|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Данные объективного обследования⇐ ПредыдущаяСтр 23 из 23
Описание статуса больного по органам и системам. Гинекологический статус: наружные половые органы и влагалище развиты (не)правильно. Оволосение по женскому типу. Слизистая оболочка шейки матки и влагалища чистая, без патологических изменений, цвет. Шейка матки с эрозированной поверхностью, размерами, цвет, контактно (не)кровоточит; (не)гипертрофирована. Шейка матки коническая, цилиндрическая, (не)деформирована за счёт старых послеродовых разрывов (локализация). Тело матки в ante-flexio versio, retro-flexio versio; нормальных размеров, несколько больше, меньше нормы, увеличена до (недель беременности); с гладкой бугристой поверхностью; плотной, плотноватой, мягкой, мягковатой, неоднородной консистенции; (без)болезненная при пальпации; подвижная, ограничено подвижная. Область придатков справа (без)болезненная, тяжистая при пальпации. Яичник справа нормальных размеров, увеличен до (см), плотноватой, мягковатой консистенции; подвижный, (без)болезненный при пальпации. Движения за шейку матки (без)болезненные. Своды свободные, глубокие. Состояние паховых лимфатических узлов с обеих сторон (одиночные или конгломерат, размеры, консистенция, подвижность, болезненность и т.д.). При исследовании органов и систем обращают внимание на пальпацию печени. Данные дополнительных методов исследования Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала (№, дата). Гистологическое исследование соскобов из полости матки и цервикального канала (№, дата). Цитологическое исследование аспирата эндометрия (№, дата). Цитологическое исследование пунктата из паховых лимфоузлов (№, дата). Рентгенография и томография органов грудной клетки. Рентгеновская КТ, МРТ (по показаниям). УЗИ молочных желёз. УЗИ периферических лимфатических узлов. УЗИ органов брюшной полости. Колоноскопия (ирригоскопия). Заключительный диагноз Стадия, TNM. Лечение Обоснование плана лечения. Хирургическое: расширенная экстирпация матки с придатками. Комбинированное: операция + сочетанная лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная). Сочетанная лучевая терапия. Гормонотерапия. Комплексное лечение. Плановое гистологическое исследование (№, дата). План реабилитации. Трудовая экспертиза.
РАК ЯИЧНИКОВ В России рак яичников занимает 3-е место по частоте после рака тела и шейки матки среди злокачественных гинекологических опухолей и седьмое (4, 9%) — в структуре общей онкологической заболеваемости женщин. Ежегодно в нашей стране рак яичников выявляют более чем у 11 тыс. женщин (10, 17 на 100 тыс.), причем прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 8, 5%. В Европе и Северной Америке стандартизированные показатели заболеваемости одни из самых высоких в мире (12, 5 и более на 100 тыс.). Бессимптомное течение заболевания на начальных этапах приводит к тому, что в 70-80% наблюдений рак яичников диагностирует на III—IV стадии болезни, когда отдалённые результаты лечения малоутешительны. В Европе и США рак яичников — наиболее частая причина гибели женщин от злокачественных онкогинекологических опухолей. В России рак яичников — причина смерти 48% больных всеми опухолями гениталий. Рак яичников может развиваться в любом возрасте, но чаще всего он возникает в возрастной группе 40-60 лет. Общая цель практического занятия На основе знания анатомии, физиологии яичника, представлении об этиологии и патогенезе, клинике рака яичников научить студентов обследованию больных, способами диагностики данного заболевания, основам построения клинического диагноза, проведению дифференциальной диагностики и выбору метода лечения для каждой больной. Познакомить с организацией и проведением профилактических осмотров, диспансеризации и санпросветработы. В результате подготовки к занятию студент должен знать: анатомию, физиологию яичника (кровоснабжение, иннервацию, пути лимфооттока, физиологические особенности яичника); частоту возникновения и эпидемиологию рака яичников; предраковые заболевания; патологическую анатомию рака яичников (макроскопические и микроскопические формы строения опухоли, пути метастазирования); классификацию по стадиям заболевания; клинику рака яичников; методы диагностики рака яичников; дифференциальную диагностику между раком яичников и другими заболеваниями; принципы лечения; непосредственные и отдалённые результаты лечения, факторы прогноза; деонтологические принципы, необходимые для курации больных раком яичников.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОТРАБОТКИ УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫХ ВОПРОСОВ
Этиология и патогенез Этиология возникновения опухолей яичников неизвестна, хотя немаловажную роль в возникновении играют гормональные и генетические факторы. Известно, что беременность и роды снижают риск возникновения заболевания, в то время как бесплодие повышает его. Гормональные препараты, стимулирующие овуляцию и применяемые в течение года, повышают риск заболевания в 2-3 раза. Согласно так называемой овуляторнои гипотезе, риск возникновения рака яичников прямо пропорционален числу репараций покровного эпителия яичников после овуляторных циклов в течение всей жизни женщины. РМЖ в анамнезе повышает риск заболевания опухолями яичников в 2-4 раза. Наибольший риск заболеть имеют женщины, принадлежащие к семьям с наследуемыми опухолями. Рак яичников наследственного происхождения составляет около 5% всех новообразований этой локализации. Причины возникновения опухолей яичников связывают с нарушением сложного механизма нейроэндокринной регуляции на разных уровнях организма, при этом большую роль играют изменения гормональных взаимоотношений. Это подтверждается увеличением частоты возникновения новообразований яичников в период пре- и постменопаузы. Основные причины низкой выживаемости больных злокачественными опухолями яичников кроются в бессимптомном течении заболевания на ранних стадиях, отсутствии полноценных диагностических методов. Многокомпонентное строение гонад, сочетание структур самых разных функциональных направлений обусловливают широчайший спектр гистологических форм новообразований этого органа. Если же принять во внимание ещё и переходные формы, а также опухоли, в которых сочетаются два и более гистотипа, то количество вариантов новообразований яичников возрастает в геометрической прогрессии. Классификация Несмотря на многочисленные попытки выделения различных градаций по степени злокачественности, основное возражение против такого деления заключается в том, что оно условно: Это связано с тем, что в больших опухолях наряду с высокодифференцированными можно встретить умеренно- и низкодифференцированные клетки, а это вызывает значительные затруднения при трактовке гистологической формы новообразования. Кроме того, дифференцировка может меняться в процессе прогрессирования заболевания, а так же под воздействием проводимой химиотерапии и быть различной в первичной опухоли и её метастазах. По классификации ВОЗ, среди эпителиальных новообразований яичников выделяют следующие варианты: • серозный; • муциозный; • эндометриоидный; • опухоль Бреннера; • светлоклеточный; • опухоли смешанного строения. В свою очередь, в каждом варианте различают новообразования трёх степеней зрелости: доброкачественные, пограничные и злокачественные. Подавляющее большинство опухолей яичника (80-90%) — эпителиальные. В структуре злокачественных эпителиальных опухолей яичника серозные, муцинозные, эндометриоидные и низкодифференцированные формы составляют более 85%. Стадирование основано на знании этапов метастазирования рака яичников. Клиническая классификация рака яичников (TNM) представлена в табл. 6-10. Т — первичная опухоль. N — региональные лимфатические узлы. • Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. • N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. • N1 — метастазы в региональных лимфатических узлах. М — отдалённые метастазы. • М0 — нет признаков отдалённых метастазов. • M1 — имеются отдалённые метастазы.
Таблица 6-10. Клиническая классификация рака яичников
Регионарные лимфатические узлы — подчревные, общие и наружные подвздошные, боковые сакральные, парааортальные и паховые — Nx, N1, N0. Клиническая картина Рак яичников на начальных этапах заболевания не имеет патогномоничных клинических симптомов. Боли возникают уже при довольно значительных размерах кистозных опухолей, и даже при наличии диссеминации метастазов в брюшной полости клиника заболевания имеет «стёртый» характер, выражающийся в «дискомфорте» со стороны ЖКТ, увеличении объёма живота вследствие асцита. Почти у 70% больных раком яичников, к моменту установления диагноза уже III или IV стадия заболевания, тогда как у пациенток с неэпителиальными опухолями (стромальноклеточными, герминогенными) в 70% случаев — I стадия заболевания. В отличие от эпителиальных опухолей яичников герминогенные опухоли имеют солидное строение, поэтому болевые ощущения возникают на начальных этапах развития опухоли из-за натяжения подвешивающей связки или её перекрута. Опухоли, развивающиеся из стромы полового тяжа, — гормонопродуцирующие, и симптомы заболевания могут быть проявлением гиперпродукции эстрогенов или андрогенов.
Таблица 6-11. Группировка по стадиям
В большинстве случаев злокачественного течения эпителиальных опухолей яичников диссеминация происходит путём эксфолиации опухолевых клеток с поверхности поражённой яичниковой ткани с током внутрибрюшинной жидкости по всей брюшной полости, поражая париетальную и висцеральную брюшину, преимущественно правую половину диафрагмы и капсулу печени. Кроме того, сальник служит излюбленным местом метастазирования рака яичников. Лимфогенные метастазы встречаются чаще при уже распространённом раке яичника в брюшной полости. Однако у 10-20% больных с локализованными формами рака яичников могут быть метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. Метастазирование в парааортальные лимфатические узлы осуществляется через подвешивающую связку яичника, в тазовые — через широкую связку и параметрий, в паховые — через круглую связку. Лимфогенное метастазирование как первый этап диссеминации боле характерен для Диагностика Ранняя диагностика рака яичников трудна, так как до настоящего времени не существует специфических диагностических тестов, позволяющих выявить опухоль на начальных этапах ее развития. Прогрессирование рака яичников происходит преимущественно вследствие диссеминации по брюшине. Этим объясняют малосимптомное течение заболевания на ранних стадиях, поэтому у 80% пациенток болезнь диагностируют на поздних стадиях, когда уже поражена брюшина за пределами малого таза с вовлечением органов брюшной полости, выявляют асцит, а также гематогенные метастазы в печени, легких, опухолевый плеврит. При обнаружении объёмного образования в малом тазу необходимо исключить часто встречающиеся заболевания, не относящиеся к неоплазии: дивертикулиты, внематочную беременность, кисты яичника, миому матки и эндометриоз. Следует помнить, что некоторые злокачественные новообразования, такие как рак ЖКТ или молочной железы, могут метастазировать в яичники. Исключить наличие первичной опухоли в желудке, толстой кишки или молочной железе позволяют гастроскопия, колоноскопия и маммография. Ультразвуковая или рентгеновская КТ даёт возможность оценить состояние яичников и структуру опухолевого образования, исходящего из яичника (киста, солидное образование) и, кроме того, выявить наличие асцита. Рентгенография грудной клетки – обязательный компонент обследования при подозрении на опухоль яичников, так как позволяет диагностировать возможное метастазирование в легкие и плеврит. Все эти исследования дают основание с меньшей или бошей долей вероятности заподозрить опухоль яичников. Однако только гистологическая верификация диагноза может дать точный и окончательный ответ. У некоторых больных с наличием асцита о характере заболевания можно судить по данным цитологического исследования асцитической жидкости. В большинстве случаев для установления диагноза необходимо выполнение лапароскопии или лапаротомии и получение материала для гистологического исследования. Одно из наиболее интересных и перспективных направлений в диагностике злокачественных опухолей — определение опухолевых маркёров. Несмотря на их кажущееся обилие, единственно надёжный тест при раке яичников, причём в основном при серозной его форме, — определение СА-125. Клиническое обследование малого таза с помощью ректовагинального исследования уже нередко позволяет идентифицировать новообразование яичника. УЗИ малого таза стало рутинным методом в обследовании женщины при подозрении на опухоль яичника. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансвагинальная эхография, при образованиях более 6-7 см возрастает роль трансабдоминальной эхографии. При УЗИ здоровых женщин репродуктивного возраста яичник имеет гетерогенную структуру с развитым фолликулярным аппаратом, размером до 3-4 см в поперечном сечении. Увеличение размеров яичников у женщин в репродуктивном возрасте может быть вызвано опухолевидными образованиями — фолликулярными или лютеиновыми кистами. О функциональном характере данных образований свидетельствует их самопроизвольный регресс на протяжении нескольких менструальных циклов или при назначении оральных контрацептивов в течение двух-трёх месяцев. У женщин в постменопаузе размеры яичников не превышают 2 см и имеют однородную гипоэхогенную структуру. При УЗИ женщин этого возраста могут быть определены мелкие гладкостенные кисты от 1, 5 до 3 см; для исключения злокачественности этих кист рекомендуют определение показателей концентрации СА-125 в крови, при нормальных показателях которого возможно динамическое наблюдение за пациентками пожилого и старческого возраста. В случаях повышения уровня СА-125 показано безотлагательное хирургическое вмешательство. У женщин молодого возраста опухолевый маркёр СА-125 не столь специфичен, и его концентрация может меняться на протяжении менструального цикла и при неонкологических заболеваниях. Эхографически рак яичника на ранних стадиях заболевания, а именно IA и IB, — кистозное образование с единичными сосочковыми образованиями с нечёткими контурами во внутренней стенке капсулы, тогда как при 1С и II стадиях визуализируются уже обширные папиллярные разрастания с нарушением целостности капсулы кисты, и определяется небольшое количество жидкости в позадиматочном пространстве (асцит). Для генерализованных стадий рака яичников (III и IV) эхографически характерно наличие неправильной формы опухолевого конгломерата кистозно-солидного строения с размытыми границами и разрастаниями по наружному контуру. Асцит выявляют в 70-80% наблюдений. Удаётся установить прорастание опухоли в матку, метастазы в клетчатке дугласова пространства в виде солидных гипоэхогенных узлов, поражение большого сальника, регионарных лимфатических узлов брюшины. При выявлении эхографических признаков злокачественности опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференцировать первичность и вторичность поражения яичников. Для вторичных (метастатических) опухолей яичников характерно двустороннее поражение солидными опухолями с чёткими бугристыми контурами, небольших размеров, не спаянных с маткой, редко сопровождающихся асцитом. Достоинство ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников — его высокая информативность (чувствительность, специфичность и точность достигают 80-90%), простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения. Как следующий этап углублённой диагностики злокачественных опухолей яичников может быть названа рентгеновская КТ и МРТ. В заключение обследования пациенток с подозрением на наличие злокачественной опухоли яичников показано рентгенологическое исследование грудной полости для исключения метастатического плеврита. Рентгенологическое или эндоскопическое обследование ЖКТ рекомендовано при наличии соответствующей симптоматики для исключения рака желудка с вторичным поражением яичников или же прорастания ректосигмоидного отдела кишки опухолью яичника. Все перечисленные методы диагностики могут с большей или меньшей долей вероятности указывать на доброкачественность или злокачественность опухолевого процесса. Окончательный диагноз может быть установлен только при морфологическом исследовании. При наличии асцита цитологическому исследованию могут быть подвергнуты мазки из осадка центрифугированной асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе или пункции заднего свода влагалища. Обнаружение клеток аденокарциномы указывает на злокачественный процесс, но их отсутствие не исключает рак яичников. При сохраняющихся сомнениях после проведения перечисленных методов обследования для поставки окончательного диагноза встаёт вопрос о хирургической процедуре: лапароскопии или лапарот-мии. Срединная лапаротомия (заходящая за пупок) обеспечивает достаточно полный обзор брюшной полости. По вскрытии брюшной полости асцитическую жидкость посылают на цитологическое исследование, при отсутствии выпота получают смыв изотоническим раствором натрия хлорида или берут мазки-отпечатки с париетальной брюшины и диафрагмы. При поражении только одного яичника без прорастания капсулы и отсутствии канцероматоза брюшной полости у молодых пациенток при пограничных и высокодифференцированных карциномах при настоятельном желании больной сохранить фертильность после односторонней аднексэктомии выполняют биопсию второго яичника со срочным гистологическим исследованием. Вопрос о выполнении биопсии парааортальных и тазовых лимфатических узлов при локализованном опухолевом процессе в яичниках остаётся открытым. Обязательна резекция большого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки. В визуально неизменённом большом сальнике в 16% обнаруживают микрометастазы рака яичников. Тщательной ревизии должны быть подвергнуты печень, селезёнка, правая и левая половины диафрагмы, петли кишечника и его брыжейка, со всех подозрительных участков выполняют биопсию ткани для гистологического исследования. Чаще производят удаление матки в объёме экстирпации, учитывая возможное метастазирование по серозе или через фаллопиевы трубы. При распространённом раке яичников также остаётся нерешённым вопрос о необходимости парааортальной лимфаденэктомии. Неправильное определение стадии рака яичников может быть причиной ошибки при выборе лечебной тактики и привести к ухудшению прогноза. После неадекватных хирургических вмешательств, выполняемых преимущественно лапароскопическим доступом по поводу предполагавшейся доброкачественной опухоли яичника, показана повторная операция через лапаротомный доступ, так как у 30-40% пациенток могут быть выявлены метастазы в брюшной полости. Альтернативой повторной операции при ранних стадиях высокодифференцированных карцином яичников после такого родао рганосохраняющих операций может быть, по мнению ряда авторов, обследование с помощью КТ и определение Лечение Как известно, основная роль в терапии рака яичников принадлежит уже достаточно хорошо зарекомендовавшему себя комбинированному, или комплексному, лечению, которое включает: хирургический, лекарственный и лучевой методы. Что касается гормональной и иммунотерапии, то, несмотря на ожидаемую перспективность, убедительных данных о высокой эффективности этих методик до сих пор не получено. Хирургический метод в настоящее время играет первостепенную роль как самостоятельный метод и как важнейший этап в комплексе лечебных мероприятий. Лапаротомия позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует верификации гистологического диагноза, уточняет распространённость процесса, позволяет удалить опухоль целиком или значительную часть опухолевых тканей. При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считают экстирпацию матки с придатками, резекцию большого сальника. Теоретически тотальная забрюшинная лимфаденэктомия должна обеспечивать лучшую выживаемость, однако те немногочисленные авторы, которые имеют достаточный опыт в проведении подобных операций, отмечают большое количество осложнений вплоть до летальных исходов. По их мнению, целесообразно ограничиваться биопсией лимфоузлов только для подтверждение стадии заболевания с целью дальнейшего планирования лечения. Касаясь вопроса терапии ранних стадий рак яичников, необходимо отметить, что оптимальной в настоящее время следует считать тактику, включающую операцию, послеоперационную полихимиотерапию с применением препаратов платины и профилактические курсы монохимиотерапии в течение года. Органосохраняющие операции допустимы лишь при желании больной иметь детей и максимально возможной уверенности, что распространение процесса соответствует стадии Iа, отсутствуют отягощающие факторы, а гистологическое строение опухоли соответствует серозно-муцинозному либо эндометриоидному типам. Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении больных с далеко зашедшими стадиями заболевания. Эпителиальные опухоли яичников умеренно чувствительны к лекарственному лечению, и для повышения эффективности необходимо сочетание разных лечебных мероприятий. Одна из главных ролей по-прежнему принадлежит хирургическому лечению, и в первую очередь, — циторедуктивной операции (направленной на уменьшение объёма опухолевых масс). Циторедуктивные операции при раке яичников целесообразны, так как: • эффективность применения фармакологических препаратов повышается с удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком; • эффективность химиопрепаратов коррелирует с высокой митотической активностью малых опухолей; • небольшие опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время, как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм; • удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки; • удаляются по возможности фенотипические резистентные опухолевые клетки. Изучая значение последовательности лечебных воздействий при раке яичников стадии III—IV, исследователи уже давно пришли к выводу о том, что использование варианта «операция-химиотерапия» чаще всего улучшают выживаемость пациенток по сравнению с теми больными, которым на первом этапе было проведено лекарственное лечение. Основной принцип полихимиотерапии — комбинированное применение препаратов различного механизма действия. В настоящее время в качестве линии химиотерапии чаще всего применяют такие схемы химиотерапии: паклитаксел + цисплатин (ТР); паклитаксел + карбоплатин (ТС); цисплатин + циклофосфамид (СР); карбоплатин + циклофосфамид (СС). Оценку эффективности лечения проводят после каждого курса химиотерапии. При отсутствии нарастания эффекта, стабилизация болезни, а также при прогрессировании необходимо менять схему лечения. В качестве второй и последующих линий химиотерапии применяют такие препараты: паклитаксел, гемцитабин, алтретамин, топотекан, этопозид. Лучевую терапию как этап комплексного лечения применяют при химиорезистентном раке яичников у больных с минимальными остаточными опухолями или в качестве консолидирующей терапии, с целью увеличения продолжительности безрецидивного периода. Прогноз Стадия распространения злокачественной опухоли служит главным прогностическим фактором. По мнению большинства клиницистов, к неблагоприятным прогностическим факторам для ранних стадий рака яичников (I—IIA) должны быть отнесены не только прорастание опухолью капсулы кисты или наличие опухолевых клеток в асцитической жидкости (стадия 1С), но и вскрытие капсулы опухоли при хирургических манипуляциях, массивные сращения и спайки опухоли с окружающими тканями, а также низкая дифференцировка (G3) опухоли, светлоклеточная гистоструктура (мезонефроидный рак), высокая митотическая активность, анеуплоидия, высокая экспрессия мутантного гена р53. Летальность больных раком яичников на первом году установления диагноза составляет 35%. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, однолетняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, трёхлетняя — 41%, пятилетняя — 35%. За последнее десятилетие в Европе отмечено увеличение пятилетней выживаемости больных злокачественными опухолями яичников на 3% (с 32 до 35%), а в США - на 4% (с 36 до 39%). Это объясняют не столько улучшением диагностики, сколько эффективным применением платиновой химиотерапии в лечении диссеминированных форм рака яичников и герминогенных опухолей. По нашим данным, пятилетняя выживаемость при стадии I составила 73, 5%, при II- 54, 4%, при III- 24, 3% и при IV - 13, 7%.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-14; Просмотров: 485; Нарушение авторского права страницы