткани опухоли.

Факторы прогноза при РТМ: гистологическая структура опухоли и степень её дифференцировки; глубина инвазии в миометрий; рас­пространение опухоли на цервикальныи канал; наличие опухолевых клеток в сосудах; метастазы в яичниках; метастазы в лимфатических узлах; содержание рецепторов прогестерона и эстрадиола в ткани опухоли; выявление опухолевых клеток при цитологическом иссле­довании перитонеальной жидкости.

Лечение

При выборе метода лечения больных РТМ необходимо учитывать три основных фактора, так как только с учётом всех этих факторов можно провести правильное стадирование процесса и адекватное лечение:

• возраст, общее состояние больной, степень выраженности обменно-эндокринных нарушений;

• гистологическую структуру опухоли, степень её дифференцировки, величину, локализацию в полости матки, распространённость опухолевого процесса;

• учреждение, где будет проводиться лечение (важны не только онкологическая подготовка и хирургические навыки врача, но и оснащённость учреждения).

Основной метод лечения больных РТМ — хирургический. Стандарт такой операции — экстирпация матки с придатками. Подобный тип операции выполняют большинству больных (91, 1%). Удаление придатков матки необходимо в связи с возможностью мета­статического поражения, а также — с риском развития синхронного или метахронного рака яичников.

Вопрос о расширении объёма операции решают «на основании наличия ряда неблагоприятных прогностических факторов. Для выбора подобной тактики имеют значение: низкодифференцированная опухоль, при локализации в нижней трети или поражении всей полости матки, при глубокой инвазии миометрия. У 8, 3% больных выполняют расширенную пангистерэктомию либо экстирпацию матки с придатками дополняют лимфаденэктомией. У 0, 7% больных операция заканчивается пробной лапаротомией.

Только у 22% больных РТМ лечение ограничивается операцией. В остальных случаях применяют комбинированное или комплексное лечение. Чаще всего после операции проводят дистанционную или сочетанную (дистанционную + внутриполостную) лучевую терапию. Дистанционная лучевая терапия на область малого таза обычно про­водится в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр.

Лучевой метод лечения может быть использован как самостоя­тельный при наличии абсолютных противопоказаний к хирургичес­кому вмешательству.

Химиотерапию применяют чаще всего как компонент комплек­сного лечения при диссеминированных процессах, особенно при метастазах в яичники, а так же при лечении рецидивов заболевания. Наиболее обнадеживающие результаты демонстрируют такие препа­раты, как карбоплатин, цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид и комбинация на их основе.

Гормональную терапию нередко назначают при появлении реци­дивов и метастазов РТМ, выявляемых приблизительно у каждой десятой из пролеченных больных, а также в тех случаях, когда боль­ные исходно инкурабельны. Назначение гормональных препаратов производят в зависимости от наличия или отсутствия рецепторов эстрогенов или рецепторов прогестерона в опухоли. Чаще всего при­меняют гормонотерапию тамоксифеном.

Пятилетняя выживаемость при стадии I — 88%, при стадии II —, 9%, при стадии III- 25, 2%.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Какое место в структуре злокачественных новообразований неких половых органов занимает рак эндометрия?

А. 1

Б. 2

В. 3

Г. 4

Д. 6.

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться: