ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

Личностные и поведенческие паттерны

Наиболее типичным неправильным мнением, распространенным среди про­фессионалов и публики, является то, что умственно отсталые лица представляют собой гомогенную группу. В действительности умственно отсталые лица обнару­живают больше личностных стилей и типов поведения, чем остальные. Например, субъекты с легкой степенью умственной отсталости, которые живут самостоятель­но и за ними только кто-то приглядывает, сами себя содержат и более близки к своим не отсталым коллегам, чем к умственно отсталым личностям со значите­льно выраженными нарушениями, уход за которыми полностью лежит на ком-либо другом. Другим ошибочным мнением является мнение, что дезадаптивные личности из числа страдающих умственной отсталостью обязательно перенесли какое-то органическое заболевание, или имеют врожденную неполноценность, а не приобретенную в процессе жизни.

Все виды расстройств поведения и личности, которые имеются у лиц, стра­дающих умственной отсталостью, встречаются и у нелеченых больных с психиче­скими расстройствами. Однако некоторые виды поведения можно с большей ве­роятностью ожидать у умственно отсталых в связи с имеющимся у них когнитив­ным дефицитом и образом жизни. У умственно отсталых лиц часто имеют место эгоцентризм и консерватизм мышления, связанные с когнитивным дефицитом, особенно с трудностями в формировании гипотез и абстрактном мышлении.

Органические нарушения, т. е. признаки неврологических расстройств, обычно нельзя связать непосредственно с паттернами поведения, особенно при легкой или умеренной степенях органического поражения. Такие неврологические расстрой­ства более часто встречаются у больных с тяжелой степенью умственной отстало­сти. У них могут иметь место двигательная расторможенность и ослабление вни­мания с периодами его выпадения. Вопреки существующему мнению, агрессия не является обязательным проявлением и даже не очень типична для больных с ум­ственной отсталостью.

Основным фактором, оказывающим воздействие на поведение умственно от­сталых, является по-видимому, окружающая обстановка и переживаемые ощуще­ния. В этом отношении наиболее патогенными являются приюты с бесчувствен­ным, негуманным и неквалифицированным персоналом. Некоторые больные, од­нако, пытаются ответить на плохое обращение с ними, обнаруживая агрессию и другие формы негативного поведения. Чрезмерная опека, обычно осуществляе­мая родителями, часто приводит к развитию зависимости, низкой толерантности, фрустрации, ощущению собственной неполноценности и низкой самооценке.

Подверженность психическим расстройствам

Отрицательное мнение о самом себе и низкая самооценка, вероятно, являются наиболее типичными личностными особенностями отсталых лиц, особенно тех, степень отсталости которых легкая или умеренная. Они хорошо осознают свое от­личие от других, и то, что не оправдали ожиданий родителей и общества и от­стают от своих сверстников и сиблингов.

Защита против непереносимого чувства неполноценности, низкой самооценки и тревоги часто проявляется неадекватно и дезадаптивно и может приводить к на­рушению поведения. Некоторые из таких подростков и юношей совершают пре­ступления и обнаруживают агрессию.

Конфликт между ожидаемым представлением о самом себе и реальным обра­зом может быть источником стресса и тревоги, сохраняющихся на всю жизнь у лиц с легкой умственной отсталостью, которые осознают свою неполноцен­ность. Сильная зависимость от тех, кто о них заботится, не позволяет сформиро­ваться представлению о себе как о самостоятельной личности и в определенном смысле препятствует разграничению представлений о себе и об окружающих как самостоятельных категориях. Общение у них связано со значительными трудно­стями, которые еще более усиливают у таких лиц чувство собственной неполно­ценности и фрустрации. Типичным для них является неадекватное поведение типа агрессии и аутизма. Низкая самооценка у лиц, страдающих умственной отста­лостью в легкой или умеренной форме, предрасполагает их к развитию депрессии.

Относительно частоты развития психических заболеваний у умственно отста­лых лиц нет достаточно убедительных данных, особенно из-за методологических трудностей. Однако, согласно имеющимся сведениям, у таких лиц очень высокий риск заболеть психическими расстройствами; он варьирует от 40 до 75%.

Среди молодых лиц, страдающих умственной отсталостью в легкой или уме­ренной степени, наиболее часто встречаются диагнозы: расстройства адаптации, расстройства настроения и психозы; среди детей преобладают расстройства на­строения, тревожные расстройства и первазивные нарушения развития.

ДИАГНОЗ

История

В большинстве случаев сведения, сообщенные родителями или лицами, осу­ществляющими непосредственную заботу об умственно отсталом лице, являются единственным источником информации, поэтому надо принять все меры к тому, чтобы они были достоверны. История развития беременности, работа, рождение, наличие кровосмешения или психических заболеваний в семье заслуживают особо­го интереса. Родители должны также указать основные вехи в развитии ребенка. Это особенно трудно, так как родители пристрастны и часто обнаруживают трево­жность. Очень важно выяснить вопрос об эмоциональном климате в семье и его социокультурной основе, что важно для оценки клинических результатов.

Психиатрическая беседа

Два фактора имеют чрезвычайно важное значение при беседе с больным: от­ношение врача и манера общения со стороны больного. Врач должен руководство­ваться психическим возрастом больного, поскольку он может полностью опреде-

лять возможности больного. Умственно отсталый субъект, психический возраст которого определяется как 10 лет, не то же самое, что 10-летний ребенок. Если с ним обращаться как с ребенком, некоторые из умственно отсталых обнаружи­вают гнев, обиду и не хотят общаться. С другой стороны, более пассивные и зави­симые личности могут принимать роль ребенка, которая, как они думают, от них требуется. В обоих случаях нельзя получить надежные данные. Вербальные возмо­жности больного, включая рецептивный и экспрессивный язык, следует выяснить как можно скорее путем наблюдения, общения, вербального и невербального, с лицами, заботящимися о больном, а также из истории болезни. В этом отноше­нии часто бывает полезным раньше увидеть больного и лиц, осуществляющих за­боту о нем, вместе. Если больной общается с помощью языка жестов, заботящееся о нем лицо может присутствовать при беседе с врачом в качестве переводчика.

Отсталые личности всю жизнь ощущают, что не разбираются во многом, и могут испытывать сильную тревогу перед беседой с врачом. Врач и лица, осу­ществляющие заботу о больном, должны попытаться дать такому больному ясное, точное и дружеское объяснение диагностического процесса, особенно тем больным, которые используют рецептивный язык. Следует избегать такого поло­жения, когда больному кажется, что причиной встречи с врачом является его пло­хое поведение. На доступном больному языке следует высказать свою поддержку и похвалить его соответственно его возрасту и пониманию. Наводящих вопросов надо избегать, так как отсталые лица могут быть внушаемы и захотят обрадовать других. Чтобы заставить их придерживаться обсуждаемого вопроса, надо давать ненавязчивые указания, структурировать и подкреплять данную тему.

Необходимо оценить подвижность больного ребенка и установить факты на­личия отвлекаемости и нарушений восприятия и памяти. Важно отметить приме­нение речи, оценку реальности и способность генерализовать свои ощущения, от­влекшись от них.

Природа и зрелость защиты у ребенка — особенно применение чрезмерных способов защиты —избегания, репрессии, отрицания, интроекции и изоляции — должны быть описаны. Следует также оценить сублимационный потенциал, толе­рантность к фрустрации и контроль над своими импульсами, особенно моторны­ми, агрессивными и сексуальными побуждениями. Важно также представление о самом себе и его роль в развитии уверенности в себе и упорство, настойчивость и желание познать неизвестное.

В целом, психиатрическое обследование умственно отсталого ребенка должно ответить на вопрос, как он справляется с различными задачами на различных ста­диях личностного развития. В отношении неспособности к этому или регрессии можно составить профиль, который позволит осуществить логическое планирова­ние руководства и коррекции.

Физическое обследование

Со стороны некоторых частей тела и органов могут наблюдаться отклонения, характерные для умственно отсталых лиц, которые иногда имеют пренатальное происхождение. Например, конфигурация и размер головы часто служат указа­нием на такие проявления, как микроцефалия, гидроцефалия и синдром Дауна. Лицо больного иногда имеет такие признаки, которые облегчают диагноз ум­ственной ретардации, как гипертелоризм, плоский нос, выдающиеся надбровные дуги, эпикантальные складки, мутность роговицы, изменения сетчатки, низко ра­сположенные, маленькие или бесформенные уши, вываливающийся язык, большие расстояния между зубами. Выражение лица, которое можно охарактеризовать как глупое, не всегда является адекватным, и на него нельзя опираться, если нет других подтверждающих признаков. Цвет и плотность кожи и волос, небо с высокими ду­гами, размер щитовидной железы и величина туловища и конечностей являются дальнейшей областью исследования. Частью клинического исследования должно быть измерение окружности головы.

Дерматоглифика или рисунок рук могут явиться другим диагностическим ин­струментом, поскольку нетипичный паттерн борозды и сгибательной складки ча-

сто обнаруживаются у отсталых детей. Патологическая дерматоглифика может часто обнаруживаться у лиц с хромосомными нарушениями и у детей, больных ко­ревой краснухой. Многочисленные нарушения, связанные с обсуждаемой патоло­гией, приведены в табл. 22.

Неврологическое обследование

Когда неврологические нарушения имеют место, их частота и тяжесть обрат­ной корреляцией связаны со степенью ретардации. Много детей с тяжелой ум­ственной отсталостью не обнаруживают неврологических отклонений, и, напро­тив, около 25% всех детей с церебральным параличом имеют нормальный интел­лект.

Нарушения в двигательной области проявляются патологией мышечного то­нуса (спастичность или гипотония), рефлексов (гиперрефлексия) и непроизвольны­ми движениями (хореоатетоз). Незначительные нарушения в этой сфере прояв­ляются неловкостью и плохой координацией.

Вторичные расстройства могут включать глухоту, варьирующую от неболь­шого нарушения способности слышать до значительной корковой глухоты. Зрите­льные расстройства могут варьировать от слепоты до нарушений в простран­ственном представлении, распознавания образа и представления о схеме тела.

Наихудший прогноз имеют младенцы, которые обнаруживают комбинацию неактивности, общей гипотонии и чрезмерной отвечаемости на стимулы. У более старших детей маркерами поражения мозга часто являются гиперактивность, кратковременные провалы внимания, отвлекаемость и низкая переносимость фру­страции.

В целом, чем младше ребенок во время исследования, тем большую осторо­жность следует соблюдать при предсказывании будущего, поскольку потенциал восстановления способностей мозга младенцев очень велик. Наиболее адекватным подходом к прогнозированию способностей можно считать обследование разви­тия ребенка с регулярными интервалами.

Пневмоэнцефалограмма является несколько опасным методом исследования и используется редко у умственно отсталых, а в настоящее время ее заменила ком­пьютерная томография. Случайные результаты—-внутренняя гидроцефалия, кор­ковая атрофия или порэнцефалия, обнаруживаемые у тяжело умственно отсталых, страдающих органическим поражением мозга, не рассматриваются как важные признаки в общей картине.

Рентгенологическое исследование черепа, обычно производимое в таких слу­чаях, помогает понять только немногие случаи, такие как связанные с краниосино-стозом, гидроцефалией, корковой атрофией и другими факторами, являющимися результатом внутричерепного кальцинирования (например, токсоплазмоз, ши­шковатый склероз, церебральный ангиоматоз и гипопаратиреоидизм).

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) должна интерпретироваться очень осторожно з случаях умственной отсталости. Исключение составляют больные с гипеарит-чией или большими припадками, у которых ЭЭГ позволяет установить диагноз и назначить лечение. В большинстве других случаев диффузное церебральное рас­стройство вызывает неспецифические изменения ЭЭГ, характеризующиеся мед­ленной активностью со вспышками пиков и острых волн или резкими волновыми комплексами. Путаница, возникающая при оценке значимости ЭЭГ для диагноза умственной отсталости, может быть очевидна на основании сообщений о частой патологии ЭЭГ при синдроме Дауна, процент которой варьирует вокруг 25 для большинства больных с этим заболеванием.

Лабораторные тесты

Лабораторные тесты включают исследование мочи и крови при нарушении метаболизма.

Патология ферментов при хромосомных расстройствах, особенно при боле-

зни Дауна, обещает стать важным диагностическим тестом. Определение кариоти-па в генетической лаборатории показано во всех случаях, когда есть подозрение на хромосомные расстройства.

⇐ Предыдущая35363738394041424344Следующая ⇒

Поделиться: