Факторы риска и предраковые заболевания

Наблюдают значительно более высокий уровень заболеваемос­ти в тех группах населения, пища которых насыщена животными жирами, белками, легко усваиваемыми углеводами и есть недостаток волокнистой клетчатки. Считают, что возникновение колоректаль­ного рака связано также с изменением секреции желчи, состава желчных кислот и кишечной флоры под влиянием отдельных ком­понентов пищи. Одной из причин возникновения колоректального рака выступают некоторые химические соединения (асбест, афлотоксины). К предраковым заболеваниям ободочной кишки относят:

• диффузный семейный полипоз (риск озлокачествления 75-100%);

• наследственный не связанный с полипозом колоректальный рак;

• неспецифический язвенный колит (5-50%);

• больные с синдромами Пейтца-Егерса, Гарднера (5-50%);

• болезнь Крона (5-50%);

• одиночные и групповые полипы, частота малигнизации зависит от размеров и локализации (1-42%);

• больные, ранее оперированные по поводу рака толстой кишки (15-20%);

• лица в возрасте старше 50 лет.

Профилактика

Профилактика рака ободочной кишки сводится к своевременному выявлению и лечению предраковых заболеваний, что делает необходи­мым знание их клинических проявлений. Раннее выявление колорек­тального рака затруднено, и в этом плане существенную помощь могут оказать мероприятия, направленные на формирование «групп риска», охватывающих больных с предопухолевыми заболеваниями и доброка­чественными опухолями ободочной кишки, и организация тщательного наблюдения за ними с использованием современных диагностических средств (рентгенологический, эндоскопический контроль).

Анатомия и физиология

Толстая кишка состоит из отделов, отличающихся функцио­нальными особенностями и строением: слепая кишка, восходящая, печёночный угол, поперечно-ободочная кишка, селезёночный угол, нисходящая и сигмовидная кишка. Наиболее уязвимыми местами ободочной кишки выступают места её физиологического сужения, где, как известно, чаще всего возникает рак. Продольный мышечный слой ободочной кишки распределяется неравномерно и концентри­руется в виде трёх параллельных друг другу полос шириной до 1 см. Циркулярный мышечный слой представлен также неравномерно, вследствие чего на всём протяжении ободочной кишки образуется ряд выпячиваний.

Кровоснабжение ободочной кишки обеспечивает верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Верхнеампулярный отдел прямой кишки кровоснабжается из бассейна нижней брыжеечной артерии, остальные отделы из бассейна внутренних подвздошных артерий. Лимфатическая система начинается капиллярами, расположенны­ми по криптам слизистой оболочки кишки в мышечном и серозном слое, образуя выносящие лимфатические сосуды брыжеечного края кишки, где они впадают в лимфатические узлы. Околокишечные лимфоузлы расположены вдоль артериальных аркад, промежуточ­ные между корнем брыжейки и кишечной стенкой, забрюшинные в забрюшинной клетчатке.

Патологическая анатомия

Из злокачественных опухолей, локализующихся в ободочной, кишке, рак составляет 98-99%, саркомы (в основном лимфосаркомы) — 1-2%. По форме роста опухоли различают экзофитную, харак­терную для правых отделов, и эндофитную (инфильтрирующую, язвенную), которую чаще встречают в левых отделах ободочной кишки.

По гистологическому строению различают аденокарциному (60-70%), солидный рак (10-12%) и слизистый рак (12-15%).

Отдалённые метастазы наиболее вероятно обнаружить в печени, лёгких, надпочечниках, яичнике, канцероматоз брюшины. При раке толстой кишки встречают первично множественные опухоли, кото­рые располагаются на разных участках кишки.

Классификация по Международной системе TNM

При оценке Т, N и М категорий используют следующие методы:

• физический осмотр;

— методы визуализации;

— эндоскопию;

— -хирургическое исследование.

Классификация TNM применима только для рака, при этом необ­ходимо гистологическое подтверждение диагноза.

• Т — первичная опухоль.

— Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

— Т₀ — первичная опухоль не определяется.

— Tis — интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки. Tis включает раковые клетки до базальной мембраны (интраэпителиальное распространение) или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой.

— T1 — опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистойоболочкой.

— Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

— Т3 — опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку или ткань ободочной и прямой кишки.

— Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непос­редственно распространяется на соседние органы и структуры путём прорастания серозной оболочки, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную. Прорастание опухоли в другие органы или структуры, определяемое макроскопи­чески, классифицируется Т₄. Однако если нет микроскопи­ческого подтверждения, то Т₃.

• N — регионарные лимфатические узлы.

— Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфати­ческих узлов.

— N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов.

— N1 — метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

— N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

• М — отдалённые метастазы.

— Мх — недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов.

— M0 — нет признаков отдалённых метастазов.

— М1 — наличие отдалённых метастазов.

 

Таблица 5-5. Стадии рака согласно Международной классификации по системе TNM

 

Стадии	T	N	M
	Tis	N0	M0
IA	T1-2	N0	M0
IIA	T3	N0	M0
IIB	T4	N0	M0
IIIA	T1-2	N1	M0
IIIB	T3-4	N1	M0
IIIC	Tлюбое	N2	M0
IV	Tлюбое	Nлюбое	M1

 

Рак ободочной и прямой кишки можно сгруппировать по ста­диям согласно Международной классификации по системе TNM (табл. 5-5).

Клиническая картина

Характерных признаков, на основании которых можно в началь­ном периоде выявить рак ободочной кишки, не существует. Жалобы возникают лишь с того времени, когда появились нарушения деятель­ности кишечника или общие симптомы заболевания. Уже при разви­том раке следующие клинические признаки отмечаются в разных сочетаниях: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, неприятные ощу­щения во рту, вздутие и чувство тяжести, боли в животе, неустой­чивый стул, нарушение кишечной проходимости (более характерное для рака левой половины), патологические выделения из заднего прохода (кровь, слизь, гной). Иногда происходит нарушение общего состояния при отсутствии заметных симптомов со стороны кишки, что выражено анемией, слабостью и повышением температуры. Пальпаторно определение опухоли хотя и не выступает ранним симптомом, но нередко служит основным поводом для постановки диагноза. Осложнения рака ободочной кишки — кишечная непрохо­димость, кровотечение, абсцесс, флегмона и перфорация кишечной стенки.

Особенности течения рака ободочной кишки и его осложнения позволили выделить токсикоанемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухоле­вую клинические формы.

• Токсикоанемическая форма характерна для поражения правой половины ободочной кишки. На первое место выступают симп­томы общих расстройств: недомогание, слабость, быстрая утом­ляемость, потеря трудоспособности, повышение температуры, бледность кожных покровов и прогрессирующая анемия.

• Энтероколитической форме присущи неустойчивый стул, чувс­тво распирания и вздутия кишечника, урчание в животе, раз­личные расстройства акта дефекации, наличие патологических выделений, болевые ощущения в животе.

• Диспепсическая форма отличается более частыми болями в животе, потерей аппетита, неприятными ощущениями во рту, отрыжкой, тошнотой, эпизодической рвотой, чувством вздутия и тяжести в эпигастральной области.

• Обтурационная форма характеризуется ранними проявлениями кишечной непроходимости, которой предшествует боль по типу кишечной колики.

• Псевдовоспалительная форма проявляется повышенной темпе­ратурой, может симулировать различные воспалительные забо­левания брюшной полости (аппендицит, холецистит).

• Опухолевой форме свойственна пальпаторно определяемая опу­холь при отсутствии других проявлений заболевания.

Диагностика

Клиническое обследование больного сводится к общему осмотру, пальпации живота, анализам на скрытое кровотечение и тщатель­ному рентгенологическому обследованию ЖКТ. Особую ценность представляет исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы с одновременной инсуфляцией воздухом (двойное конт­растирование) и колонофиброскопией. Обследование необходимо начинать с ректороманоскопии. В настоящее время с появлением и совершенствованием эндоскопических методов обязательным счита­ют морфологическую оценку опухоли.

В качестве уточняющих распространённость опухолевого процес­са методов используют УЗИ органов брюшной полости, экскретор­ную урографию, КТ, МРТ, лапароскопию. Также в качестве допол­нительных методов диагностики применяют определение уровня экспрессии в сыворотке крови РЭА, СА 19-9.

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться: